感染管理任重道远

感染管理任重道远9/2/20231共性问题领导对医院感染管理工作重视程度不够，人力物力投入不足医院感染管理队伍建设亟待加强。目前医院感染管理人员多为兼职人员，难以按规范要求开展医院感染管理工作；三级管理网络组织未能充分发挥作用。医院感染管理核心制度不够完善，管理措施落实不够到位。医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测未按规范要求开展。2010年医院感染管理专项检查9/2/20232共性问题医院感染管理重点部门尤其是手术室、消毒供应室建筑布局不合理，设施配备陈旧，大多数医院对消毒供应中心建设重视不够，目前消毒供应中心无论从建筑布局、设施配备及服务功能上与新规范要求都存在很大差距。9/2/20233共性问题缺乏必备的低温灭菌设施，绝大多数医院在使用已淘汰的戊二醛熏箱消毒手术用物（如骨科电钻），存在隐患普遍存在一次性手术电刀重复使用现象，违反一次性医疗用物管理规定9/2/20234共性问题医院感染管理专兼职人员业务水平亟待提高，多数专兼职人员外出培训机会少对医院感染管理新理念、新知识、新规范掌握不够工作开展较盲目9/2/20235共性问题微生物实验室建设较落后，不少医院不能开展临床标本及医院感染相关检测，医院感染管理工作难以深化开展。医疗机构院内医院感染知识培训不够，医务人员医院感染管理意识及水平有待提高。部分地市医疗废物未实行集中处置，医疗废物处置存在隐患。9/2/20236消毒供应中心管理9/2/20237管理要求医院应实行集中管理的方式，对全部需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。外来医疗器械应依据WS310.2的规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和进展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗平安。鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为四周医疗机构供应消毒供应服务。

9/2/20238管理要求消毒供应中心应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业平安防护等管理制度和突发大事的应急预案。应建立质量管理追溯制度，完善质量掌握过程的相关记录，保证供应的物品平安。应建立与相关科室的联系制度主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及缘由，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。9/2/20239基本原则CSSD的清洗消毒及检测工作应符合WS310.2和WS310.3的规定。诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后准时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌。接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。被朊毒体、气性坏疽及突发缘由不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。9/2/202310人员要求医院应依据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有职业资格的护士、消毒员和其他工作人员。CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。职业平安防护原则和方法。医院感染预防与掌握的相关知识。应建立CSSD工作人员的连续教育制度，依据专业进展，开展培训，更新知识。9/2/202311建筑要求基本原则医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与掌握的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。基本要求CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾将来进展规划的需要。建筑布局应分为帮助区域和工作区域。帮助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。9/2/202312设备设施要求清洗消毒设备及设施医院应依据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国家相关标准或规定。应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。检查、包装设备:应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。依据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的帮助设备。储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。防护用品依据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。9/2/202313耗材配备清洁剂：应符合国家相关标准和规定。依据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。碱性清洁剂：pH值≥7.5，应对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。中性清洁剂：pH值6.5～7.5，对金属无腐蚀。酸性清洁剂：pH值≤6.5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。

