如何选择指引导管与导丝课件

如何选择指引导管与导丝广州市第一人民医院心内科潘宜智工欲善其事，必先利其器如何选择指引导管与导丝广州市第一人民医院心内科潘宜智工1PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变．由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig2JLFLJRFRARGL指引导管选择指引导管提供:装置前进的支撑力装置和导丝输送通路造影剂注射通路压力测量JLJRARGL指引导管选择指引导管提供:3大管腔光滑此类装置兼容性内垫不锈钢1:1扭转不容易打结外套强度支撑力不容易打结柔韧性最佳表现重要特点头部无创可以弯曲和变形扭转控制不容易打结不透辐射大管腔内垫不锈钢1:1扭转外套强度最佳表现重46FR指引导管7-8FR指引导管优点动脉穿刺损伤小肱动脉/桡动脉可用可以提供有作用的支撑更好的通过支持更好的显示力更好的扭转反应更多器械可以选择缺点扭转反应差显示力差只限于PTCA&stents动脉穿刺损伤大易压力嵌顿用更多造影剂1FR=.013”=.33mm6FR指引导管7-8FR指引导管优点动脉穿刺损伤小更5指引导管:内部直径(in.)*PTCA简单对吻球囊0.0560.076Stents各种0.062-0.076RotablatorBurr1.25mm1.50mm1.75mm2.0mm2.15mm2.25mm2.38mm2.50mm0.0530.0630.0730.0830.0890.0930.0980.102IVUS0.062JoStent2.75-3.5mm3.75-5.0mm0.0680.074*Totalprofile+0.010”clearance指引导管:内部直径(in.)*PTCA简单对吻球囊0.6指引导管构型指引导管构型7指引导管选择*主动脉根部直径(宽,正常,狭窄)冠状动脉开口部位(高,低;前壁,后壁)冠状动脉开口方向(向上,水平,向下)需要后坐力常规:JLn JRnorn-1*最重要的要求:保持同轴性指引导管选择*主动脉根部直径(宽,正常,狭窄)*最重8同轴性非同轴同轴同轴性非同轴同轴9左冠状动脉常规开口水平向下向上左冠状动脉常规开口水平向下向上10右冠状动脉常规开口水平向下向上右冠状动脉常规开口水平向下向上11弯曲/头部长度3.04.05.0Judkins左PSP=第一弯曲S=第二弯曲头部长度=P-S距离(cm)弯曲/头部长度3.04.05.0JudkinsPSP=第12Judkins右SP头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲3.04.05.0弯曲/头部长度Judkins右SP头部长度=P-S距离(cm)313SPT1.02.03.0头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz左弯曲/头部长度SPT1.02.03.0头部长度=P-S距离(cm14弯曲/头部长度TSP1.02.03.0头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz右弯曲/头部长度TSP1.02.03.0头部长度=P-S15弯曲长度头部指向较短弯曲:可能对向上方向开口有用较长弯曲:可能对向下方向开口有用弯曲长度头部指向较短弯曲:可能对向上方向开口有用较16冠状动脉变异1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左窦,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40ºRSVLSV冠状动脉变异1.RCA-正常前壁后壁21345LA17指引导管选择-LCA正常JL4根部扩张JL5,VL4,EBU开口向上AL3,VL4,EBU左主干短JL4ShortTip,JL3.5指引导管选择-LCA正常根部扩张开口向上左主干短18头部旋转-JL导管逆时针进入LAD*顺时针进入LCX**假定头部已进入左主干;顺时针旋转第一弯曲将向前,而头部指向后方头部旋转-JL导管逆时针进入LAD*顺时针进入LCX19Amplatz左标准短头Amplatz左标准短头20Amplatz撤出推送导管旋转头部远离开口Amplatz撤出推送导管旋转头部远离开口21指引导管选择:RCA正常JR4牧羊勾Arani75º前壁起源(右侧头部)多功能指向下方改良右Amplatz高位起源多功能根部扩张左Amplatz2指引导管选择:RCA正常牧羊勾前壁起源(右侧头部)指向22冠状动脉异常描述发生率(%)指引导管RCA 高位,前壁 左窦1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx 右窦 RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2 前壁 高位,前壁 后壁<1<1<1JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL冠状动脉异常描述发生率(%)指引导管RCA 高位,前壁123指引导管选择:SVG至LCA1.向上-HS,LCB,MP,ELGRAO30º122.水平-JR,AR,MP,AL指引导管选择:SVG至LCA1.向上-HS,24桥血管桥血管25指引导管选择:

