第三章常用急救术

第三章常用急救术第一节心脏电复律技术心脏除颤技术心脏电除颤（非同步电复律）：是指短时间内经胸或直接向心脏通以高压强电流（4-7kv)，使所有心肌纤维瞬间同时除极，使窦房结恢复起搏点的作用，则可转为窦性心律。心室颤动，无任何心动周期，可在任何时间放电以消除颤动波，使心脏再次复跳。心脏电除颤适应症使用于心室颤动和心搏骤停的抢救治疗。除洋地黄中毒导致外，均应尽早除颤。操作步骤非同步电复律1.将病人置于硬板床,勿与周围金属物接触,非操作人员远离床边.快速接上心电图肢体导联,确认室颤或室扑;2.打开除颤器电源开关,选择“非同步”按钮.3.除颤电极板涂上导电糊.4.选定复律功率300J,按下“充电”钮.5.将除颤电极板置于胸骨偏右及心尖部,按紧以减少阻抗.6.同时按压2个除颤电极板上放电按钮,放电后松开按钮及除颤电极板.7.观察示波器确定复律是否成功,并记录心电图.如未成功,可重复电击.8.复律完毕,将除颤电极板擦试备用.心脏电除颤的注意事项1电极要分散分布，两电极之间不能有导电膏2病情不稳情况下多形性室速及单形性或多形性室速鉴别有困难时按照室颤处理3检查心电图和除颤前应给以5个周期的心肺复苏。心肺复苏一个周期为心脏按压30次，人工呼吸2次电转复术电转复术（同步电复律）：通过心电图上R波触发同步放电，电脉冲放电落在R波降支即心室绝对不应期中，使心肌除极心脏电复律适应症1.室性心动过速:药物治疗无效，病情严重。伴有低血压、无尿、心力衰竭时且非洋地黄引起者。复律能量为100-150J。不成功可以重复电击2次。2阵发性室上性心动过速：药物治疗无效，或伴预激综合征药物治疗困难者。复律能量为100-150J。心脏电复律禁忌证绝对禁忌证1洋地黄中毒引起的心律失常；2室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞；3病窦综合征伴有快速室上性心律失常；4复律后奎尼丁或胺碘酮不能维持或不能耐受者；5频繁发作的阵发性心动过速；6近期有动脉栓塞或经超声心动图证实心房内血栓而未经抗凝治疗者。相对禁忌证1拟近期行心脏瓣膜手术者；2未经控制的甲亢伴房颤者；3风湿活动或急性心肌炎伴室上性快速心动过速者；4心脏明显扩大伴室上性快速心动过速者。操作步骤同步电复律1.将病人置于硬板床,勿与周围金属物接触,非操作人员远离床边.2.建立有效静脉通道,以备抢救使用.3.记录12导联心电图以便与复律后对比.4.打开除颤仪电源开关,测试同步功能.选择R波高大的导联,按下“同步”按钮,放电同步信号应在R波降支上1/3处,按压放电按钮,放电后同步信号消失.检测同步功能正常后,再次将除颤仪调至“同步”状态.5.缓慢注射安定15-30mg,嘱患者出声数“1,2,3……”直至患者入睡,睫毛反射消失.6.确定复律功能及再次确认同步状态.按下“充电”按钮充电.其余操作步骤同非同步电复律.注意事项1、电转律过程中如出现心室颤动，应立即电除颤。2、监护心电及血压8小时以上。放电前需再次确认是同步还是非同步。常见并发症及其处理心脏电复律术后常见并发症有:低血压、心律失常、急性肺水肿、栓塞、心肌损伤、皮肤灼伤等。可酌情对症处理。注意事项1非同步电复律一定要快、早。2同步电复律在放电前应再次核实仪器处于同步状态。3作好同步电复律术前准备可减少并发症。4严格掌握适应症。5术后加强观察。及时发现和处理并发症。气管内插管术气管内插管术目的气管内插管术适应证、相对禁忌证插管的方法、操作步骤注意事项气管内插管术定义：是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。气管内插管术目的1（保护气道）是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。2（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。3（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。4面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。