酶清洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。

消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的平安、低毒、高效的消毒剂。9/2/202314耗材配备洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB5749的规定；纯化水应符合电导率≤15μS/cm(25℃)。灭菌蒸汽用水：应为软水或纯化水。润滑剂:应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求:为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。消毒灭菌监测材料:应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。9/2/202315相关部门管理职责与要求护理管理部门、医院感染管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD的管理履行以下职责：a)依据工作量合理调配CSSD的工作人员。b)落实岗位培训制度；将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与掌握知识纳入CSSD人员的连续教育计划，并为其学习、沟通制造条件。c)对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。d)发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。e)对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。f)负责设备购置的审核(合格证、技术参数)；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档案。g)保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供应和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。h)定期对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并记录备查。物资供应、教育及科研等其他部门，应在CSSD主管院长或职能部门的协调下履行相关职责，保障CSSD的工作需要。9/2/202316诊疗器械、器具和物品处理的基本原则通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发缘由不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应依据本标准第6章要求进行处理。应依据WS310.1的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法。清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合WS310.3的规定。耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，CSSD不同区域人员防护着装要求应符合附录A的规定。设备、药械及耗材应符合国务院卫生行政部门的有关规定，其操作与使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。9/2/202317诊疗器械、器具和物品处理的操作流程回收使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理；被朊毒体、气性坏疽及突发缘由不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。不应再诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采纳封闭方式回收，避开反复装卸。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。9/2/202318诊疗器械、器具和物品处理的操作流程分类应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应依据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。清洗清洗方法包括机械清洗、手工清洗。机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。手工清洗适用于精密、简洁器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。清洗操作及注意事项应符合附录B的要求。精密器械的清洗，应遵循生产厂家供应的使用说明或指导手册。9/2/202319诊疗器械、器具和物品处理的操作流程消毒清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可采纳75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。湿热消毒方法的温度、时间应参照表1的要求。消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应≥90℃，时间≥5min，或A0值≥3000；消毒后连续灭菌处理的，其湿热消毒温度应≥90℃，时间≥lmin，或A0值≥600。9/2/202320诊疗器械、器具和物品处理的操作流程干燥宜首选干燥设备进行干燥处理。依据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70℃～90℃；塑胶类干燥温度65℃～75℃。无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等官腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。9/2/202321诊疗器械、器具和物品处理的操作流程器械检查与保养应采纳目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光滑，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应准时维修或报废。带电源器械应进行绝缘性能等平安性检查。应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。9/2/202322诊疗器械、器具和物品处理的操作流程包装包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。见到和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应实行保护措施。灭菌包质量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包终了不宜超过5公斤。灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。9/2/202323诊疗器械、器具和物品处理的操作流程包装方法及材料灭菌包装材料应符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。硬质容器的使用与操作，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。其清洗消毒应符合本标准5.3、5.4的流程。灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械采纳闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密闭式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。9/2/202324诊疗器械、器具和物品处理的操作流程

封包要求包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。医用热封机在每日使用前应检查参数的精准性和闭合完好性。硬质容器应设置平安闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。9/2/202325诊疗器械、器具和物品处理的操作流程灭菌压力蒸汽灭菌适用于耐热、耐湿的器械、器具和物品的灭菌。包括下排气式和预真空压力蒸汽灭菌，依据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽器和灭菌程序。灭菌器操作方法遵循生产厂家的使用说明或指导手册。压力蒸汽灭菌器蒸汽用水标准参见附录D。压力蒸汽灭菌器灭菌参数见表2。硬质容器和超重的组合式手术器械，应由供应商供应灭菌参数。9/2/202326诊疗器械、器具和物品处理的操作流程压力蒸汽灭菌器操作程序包括灭菌前筹备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果的监测等步骤。灭菌前按以下要求进行筹备：a)每天设备运行前应进行平安检查，包括灭菌器压力表处在"零"的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门平安锁扣灵敏、平安有效；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。b)进行灭菌器的预热。c)预真空灭菌器应在每日开头灭菌运行前空载进行B-D试验。9/2/202327诊疗器械、器具和物品处理的操作流程灭菌物品装载要求a)应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品。灭菌包之间应留间隙，利于灭菌介质的穿透。b)宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。c)材质不相同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械类放置于下层。d)手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向全都；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；利于蒸汽进入和冷空气排出。e)下排气压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。f)下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%；同时不应小于柜室容积的10%和5%。9/2/202328诊疗器械、器具和物品处理的操作流程灭菌操作要求a)应观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行状况。b)灭菌过程的监测应符合WS310.3中相关规定。5.8.1.4.4无菌物品按以下要求进行卸载：a)从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应>30min。b)每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。9/2/202329快速压力蒸汽灭菌干热灭菌

9/2/202330低温灭菌

环氧乙烷灭菌

适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。注意事项金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用。残留环氧乙烷排放应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，设置专用的排气系统，并保证足够的时间进行灭菌后的通风换气。环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电。气罐不应存放在冰箱中。9/2/202331低温灭菌过氧化氢等离子体低温灭菌适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。注意事项灭菌前物品应充分干燥。灭菌物品应使用专用包装材料和容器。灭菌物品及包装材料不应含植物性纤维材质，如纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂等。9/2/202332被朊毒体、气性坏疽及突发缘由不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程朊毒体污染的处理流程疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再依据本标准5.3～5.8进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃,60min。