SVG至RCA(orLPDA)1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP12LAO30º2.向下-MP,AL,AR,RCB指引导管选择:

SVG至RCA(orLPDA)1.26进入头臂循环LAO50º提示:使用气管影像作为标志进入头臂循环LAO50º提示:使用气管影像作为标志27内乳动脉LCBIMA内乳动脉LCBIMA28后坐力支持指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能力被动支撑:依靠主干和头部特性保持在开口的位置积极支撑:通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力后坐力支持指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能29指引导管选择和支撑力对大多数患者同轴性;最小支撑力导管高于或仅仅位于Valsalva窦JL,JR,LCB,RCB额外支撑力来自Valsalva窦导管深深位于身体同侧的Valsalva窦AL,AR,Hockeystick,ElGamal,Champ,MP强力指引导管,最大支撑力最大支撑力来自对侧主动脉壁Voda,XB,EBU,指引导管选择和支撑力对大多数患者导管JL,JR,额外支撑力30指引导管支撑力简单同轴,没有支撑力同轴,额外支撑力来自Valsalva窦同轴,强力支撑来自对侧主动脉壁JR4HockeyStickEBU指引导管支撑力简单同轴,同轴,额外支撑力来自Valsa31左冠状动脉弯曲左冠状动脉弯曲32短头左侧弯曲短头左侧弯曲33右冠状动脉弯曲右冠状动脉弯曲34短头右侧弯曲短头右侧弯曲35旁路桥弯曲旁路桥弯曲36Amplatz冠状动脉弯曲Amplatz冠状动脉弯曲37短头Amplatz弯曲短头Amplatz弯曲38多功能弯曲多功能弯曲39

EBU(额外后坐力)弯曲

EBU(额外后坐力)弯曲

40指引导管选择-

牧羊勾RCAArani75º-支撑力来自主动脉Amplatz-支撑力来自窦部ElGamal,

HockeyStick-支撑力来自窦部RightVoda-支撑力来自主动脉JR4-不用;没有支撑力指引导管选择-

牧羊勾RCAArani75º-Am41深坐入模式**使用现代设备很少需要这样深坐入模式**使用现代设备很少需要这样42指引导管选择同轴性解剖复杂,病变困难,扭曲,需要额外支撑力YESNO强力指引导管任何同轴指引导管支撑力来自对侧主动脉壁(Voda,Geometric,EBU,Arani)支撑力来自Valsalva窦(Amplatz,Hockeystick,ElGamal)支撑指引导管指引导管选择同轴性解剖复杂,病变困难,YESNO强力指引导43左主干狭窄问题:同轴性不需要强力指引导管指引导管: JL4左主干狭窄问题:同轴性44LCx:右侧成角开口右侧成角开口明显扭曲远端靶病变问题:同轴性和额外支撑力指引导管:VL,GL,EBU,XB,ALLCx:右侧成角开口右侧成角开口明显扭曲远端靶病变问题:45LAD:完全闭塞问题:同轴性 如果是慢性闭塞就需要额外支撑力.指引导管: JL4LAD:完全闭塞问题:同轴性46简单病变RCA:水平开口异常LCx问题:同轴性JR4可以指向下方不需要额外支撑力指引导管: JR4ST JR3.5 AR1简单病变RCA:水平开口异常LCx问题:同轴性47RCA:水平开口非常扭曲血管问题:同轴性;因为病变扭曲需要额外-或强力-支撑力指引导管:AR,HS,Voda-RRCA:水平开口非常扭曲血管问题:48RCA:高位-前壁起源问题:同轴性 异常起源对JR4是一个挑战指引导管: AL Hockeystick 多功能起源向上且前壁RCA通常起源于RSVRCA:高位-前壁起源问题:同轴性起源向上且49RCA:简单病变高位前壁开口常规RCA起源问题:同轴性 JR4太短难以达到高位开口指引导管: AL Hockeystick 多功能RCA:简单病变高位前壁开口常规RCA起源问题:50RCA开口:向下开口问题: 同轴性是关键 (旋磨) 强力指引导管是不必要的&并将导致手术更困难指引导管:JR4 JR4ST JR3.5RCA开口:向下开口问题: 同轴性是关键51RCA:牧羊勾问题:同轴性 “简单”病变,因此额外支撑力不必要 积极定位使用ElGamal,应该避免使用AL指引导管: Hockeystick IMA