气管内插管术适应证1．心脏停搏需要持续胸外按压。2．病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的体征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附属肌肉辅助呼吸。3．病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。6．全身麻醉或使用肌松剂。相对禁忌证喉水肿急性（喉）咽峡炎气管粘膜下血肿主动脉瘤压近或侵犯气管者出血素质或有出血向者气管内插管术物品准备喉镜气管导管其它【管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油等】气管导管：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm－11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（紧急情况下,无论男女都可选用7.5mm）操作方法插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。经口腔明视插管术经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管操作步骤1、摆放体位：病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。2、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。3、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。3、插入气管导管：操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～23cm。【注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。】4、确认导管位置：1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。5、固定导管：放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。气管导管的深度1导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。2男性：门齿不超过22cm；3女性：21cm。4儿童：双唇12cm+(年龄/2)。注意事项1、动作轻柔、准确，以免损伤牙齿甚至下颌脱位；避免导管与声门相顶，以保护声门、喉部粘膜，减少喉头水肿的发生2、防止牙齿脱落误吸。3、防止气囊漏气、破裂，影响患者通气质量及气管导管滑脱。4、插入长度5、防止意外滑脱第三节环甲膜穿刺环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。。适应证1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。3.头面部严重外伤。4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。环甲膜穿刺位置环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2-3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。操作1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2.定位环甲膜穿刺点。3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉(危急情况下可不用麻醉)。6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。确定无疑后，扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。7.术后处理：①可经穿刺针接简易呼吸机或呼吸机给病人输氧。②病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。8.移去穿刺套管后，伤口会自行愈合，行局部皮肤消毒、包扎。并发症1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形成食管—气管瘘。4.皮下或纵膈气肿。第四节气管切开术气管切开术是耳鼻咽喉—头颈外科最常见、最基本、最重要的手术之一，掌握气管切开的各种适应症及气管切开的时机，对于抢救患者生命、保证手术的顺利进行和提高手术的安全性非常重要。气管切开术的目的：解除CO2储积改善缺氧降低呼吸阻力减少呼吸道解剖无效腔气管切开术应用解剖1颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上凹约有7—8个气管环。2由外到内复有：皮肤→皮下组织→筋膜→胸骨舌骨肌→胸骨甲状肌→气管前筋膜→气管。3第2-4气管环前面有甲状腺峡部，被气管前筋膜包饶。4第7-8气管环前壁有胸膜顶和无名A、V横过。5幼儿第5-6气管环前面有时可见胸腺。6颈总A、颈内V位于两侧胸锁乳突肌深部，在环状软骨水平血管离颈中线较远，向下逐渐移近颈中线，在胸骨上窝处与气管靠近，所以手术时应小心注意。后方：食管、颈椎。气管切开适应症1.咽、喉梗阻2.下呼吸道分泌物储留3.某些手术的前置手术4.某些手术的后置手术5.特殊的气管异物气管切开术手术类型：常规气管切开术紧急气管切开术快速气管切开术气管造瘘术环甲膜切开术经皮气管切开术常规气管切开术切口：纵、横两种，分离颈前带状肌，牵开甲状腺峡部，暴露气管，挑开气管（3-4气管环），插入气管套管，固定套管，缝合切口术中注意要点1.婴幼儿、呼吸困难严重、颈前有肿块压迫、估计术中难度大，最好能先予以气管内插管，再行手术。2.保持中线进行手术。3.气管切口不能过高及过低。4.气管切口要与气管套管相应。5.气管套管要合适。6.气管切开后应仔细止血。环甲膜切开术用于需紧急抢救，但又来不及行常规气管切开或插管的喉阻塞患者，但不适于小儿。切开部位：环甲膜，插管时间：＜48小时，呼吸困难缓解，危急情况好转后，需施行常规气管切开术。