9/2/202333监测要求清洗质量的监测器械、器具和物品清洗质量的监测日常监测在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光滑，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。9/2/202334监测要求清洗消毒器及其质量的监测日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。定期监测对清洗消毒器的清洗效果可每年采纳清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生转变时，也可采纳清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。监测方法应遵循生产厂家的使用说或指导手册；监测结果不符合要求，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。9/2/202335监测要求消毒质量的监测

湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合WS310.2的要求。应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。检测结是应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。化学消毒应依据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。消毒效果监测消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB15982的要求。每次检测3件～5件有代表性的物品。9/2/202336监测要求灭菌质量的监测

通用要求对灭菌质量采纳物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析缘由进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析缘由进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来全部尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的缘由，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。依据灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。9/2/202337监测要求压力蒸汽灭菌的监测

物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满意最低灭菌时间的要求，同时应记录全部临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。化学监测法应进行包外、包内化学指示物监测。简略要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。采纳快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。9/2/202338监测要求生物监测法应每周监测一次紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应准时通报使用部门。采纳新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。9/2/202339监测要求过氧化氢等离子灭菌的监测物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。

9/2/202340监测要求环氧乙烧灭菌的监测

物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测

9/2/202341质量掌握过程的记录与可追溯要求应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：a）应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。b）应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。9/2/202342ICU建设与医院感染管理9/2/202343ICU发展简史9/2/202344患者病情危重免疫力低下侵入性操作多医院感染发病率高医院感染耐药菌株检出率高ICU医院感染特点9/2/202345病人

—临床症状期病人，大量病原微生物不断从感染部位排出，是外源性医院感染中主要传染源

感染源9/2/202346

病原携带者—携带有致病菌和条件致病菌的病人，工作人员和病人陪人，如乙型肝炎病毒携带者、MRSA携带者尤其携带有多重耐药菌株（如MRSA）者，在感染暴发中起重要作用。感染源9/2/202347

自身感染源—感染性微生物来自病人体内储菌库，当储菌库细菌在体内发生易位时即可发生感染。另外，感染也可来自存在于身体某局部的潜在病原体的活化，如免疫功能低下病人发生的单纯疱疹。感染源9/2/202348

环境储源—医院环境常有致病微生物存在。耐干燥菌可在医院环境中存活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖。这些菌可通过直接或间接方式传播给易感人群。感染源9/2/202349

传播途径接触传播—最常见传播方式之一,分为直接传播与间接传播。直接接触：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病人间交往而获得，如多重耐药菌株。医院感染的传播9/2/202350

间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成的传播；多重耐药菌株（如MRSA）可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。医院感染的传播9/2/202351阻断传播途径标准预防额外预防9/2/202352

1996年美国医院感染掌握顾问委员会（HICPAC）对隔离系统进行了修订。疾病分类隔离系统由以前的七类改为三种类型，即接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。更新了某些按病隔离的内容，增加了MRSA、VRE等新消灭的耐药性病原菌的隔离措施。将普遍预防和体内物质隔离的很多特点进行综合形成

标准预防9/2/202353标准预防在1996年，美国CDC再次修改了隔离预防指南，并很快被世界各国所采纳，我国于2000年12月下发的《医院感染管理规范（试行）》中也启用了这项指南9/2/202354标准预防

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须实行防护措施9/2/202355标准预防特点既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人依据疾病的主要传播途径，实行相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和微粒隔离9/2/202356标准预防措施洗手戴手套穿防护服、戴眼罩、戴口罩遵守操作规程正确处理污物及被污染的医疗用物预防锐器伤隔离病人9/2/202357额外预防

空气传播的隔离预防如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等，在标准预防的基础上还要采纳空气传播的隔离预防，要采纳以下隔离措施：病人的隔离：（1）病人应单间安置或负压病房，加强通风，并注意风向。（2）无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。（3）尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩。（4）限制传染病人的活动范围。（5）做好空气的消毒。隔离标记9/2/202358防护隔离医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套9/2/202359飞沫传播的隔离预防