RCA:牧羊勾问题:同轴性52很扭曲RCA:牧羊勾问题:同轴性 因为扭曲需要额外支撑力指引导管: Hockeystick ElGamal SCR AL

长牧羊勾很扭曲RCA:问题:同轴性长牧羊勾53SVG至LAD:开口病变JR4问题:同轴性(JR4可以,但是稍短)指引导管:JR5,AR1SVG至LAD:开口病变JR4问题:同轴性(J54SVG至LAD:向上开口近端狭窄问题:适合向上开口的同轴性除非病变很硬不需要额外支撑力指引导管:Hockeystick LCB IMA

SVG至LAD:向上开口近端问题:适合向上开口的55SVG至PDA:开口向下问题:同轴性积极操作指引导管可能会导致开口部病变治疗更困难指引导管: MP AR AL开口部病变(也许不得不治疗这处)AL-2诊断性导管;MP诊断性导管不要“入位”SVG至PDA:开口向下问题:同轴性开口部病变56异常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,伴随牧羊勾型开口指引导管:MP AR-1 IMA异常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,57异常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引导管:

JR4 AR-1RSV异常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引导管:RS58异常RCA高位,前壁开口伴随向下通路通常RCA起源指引导管:AL异常RCA高位,前壁开口伴随向下通路通常RCA起源指引59异常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(刚好LCA前壁)LCA起源LSVRSV指引导管:

AL-3 MP JL-A异常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(刚好LC60异常LCX:LAO非优势RCARCA远端LSVRSVLCA起源RCA异常起源,低位在RSV中.优势LCx异常起源于非优势RCA(主动脉-后方通路)指引导管:MP AR-1异常LCX:LAO非优势RCA远端LSVRSVLCA61异常LCX:RAO异常LCX:RAO62异常LCXLCx异常起源于RSV,低位开口指引导管:MP AR异常LCXLCx异常起源于RSV,低位开口指引导管:63异常LCX-RAOLCx起源于RCA近端(室间隔通路)通常RCA起源异常LCX-RAOLCx起源于RCA近端通常RCA64异常LCX-LAO通常RCA起源,但开口向下指引导管:JR4 AR MP异常LCX-LAO通常RCA起源,但开口向下指引导管65异常RCA主动脉-后方通路的RCARCA中部单一冠状动脉起源于左valsalva窦(JL4)异常RCA主动脉-后方RCA中部单一冠状动脉起源于左v66异常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV没有冠状动脉起源于LSVLCA异常起源于RSV,相对于RCA向下的后壁(室间隔通路)指引导管:JR4 AR异常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV没有冠状67异常LCALSVLCA异常起源于RSV异常LCALSVLCA异常起源于RSV68指引导丝选择通过血管进入或离开分支血管接近并通过靶病变支撑介入设备指引导丝选择通过血管69指引导丝的特点柔韧性支撑力操控性扭转头部形态光滑性示踪性下垂倾向可视性触觉反应指引导丝的特点柔韧性光滑性70指引导丝选择接近病变能力血管扭曲,病变近端成角病变部位(近端,中段,远端)病变复杂性简单成角溃疡完全闭塞指引导丝选择接近病变能力71指引导丝构造中央核心(不锈钢,Elastinite或鎳钛合金)弹性头部(白金,钨)光滑涂层(硅树脂,PTFE,其它)指引导丝构造中央弹性头部光滑涂层72