体位：同气管切开术。左手中指及拇指固定喉部，食指沿颈前中线摸清环甲间隙后，用刀、穿刺针或任何锐器，迅速从环甲膜处刺入，用锐头弯剪或刀柄撑开，插入空心管（如气管套管、橡皮管、塑料管等），患者多可转危为安。气管套管需用纱带缚于颈部固定，代用的空心管也需设法固定，以免滑脱，或落入气管内。套管插入后，注意检查管中有无呼吸气流。防止喉腔粘膜未切开，将套管插在环甲膜与喉腔粘膜之间。如遇环甲动脉损伤，有较剧的出血者，需将创口扩大，以便结扎止血。气管切开术后并发症出血【原发性、继发性】继发性原因：气管切口过低过长，套管不适合，伤口感染，气囊压力过大过久皮下气肿【切口过长，缝合过紧，套管太短，剧咳，过多分离气管前软组织】纵隔气肿、气胸【损伤胸膜顶，肺泡破裂，过多分离气管前软组织】气管食管瘘【呼吸骤停，伤口感染，肺部感染】喉、气管狭窄【感染，压迫坏死:：套管过粗、套管弧度不当、气囊压力过大过久，气管切口位置过高：损伤环状软骨，损伤气管环过多】拔管困难【上呼吸道梗阻原因仍然存在，下呼吸道分泌物过多，套管过粗，气管内肉芽增生、瘢痕挛缩，气管切口位置过上---损伤环状软骨，功能性—习惯性带管】何时拔除气管套管当上呼吸道阻塞或下呼吸道分泌物阻塞症状消失，全身情况好转后,可考虑拔管。拔管前先于以堵管，一般是24--48小时，活动及睡眠时呼吸平稳，此时可以去除套管。颈部的切口数日多可以自行愈合；如切口长期未愈合，可行外科手术缝合将其关闭；如存在较多的疤痕组织时应切除。气管切开术其不足之处

1.失声是患者最重要的心理上的精神创伤；发声时漏气，需堵住气管套管开口后才能发声说话。

2.吸入之空气未经加温和湿化，使呼吸道粘膜干燥，纤毛活动发生障碍，痰液易积留于下呼吸道内。

3.失去声门关闭作用，不能作屏气动作，声门活动停止，可引起咳嗽障碍。4.具有肺部感染的危险，可引起各种并发症，尤其在儿童患者手术伴有一定的死亡率。经皮气管切开术经皮气管切开术（PT）具有简单、快速、损伤小的特点，术中出血、皮下气肿、气胸等并发症少。因此，患者病情危急需行气管切开时，可选择快速的经皮气管切开术。经皮气管切开术手术方法：1.部位：第2-3或3-4气管环2.在选择部位横行切开皮肤1.5-2cm，穿刺针自切口刺入气管，回抽有气体溢出，拔出穿刺针留下穿刺针的外套管。3.从外套管内送入导丝，插入导丝深度不少于10cm，然后退出外套管，保留导丝。4.用皮肤扩张管沿导丝旋转送入气管，扩张软组织创口，然后退出扩张管。5.用扩张钳套住导丝，沿导丝通过扩开的软组织通路导入扩张钳扩张，扩大穿刺口大小至可导入要求的气管套管为止，然后逐步后退扩张钳至气管及气管外软组织进行扩张，扩口直径约1.5-2.0cm左右即可,拔出扩张钳。6.沿导丝导入专用气管套管到气管内，进入气管后有“落空感”，然后迅速拔出气管插管内栓及导丝。7.检查气管是否有气流存在，在确定进入气管后，把气管插管固定牢靠。8.后续程序同常规气管切开术。

经皮气管切开术操作时应注意：1.一定沿中线穿刺，确认已进入气管（注射器回抽可见大量气体）后再进行下一步操作；2.旋入扩张管时，与地面成45°，尖端指向足端。这样可使扩张管走行于气管腔中，而不是直接朝向气管后壁。3.旋入扩张管时，第一助手应不时检验导丝是否能自由抽动，如已抵住气管后壁，则导丝将不能抽动。4.在旋进时不时上提扩张管，不可一味下压；感觉阻力较大时，可逆时针稍旋出一些，再顺时针旋入，不可使蛮力5.在操作过程中，助手一定固定好导丝的位置，使其一直处于气管腔内。