如果病人确诊或可疑感染了经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、脑膜炎等疾病，在标准预防的基础上还应采纳飞沫传播隔离预防。病人的隔离（1）可疑传染病人安置在单人隔离病房；无条件时相同病原体感染的病人可同室安置；不同病原体感染的病人应分开安置。（2）削减病人的活动范围，削减转运，病人病情容许适应佩戴医用防护口罩。（3）病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上，加强通风，空气不需特殊的处理。隔离标记9/2/202360防护隔离病人近距离(1米以内)接触，需戴帽子与医用防护口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套9/2/202361接触传播的隔离预防对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采纳接触传播隔离预防。病人的隔离病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。限制病人的活动范围。削减转运，如必须转运时，应尽量削减对其他病人和环境表面的污染。隔离标记9/2/202362防护隔离

进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和／或手消毒。进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。9/2/202363个人防护用品使用原则

对全部病人和医务人员实行标准预防措施，娴熟掌握和正确使用防护技术和用品医务人员应该依据暴露的风险选择个人防护用品：接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套；当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴防护面罩避开使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并依据医院的制度进行处置不要共用个人防护用品为不同的病人进行诊疗或开头另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手9/2/202364

WHO于1986年向全球推举的五类措施:

消毒隔离无菌操作全理使用抗菌药物监测并进行感染掌握的效果评价ICU医院感染预防掌握9/2/202365卫生部办公厅关于印发

《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：依据我国临床医学的进展和患者对医疗服务需求的增加，我部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的进展，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要依据《指南》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。卫办医政发〔2009〕23号9/2/202366第四章医院感染管理其次十四条重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、掌握呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。9/2/202367第四章医院感染管理其次十五条重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗帮助用房区域、污物处理区域和医务人员生活帮助用房区域等有相对的独立性，以削减彼此之间的干扰和掌握医院感染。9/2/202368第四章医院感染管理其次十六条重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。9/2/202369第四章医院感染管理其次十七条对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。其次十八条重症医学科要有合理的包括人员流淌和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。9/2/202370第四章医院感染管理其次十九条重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防掌握的规定。第三十条重症医学科的建筑应该满意供应医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。9/2/202371ICU医院感染预防掌握工作人员管理病人管理访客管量建筑布局和相关设施的管理医疗操作流程管理物品管理环境管理抗菌药物管理医疗废物与排泄物管理监测与监督9/2/202372工作人员管理工作服：可穿着一般工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。9/2/202373工作人员管理口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。9/2/202374工作人员管理鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不暴露脚背的ICU内专用鞋。工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。9/2/202375工作人员管理手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。9/2/202376工作人员管理手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液（ABHR）消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。9/2/202377医务人员手卫生—最简洁最便利最经济最有效可削减1/3医院感染9/2/202378工作人员管理人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8~1：1和2.5~3：1以上。患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避开接触病人。预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者），每年注射流感疫苗。每年应接受医院感染掌握相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。9/2/202379病人管理1.应将感染与非感染病人分开安置。2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。6.医务人员不行同时照顾正、负压隔离室内的病人。7.如无禁忌证，应将床头抬高30°。8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。9/2/202380访客管理尽量削减不必要的访客探视。若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避开探视。进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；探视期间，尽量避开触摸病人周围物体表面。访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避开进入ICU探视。在ICU入口处，建议以宣扬画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。9/2/202381建筑布局和相关设施的管理放置病床的医疗区域、医疗帮助用房区域、污物处理区域和医务人员生活帮助用房区域等，应相对独立。每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议15～18M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18～25M2。配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采纳脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液）1套。不主张在入口处设置风淋。9/2/202382

医疗操作流程管理9/2/202383留置深静脉导管置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料消灭潮湿、松动、沾污时应更换。9/2/202384留置深静脉导管：对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且阅历丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。9/2/202385尽量避开不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，削减粘膜损伤。对留置导尿病人，采纳密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。留置导尿：9/2/202386

悬垂集尿袋，不行高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。留置导尿：9/2/202387

严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机帮助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应准时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应准时清除，不行直接倾倒在室内地面，不行使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。气管插管/机械通气：9/2/202388

应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，削减因频繁更换而导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助准时报告发生的问题。放置引流管9/2/202389

除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。9/2/202390

呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃~93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。物品管理9/2/202391

其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。物品管理9/2/202392

护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避开含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒肯定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。物品管理9/2/202393

勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应准时更换、枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。物品管理9/2/202394环境管理