核心直径较小核心直径:支撑力弱&扭转控制力弱较大核心直径:更多支撑力&扭转控制力核心直径较小核心直径:支撑力弱&扭转控制力弱较大核心73核心锥形头CORETAPERSCORETAPERS突变或短锥形头:更松软且更多下垂倾向核心锥形头CORETAPERSCORETAPERS突变或74突变,短锥形头下垂突变,短锥形头下垂75宽,逐渐进展,长锥形头成功的示踪力宽,逐渐进展,长锥形头成功的76头部形态:带状或单核头部形态:带状或单核77指引导丝构造单核构造vs金属丝/带状平滑转换扭转反应性增强下垂性降低形态保持力差鎳钛合金和Elastinitevs.不锈钢不容易打结形态保持力差下垂性降低?更容易进入内膜下指引导丝构造单核构造vs金属丝/带状78指引导丝表现*导丝伴随柔韧性就在下述方面差:操控性扭转-控制力支撑力导丝伴随支撑力就在下述方面差:操控性扭转-控制力支撑力血管取直,假性病变导丝伴随长不透辐射头部(30cm):容易在指引导管和血管中看到干扰管腔细节观察,QCA影响支架细节观察*大多数导丝用于多种目的;“完美”导丝不存在(医生倾向性)指引导丝表现*导丝伴随柔韧性就在下述方面差:*大多数79特殊导丝交换-长度和延长导丝用于OTW系统难以通过一些部位慢性完全闭塞旋磨前(用于交换)亲水指引导丝鎳钛合金或Elastinite核心不容易打结亲水聚合物涂层摩擦力小难以通过一些部位慢性完全闭塞Wigglewire扭曲血管成角病变用于球囊头部有缺陷时特殊导丝交换-长度和延长导丝80扭转力输送到头部扭转力输送到头部81双-弯曲指引导丝双-弯曲指引导丝82指引导丝选择病变形态学血管形态学简单复杂复杂简单柔韧,松软导丝,除非血管特征复杂柔韧,松软导丝,除非病变复杂需要特殊导丝慢性完全闭塞其它复杂特征近端扭曲亲水性或坚硬导丝通过可能需要交换额外支撑力导丝以便输送支架松软或亲水性导丝接近病变指引导丝选择病变形态学血管形态学简单复杂83类型B1病变

(偏心,局限)问题:病变复杂性–没有血管复杂性–没有指引导丝:任何柔韧导丝类型B1病变

(偏心,局限)问题:指引导丝:任何柔84类型B2病变

(溃疡,偏心)问题:病变复杂性-Yes,但容易通过血管复杂性–没有指引导丝: 任何柔韧导丝类型B2病变

(溃疡,偏心)问题:病变复杂性-85类型A病变问题:病变复杂性–没有血管复杂性–病变远端轻度狭窄指引导丝: 任何柔韧导丝类型A病变问题:病变复杂性–没有86类型B2病变(管状病变,近端扭曲,血栓)高位前壁开口问题:病变复杂性-Yes,亲水性导丝有用血管复杂性-Yes,需要额外支撑力指引导丝:初始: 亲水性导丝通过近端扭曲&复杂病变管腔不清晰随后:通过病变后,除非指引导管同轴性完美，否则因为近端病变扭曲需要交换(OTW系统)成有支撑力导丝类型B2病变高位前壁开口问题:病变复杂性-Yes87类型B2病变(慢性完全闭塞,接近开口部)问题:病变复杂性-Yes,可能需要多种不同导丝通过闭塞部位血管复杂性–不知道但需要准备!指引导丝:初始:柔韧导丝就可以尝试(有利于形态学)随后:不要犹豫去交换亲水性导丝UFX类型B2病变问题:病变复杂性-Yes,可能需要