第五节1胸膜腔穿刺术胸膜腔定义：在肺和胸廓之间存在的密闭的潜在的腔隙。特点：1.密闭不含空气2.正常胸腔有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用胸腔穿刺目的：诊断性穿刺【胸腔积液的性质判断及疾病分期等】治疗性穿刺【解除大量气体或液体对呼吸的压迫，胸腔药物治疗】胸腔穿刺适应症与禁忌症适应症：诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等；穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：（1）不合作的病人（2）未纠正的凝血疾病（3）对麻醉药过敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.准备工作1.无菌胸腔穿刺包、消毒用具（安尔碘、消毒棉枝、纱块）、标本送检用试管2.药品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%肾上腺素1mgX13.术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。胸穿方法1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4～5肋间。进针部位为下一肋间的上缘。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳（这时用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。胸腔穿刺注意事项：1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。2.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸，不要说话。3.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。4.进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。5.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，平躺、吸氧并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。6.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml。7．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。8．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。9.术后应摄X线胸片。胸腔穿刺并发症1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性).胸穿穿刺液结果判定1漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良）2渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）3一般性状：外观、透明度、比重、凝固性4细胞计数：漏出液<100/ul,渗出液>500u/l。5生化检查：（1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。6酶及分子标记物：（1）乳酸脱氢酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明显，比值>0.6。（2）腺苷脱氨酶(ADA):结核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：恶性胸水（5）铁蛋白：恶性胸水可能7PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。（2）PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0。8细菌学检查：涂片染色、细菌培养。9细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准区别漏出液和渗出液第五节2胸腔闭式引流术胸膜腔有关知识胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压,助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能;增加上下腔静脉的回心血量气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：⑴肺泡和胸腔之间形成破口⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通⑶胸腔内有产气的微生物胸腔闭式引流的目的排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等[适应征]1、中等以上的气胸交通性气胸、张力性气胸、外伤性血气胸，穿刺难以达到治疗效果，影响呼吸、循环功能者。2、急性自发性气胸（肺压缩在40-50％以上时）。3、脓胸。4、开胸大手术后引流。[禁忌证]癌性胸腔积液、结核性脓胸则禁忌。引流的原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内.当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔.引流管的位置安放引流气体一般选在锁骨中线第2肋间引流液、气体选在腋中线和腋后线之间的第6—7肋间，不必再置管引流气体胸腔闭式引流管的植入1局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。2沿肋间做长约3CM的切口，紧贴肋骨上缘以弯血管钳钝性分离肋间至胸膜3用两把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。4将引流管顺止血钳进入胸膜腔;，引流管置入胸腔4-5cm，调整其尖端指向脊柱方向。5切口间断缝合1—2针，并结扎固定引流管;6引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;胸腔闭式引流的护理1严格灭菌2妥善固定,管道密封3保持引流通畅4注意观察5发生意外，及时处理6拔管严格无菌操作，防止逆行感染引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm-100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。妥善固定,管道密封1胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60-100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。