空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。干净ICU，气体交换每小时至少12次。一般ICU，建议开窗换气每日2~3次，每次20~30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。9/2/202395动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照耀或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。环境管理9/2/202396

墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不允许消灭霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。环境管理9/2/202397

地面：全部地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须彩消毒剂消毒地面，每日至少一次，推举的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。环境管理9/2/202398在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒剂浸泡消毒。环境管理9/2/202399

禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。环境管理9/2/2023100抗菌药物管理卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》9/2/2023101

处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。

拥有ICU的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。医疗废物与排泄物管理9/2/2023102

生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物依据《医疗废物分类名目》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。医疗废物与排泄物管理9/2/20231031.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。监测与监督9/2/20231043.加强医院感染耐药菌监测，对于特别情况，准时实行干预措施。4.不主张常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法转变，应进行相应的微生物采样和检验。5.医院感染管理人员应常常巡视ICU，监督各项感染掌握措施的落实，发现问题准时订正解决。监测与监督9/2/20231056.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、困难梭菌等连续消灭3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析推断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染掌握措施。监测与监督9/2/2023106例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和暴发，对其有效的感染掌握方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和乐观治疗病人，必要时暂停接收新病人。监测与监督9/2/2023107铜绿假单胞杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌嗜麦芽窄食单胞菌常见耐药菌株9/2/2023108常见耐药菌感染病人的隔离措施9/2/2023109MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREA）患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，削减人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》严格遒循《医疗机构医务人员手卫生规范》眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用终末消毒床单位清洁消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次培育阴性注：ＭＲＳＡ耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌ＶＲEＡ耐万古霉素的金黄色葡萄球菌ESBLs产超文谱β-内酰胺酶常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

9/2/2023110手术室医院感染预防与掌握9/2/2023111手术室感染掌握人员设备产品环境方法9/2/2023112手术部位感染表浅切口SSI深部切口SSI器官/腔隙SSI9/2/2023113深圳妇儿医院手术切口感染表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。埋伏期为20～30天。切口部位开头为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培育出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染深圳孕妇感染大事开庭：

46人索赔两千多万9/2/2023114宿州眼球大事2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均消灭感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，始终持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开头消灭感染……9/2/2023115无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采纳浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。

9/2/2023116上海手术室医院感染

暴发流行事例2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发9/2/2023117

SSI患者相关风险因素年龄性别慢阻肺，吸烟糖尿病非手术区域感染机械通气延长>3天术前住院天数>5天超重/营养不良使用激素免疫受损9/2/2023118

SSI手术相关风险因素剃刀备皮不恰当的抗生素预防不恰当的皮肤筹备手术室通风手术室人员流淌过多不恰当的器械灭菌手术时间再次手术出血再探查组织受压过重（牵引器）9/2/2023119

SSI手术相关风险因素高功率烧灼过多使用烧灼异物放置（植入物或器械）外科引流外科技术止血技术差组织外伤死腔组织缺血9/2/2023120预防SSI的bundle依据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确的脱毛方法手术期间给患者保暖围术期血糖掌握正常水平缩短术前住院时间强制性向公众报告感染率9/2/2023121外科手术医生感染专率监测国外有成功的阅历报告，降低SSI约20％；国内卫生部《医院感染监测规范》要求2009年12月1日实施9/2/2023122重点部位医院感染质量管理考核内容手术部位感染择期手术病人，术前住院日应少于3天。如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。避开不必要的术前备皮。如属必须，应在手术当天备皮，或在手术室内备皮。尽量使用不损伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法。注意手术切口护理和引流，换药要严格无菌操作技术。2006年卫生部《医院感染掌握质量管理评价标准》9/2/2023123