2各衔接处均要求密封3引流管固定4搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。保持引流通畅1术后病人血压平稳,应取半卧位.2鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。3避免引流管受压、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。注意观察观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度观察并记录引流液量，颜色，性状发生意外，及时处理1水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。2引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。3绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。引流管的长度与固定引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。拔管指证124小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出．2病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好．拔管方法1拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。2拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。腹腔穿刺术适应证诊断性穿刺：1明确腹腔内有无积脓、积血2明确腹腔积液的性质，以协助诊断大量腹水：1引起严重胸闷、气短者2放液治疗以缓解症状腹腔内注射药物人工气腹禁忌证：1出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者2血小板计数<60G/L者，应在操作前先输血小板3体质衰弱、病情危重，难以耐受大量放腹水者4皮肤感染5严重肠胀气6妊娠7因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者8躁动、不能合作或肝性脑病先兆者9包虫病10巨大卵巢囊肿准备1向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施2问药物过敏史。普鲁卡因需做皮试，利多卡因不用。3测量血压、脉搏等生命体征，并重复腹部体检4准备穿刺用品【穿刺包、无菌手套、消毒液、弯盘、麻醉药品及标本收集瓶】如需腹腔内注药，准备好所需药品操作1穿刺前排尿2体位：坐在靠背椅上半坐卧位平卧位侧卧位操作－－穿刺点的选择1左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1/3的相交点2侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处3脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处4少量积液或有包裹分隔时，须B超引导定位下穿刺5避开瘢痕（粘连；血管丰富，特别是门脉高压性腹水，可造成大出血）注意事项1消毒范围应以穿刺点为中心直径15cm区域。消毒顺序由内至外。接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处。2络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用70%的酒精涂擦两遍。问碘过敏史），第二遍范围减小。3持拿消毒钳的手在消毒区范围。4注意消毒铺巾过程中的无菌观念。操作－－消毒、麻醉1穿刺部位常规消毒2戴无菌手套及盖洞巾3局部麻醉：先打一皮丘，再垂直进针，至腹膜（询问患者痛感），要充分麻醉腹膜，推药前须回抽，避免刺到血管。4退针时查看进针长度。操作－－穿刺1穿刺：左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，张口深吸气，针锋突破感，助手用消毒血管钳固定针头并夹持胶管。2拔针覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，胶布固定。3大量放液后，束多头腹带，以防止腹压骤降，内脏血管扩张引起休克标本的留取第一管－细菌学检查，留于无菌管中第二管－生化（SAAG，LDH，TG，TP，Glu））、其他检查（CA系列，ANA等，宜加用肝素抗凝）第三管－供细胞学检查（宜用EDTA抗凝）第四管－不加抗凝剂，观察是否凝集注意事项1术中应询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察患者呼吸、脉搏及面色。上述症状明显时，应立即停止操作，并予以相应处理。2放液不宜过快、过多肝硬化患者血压正常，放大量放液5000L不会导致水电介质平衡紊乱及诱发肝昏迷，可同时输入白蛋白（8g/L）。3如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液4腹水若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位5术后患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出6有腹水漏出时，可局部按摩1－2分钟，用蝶形胶布或火棉胶粘连7腹水量多穿刺轨道应为“Z形”（即针尖到皮下后，固定皮肤的左手稍向下移动，针头再刺入腹腔）8大量放液前后应测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征。用腹带。9标本收集后，应立即送检。问题腹穿的适应证腹穿的禁忌证腹穿的常用部位和定位方法麻醉要点进针要点：穿刺针的选择，判断穿刺针是否通畅，穿刺方向，观察病人反映（观察和询问）抗凝剂的应用标本留取要点肝硬化腹水一次可放多少量？放腹水不当可能出现哪些并发症？如何判断诊断性腹穿所穿出的血性液体是否穿刺损伤？（腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝，若该液体凝固为穿刺损伤，否则为腹腔内出血。）腹水的鉴别诊断腹水和卵巢巨大囊肿如何鉴别？（叩诊浊音和鼓音的分布不同，移动性浊音阳性；尺压试验阳性，B-超）常用的防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？（1）迷路穿刺（最常用）；（2）蝶型胶布固定弥合针路；（3）术后按摩局部1-2分钟。深静脉穿刺置管术20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用，常用于脱水、失血和血容量不足，各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及其他重危病人。适应症：1监测中心静脉压；2静脉输液、给药；3静脉高营养疗法；4抽取静脉血、放血或换血；5插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管；6急诊血液净化疗法。血管插管基本手法：

1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。

优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小，输液速度快。2、外套管针法：用14、16号针穿刺好血管，然后自针孔中插入16、20号导管。

缺点：穿刺针太大，易损伤血管；当穿刺不顺利时，不得向外抽拉，易切断导管3、带针芯穿刺针法：主要用于小动脉穿刺置管，设备简单，操作容易。深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。一、颈内静脉穿刺插管

穿刺途径

1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60º角进针约2cm；

2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30º角，沿中线平行进针；

3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺操作

（1）患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°-30°。

（2）常规消毒铺巾，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。（3）中间径路以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安全，肝素生理盐水的注射器接上静脉穿刺针，左手食指定位，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°～60°。（4）进针深度一般深度是3.5-4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针。（5）Seldinger法用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。（6）将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房口处约10cm左右，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装置或输液。优缺点

优点：颈内静脉穿刺成功率高，重危病人可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症少，相对较为安全。

缺点：插管后颈部活动受限，固定不方便。二、锁骨下静脉插管穿刺途径：常用锁骨下途径操作

1、常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低15°，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。2、在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为3～5cm，，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。优缺点

优点：可长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。

缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。三、股静脉穿刺插管股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，但易于发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。穿刺点在腹股沟韧带下方2～3cm，股动脉搏动内侧1cm，针与皮肤呈45°。低位股静脉穿刺：腹股沟韧带下10cm左右，股动脉搏动内侧穿刺，便于消毒和固定，护理方便，值得推荐使用。注意事项：

1、深静脉置管成功后，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。

3、在不需中心静脉侧压或输液时，应拔出导管，拔管后应注意局部的消毒，并稍加压迫。4、注意预防并发症①感染在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理，长期置管者，常规用抗生素预防感染；②心律失常主要原因为钢丝或导管刺激引起，应避免钢丝或导管插入过深，防止体位变化引起导管移动，发生心律失常时可将钢丝或导管退出1～2cm；③出血和血肿常为穿刺时定位不准确，穿破相邻的动脉所致，因此，穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺；④气胸和血胸主要发生在锁骨下静脉穿刺时，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用较高PEEP的患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺；⑤气栓中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器、导管或接头脱开时容易发生气栓，预防方法是在穿刺和更换输液器时，避免深呼吸和咳嗽，导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住；⑥血栓形成和栓塞多见于长期置管或高营养疗法患者，注意液体的持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。

第八节洗胃术洗胃的目的：1主要是清除胃内未被吸收的毒物2减轻胃粘膜水肿3清洁胃腔,为胃部手术、检查作准备适应症：1误服毒物、过量药物或其他有毒物质。2治疗幽门梗阻或胃扩张着。禁忌症1有肝硬化伴食管胃底静脉曲张、上消化道出血、主动脉瘤、严重心肺疾患者2食管或贲门狭窄或梗阻3吞噬强酸或强碱等腐蚀性毒物或煤油、汽油等。洗胃液的选择：温水碳酸氢钠溶液高锰酸钾溶液茶叶水注意事项1神志清楚合作者鼓励口服催吐洗胃，不合作者应胃管洗胃，减少毒物吸收2中毒不明时，可选用温开水或等渗盐水，毒物明确后给予对抗洗胃3凡是心搏呼吸骤停者，先复苏再行洗胃4洗胃过程观察生命体征，若有阻碍或明显出血应立即停止。5中毒剂的选择并发症1插管致粘膜损伤、出血甚至穿孔2昏迷者多发生误吸3电解质紊乱或酸碱失衡4严重心肺疾患者可发生呼吸、心搏骤停第九节心包穿刺术心包穿刺术（thoracentesis）是经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。应用解剖与生理心包腔是由脏层心包膜与壁层心包膜共同构成的密闭浆膜腔，正常情况下内有少量浆液起润滑作用。心包炎、心包肿瘤及某些全身性疾病，可致心包腔内液体渗出，形成心包积液。大量心包积液时可致心脏压塞，患者出现呼吸困难、收缩压下降、脉压增大、体循环静脉淤血等相应临床表现，严重时可危及患者生命。心包穿刺术适应证1.

诊断性穿刺：用于确定心包积液的性质及病原，从而明确病因诊断与病理诊断。2.治疗性穿刺：a减压性穿刺：发生急性心脏压塞时，穿刺抽取积液以缓解临床症状。b化脓