手术室医院感染管理要求

9/2/2023124建筑布局无菌区（限制区）包括无菌物品储存室、医护人员刷手区、手术区域清洁区（半限制区）药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等污染区（非限制区）器械初步清洗区、污物回收处理等区域间要有有实际屏障，标识明确，避开交叉9/2/2023125手术间表面要求光滑，无裂隙，无暴露管道，无下水口等，建筑材料易于清洁消毒。设无菌手术间、一般手术间、和感染手术间，感染手术间设在靠入口处设工作人员通道、手术患者通道、及污物通道9/2/2023126人员管理全部手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室的人员应当严格依据规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。当手术衣被污染时，应准时更换。手术室衣物不得穿出室外。实施手术人员，刷手戴手套后只能触及无菌物品和无菌区域；不能在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。9/2/2023127人员管理穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动手术间的门，除物品及人员通过时均应保持关闭，尽量削减人员的出入患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作9/2/2023128人员管理除手术人员外，严格限制进入手术间的人员数。参观手术人员，应穿有明显标识的参观服，禁止串手术间参观。手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。9/2/2023129手卫生设施手卫生设施设在无菌区；水龙头的数量与手术间的数量全都，为非接触式水龙头；洗手池每日清洁消毒；肥皂保持干燥和清洁、最好使用液体皂或抗菌洗手液；使用灭菌毛刷和毛巾；洗手液、手消毒剂的盛装防止二次污染；消毒液要有“三证”和卫生部批件。9/2/2023130外科手消毒

外科手消毒可有两种方式：一是传统的方法，先刷手再消毒；二是按厂家说明，直接使用乙醇类揉搓剂进行外科消毒。至于外科手消毒时是否需要刷手，始终存有争议。反对者认为，刷手容易损伤皮肤，从而破坏皮肤的保护性屏障作用；而支持者则关注少了一道机械除菌的工序，指甲下和皮肤皱褶处的细菌能否被清除。最新讨论证实，外科手消毒时刷手与否并不影响到手术部位感染率。

无论是否刷手，消毒前的彻底清洗双手还是十分必要的；如果使用刷子，应选用软毛刷子，以免损伤医务人员的皮肤，并定期检查，剔除不合格产品。9/2/2023131外科手消毒剂9/2/2023132外科洗手后干手方式工作人员术前外科洗手后是用灭菌毛巾擦干双手。烘干机机器本身不便清洁，存在再次污染的隐患，不适合使用9/2/2023133手术室人员职业平安防范锐器损伤

9/2/2023134病人管理手术患者穿干净病员服，戴隔离帽，步行者换鞋感染手术应在感染手术间内进行特殊条件下，先做无菌手术，后做一般手术特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、朊毒体等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。9/2/2023135手术皮肤消毒

手术野皮肤消毒范围要足够，方法要正确。选用具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂，要求使用手术抗菌皮肤保护膜，可有效抑制细菌的生长,保护手术切口，大大削减术后感染。9/2/2023136器械设备商管理

依据医师执业法及护士管理方法,设备商肯定不能参加医疗活动。不得进入手术室参加手术。特殊情况需要指导仪器操作，可用镭射笔或监控系统。9/2/2023137环境管理空气消毒装置9/2/2023138环境微生物菌落总数卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流干净手术室、层流干净病房≤10≤5≤5Ⅱ一般手术室、产房、婴儿室、早产儿室、一般保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU≤200≤5≤5Ⅲ儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急疹室、化验室、各类一般病房和房间≤500≤10≤10Ⅳ传染病科及病房－≤15≤159/2/2023139物体表面消毒一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，手术室专用鞋一用一清洁消毒。手术平车严格内外交换，接送特殊感染病人的平车用后应立即消毒。手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开头手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

9/2/2023140诊疗物品的消毒进入手术室的物品应拆除外包装；设备应表面消毒处理。转运到消毒供应室处理的物品要防止洒漏污染。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。9/2/20231419/2/2023142手术器械的清洗与灭菌手术室的器械消毒灭菌应实行集中供应，经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。有条件实行手供一体化管理9/2/2023143手术器械的灭菌

依据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温灭菌法（环氧乙烷灭菌法、低温等离子体）。

9/2/2023144环氧乙烷灭菌低温等离子体灭菌9/2/2023145外来器械管理器械商供应的非无菌复用的手术器械必须由医院负责清洗灭菌非急诊使用的植入性医疗器械,医院均使用已经灭菌的器械,不做重复的灭菌工作;器械的条形码贴在病历上不得使用台式灭菌器用于植入性医疗器械的灭菌植入性医疗器械在消毒灭菌的监测方面有简略要求（快速生物监测合格后放行）9/2/2023146灭菌物品管理手术室全部灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用；待用敷料包、器械包使用前应做质量检查，不使用松包、散包、湿包、超重和超体积包；无消毒标识包和过期包。9/2/2023147手术器械错误的灭菌方法自然挥发甲醛消毒手术器械戊二醛消毒灭菌柜消毒手术器械75%酒精消毒手术器械小型快速灭菌器常规用于手术器械灭菌台式压力蒸汽灭菌器用于植入物灭菌9/2/2023148一次性医疗用品管理

一次性物品使用前须核对产品名称、型号、规格、无菌有效期、生产批号等,如不合格、不配套、潮温、字迹模糊者不行使用，进口产品要有中文标识。对新产品要做抽查,包装透气性,灭菌方式及物品无菌检测。存放环境应干燥，温度湿度要适宜。要求完全符合一次性使用医疗用品质量标准。

9/2/2023149连台手术环境管理清场消毒

9/2/2023150连台手术人员管理不必更换洗手衣（无污染）

需重新依据外科手术刷手法进行更换灭菌手术衣9/2/2023151感染手术处置

一般感染：梅毒、艾滋病、淋病、各型病毒性肝炎患者的手术，阿米巴肝脓肿、铜绿假单胞菌等病原菌的感染手术特异性感染:如炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体感染手术等。由于其血液、分泌物、排泄物均具有极强的传染性，所以其手术过程，应实行一系列的消毒隔离措施9/2/2023152

手术人员管理

隔离手术标识及掌握人员流淌：手术间外挂“隔离手术”牌，拒绝参观手术。凡参加手术人员进入手术间后不得任意出入，以免交叉污染。

9/2/2023153手术间的筹备隔离手术间进行。凡参加手术人员进入手术间后不得任意出入，以免交叉污染。认真筹备好手术用物，必须手术物品要齐全与手术无关物品移出室外。手术间内设备力求简洁、有用。对特异性感染病手术尽可能使用手术敷料等均使用一次性物品9/2/2023154运送患者平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室实行相应的隔离措施隔离方法9/2/2023155医护人员个人防护的管理

手术人员皮肤有破损不得参加手术。医护人员须戴护目镜和双层口罩，口罩完全遮住口鼻，若潮湿或疑有污染应准时更换。9/2/2023156手术间空气消毒

手术间内空气及物品用3ml/m3的过氧乙酸溶液密闭熏蒸消毒2小时后做空气培育。

9/2/2023157手术间的环境消毒手术间物体表面消毒：患者接触过或用过的物体表面、地面及l米以下墙壁等室内固定物品均用高效消毒剂1000mg/L过氧乙酸或有效氯消毒液洗刷、擦拭消毒处理。抹布和拖布使用后用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。

9/2/2023158感染手术后处理要求麻醉用物的感染预防

1、特殊感染手术：（经血传播病原体、耐药菌）

麻醉人员必须实施必要的隔离技术。非呼吸道传染患者重复使用的螺纹管、面罩固定头带及喉镜等，使用后应先用高效消毒剂2%戊二醛溶液浸泡30min，再用无菌溶液冲洗后晾干，并存入清洁的麻醉柜内备用。

2、特异性感染：手术患者使用的螺纹管、面罩固定头带及喉镜、气管导管、吸氧面罩、牙垫和吸痰管均一次性使用，用后按医疗废物集中焚烧处理。9/2/2023159感染手术后处理要求麻醉用物的感染预防

3、气管内润滑剂：应分装在小型灭菌容器内，每一容器仅给一位患者使用一次，剩余部分按污染物废弃，防止因重复使用引起交叉感染。

4、所用药液以小瓶包装为宜，用过一次后剩余药液应废弃。

5、呼吸道感染患者：使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。

9/2/2023160医疗废弃的处置：

1、手术中使用的物品：如纱布、纱垫，包括一次性锋利器具如针头、刀片等应装入防水耐刺的利器盒内密封，并与全部用过的一次性物品，集中放入带标志的双层黄色医疗废物袋，封扎后专人密闭送，集中无害化处理。

2、污染的体液：患者的血液和尿液经2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后再倒入污水处理管道。9/2/2023161卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知

卫医政发〔2009〕90号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院手术平安管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗平安，依据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理方法》等有关法规、规章，我部组织专家讨论制定了《医院手术部（室）管理规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。二○○九年九月十八日9/2/2023162

医院手术部（室）管理规范

（试行）

第一章 总则

第一条为加强医院手术平