帕金森病非运动症状及康复课件

帕金森病非运动症状及康复帕金森病非运动症状及康复帕金森病非运动症状及康复帕金森病是以JamesParkinson的名字命名的一种疾病。1817年，他在震颤麻痹的中，描述了6个病人的特征：不自主震颤、乏力、躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹概述2020/11/142帕金森病非运动症状及康复帕金森病非运动症状及康复帕金森病非运

帕金森病是以JamesParkinson的名字命名的一种疾病。1817年，他在震颤麻痹的中，描述了6个病人的特征：不自主震颤、乏力、躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹

概述2020/11/142帕金森病是以JamesParkinson的名字命病理特点

黑质多巴胺能神经元丢失

突触核蛋白聚积形成路易小体

胶质细胞增生2020/11/143病理特点2020/11/143帕金森病的病理进展

HeikoBraak的观点PD是一种在脑内形成LEWY体和LEWY神经突多系统突触蛋白病(Synucleinopathy)，始于延髓逐渐依次进展到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。2020/11/144帕金森病的病理进展

HeikoBraak的观点PD是一种在Braak临床分期前运动障碍期：stage1&II

stage1：(IX,X运动神经背核)嗅觉；

stageII：(延髓)睡眠，头痛，运动减少，情感；

stageIII：(桥脑被盖)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期：(致密部)stageIVstageIV：四主症；

运动－精神障碍期：stageV&VI

stageV：(新皮层)运动波动，频发疲劳；

stageVI：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状2020/11/145Braak临床分期前运动障碍期：stage1&II2帕金森病的临床表现

1.运动症状

静止性震颤

肌僵直

运动迟缓

姿势步态障碍2020/11/146帕金森病的临床表现

1.运动症状2020/11/1462.非运动症状

疲倦心情灰暗以及思考迟钝疼痛惊恐发作胸部不适腹部不适出汗烦乱不安思考缓慢膀胱问题焦虑情绪变化感觉异常如:热/冷疼痛麻木Stacyetal.MovementDisorders20052020/11/1472.非运动症状

疲倦烦乱不安Stacyetal.Mo非运动症状是专科医院收治急性帕金森病的主要原因*Worseningdisease,psychiatriccomplications.CourtesyDrsBraga,Pederzoli,Crespi2020/11/148非运动症状是专科医院收治急性帕金森病的主要原因*Worse发生的第一个非运动症状(N=1307)Antoninietal.NeurolSciences2008;Baroneetal.submitted关节/肌肉疼痛疲劳焦虑抑郁冷漠胃肠道症状睡眠行为障碍（REM）体重差异泌尿系统症状快感缺乏认知症状性功能障碍其它幻觉2020/11/149发生的第一个非运动症状(N=1307)Antonini非运动症状发作频率与疾病严重程度的关系(N=1072)Antoninietal.NeurolSciences2008;Baroneetal.submitted2020/11/1410非运动症状发作频率与疾病严重程度的关系(N=1072)非运动症状的出现通常是疗效减退的第一表现非运动症状神经精神障碍

e.g.精神病,抑郁症，焦虑及痴呆自主功能障碍胃肠功能紊乱直立性低血压泌尿功能紊乱睡眠障碍感觉障碍AdlerCH,MovDisord2005;20Suppl11:S23-92020/11/1411非运动症状的出现通常是疗效减退的第一表现非运动症状神经精神障非运动症状的临床表现

一、神经精神症状

情感障碍抑郁焦虑淡漠2020/11/1412非运动症状的临床表现

一、神经精神症状2020/11/141抑郁

发生率在40%～45%，在确诊PD时,约9.2%的患者伴抑郁。程度为轻到中度,以心境恶劣、伤心为主,自责、有罪感和自杀行为少。在疾病早期和进展期有2个高峰,是产生痴呆和导致运动功能恶化、睡眠障碍、日常生活能力和生活质量下降的主要危险因素抑郁的产生机理：神经递质(5—羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱)额叶和皮质下核团功能失调纹状体-丘脑-额叶环路失调有关。2020/11/1413抑郁

2020/11/1413焦虑常见,平均出现于临床诊断前1年表现为惊恐发作、恐惧或全面性焦虑障碍,更常见于运动波动的关期。Witjas等发现PD伴运动波动的患者中,66%有焦虑、52%有激惹存在。2020/11/1414焦虑常见,平均出现于临床诊断前1年2020/11/1414淡漠PD的一个单独症状,发生率在16.5%～42%。对多巴胺能药物治疗仅有轻微的反应。机制：额-皮质下环路或反馈中心(脑桥被盖腹侧和伏膈核间的多巴胺能投射)的神经变性。性激素水平降低2020/11/1415淡漠PD的一个单独症状,发生率在16.5%～42%。对多2.精神症状

PD患者的精神症状：视幻觉,约占40%,主要为非威胁性影像(人或动物),多见于夜间听或触幻觉；偏执妄想：表现为猜疑配偶外遇,以及嫉妒和怀疑财物失窃,可见于30%的患者。

发病机制：1．药物因素2．路易体在杏仁核、海马旁的聚集3．伏隔核、中脑边缘环路功能失调

2020/11/14162.精神症状

PD患者的精神症状：2020/11/14163.认知功能下降和痴呆约80%的PD患者存在认知功能损害,其中痴呆占30%～40%,痴呆的发病率是正常人群的6倍。早期表现：执行功能下降、记忆力下降、视空间障碍、定时转换能力下降和思维缓慢。晚期表现：皮质下痴呆,失语、失用、失认少见。发病机制：胆碱能神经元变性2020/11/14173.认知功能下降和痴呆约80%的PD患者存在认知功能损害,其二、自主神经功能障碍70%～80%PD患者存在一定程度的自主神经功能障碍。机理：交感节前神经元、交感神经节、迷走背侧运动核、胃肠道内肌层及黏膜下神经丛变性和路易体的出现,同时存在胆碱能、单胺能和5-羟色胺能神经元变性，导致的中枢自主神经网络调节异常。2020/11/1418二、自主神经功能障碍70%～80%PD患者存在一定程度的心血管症状症状：

PD患者大约20%～50%会出现体位性低血压,症状表现为体位改变后出现全身乏力、头昏、思维迟钝甚至晕厥。诱因：闷热、饱餐、酒精、运动、增加胸内压的动作(如排便、咳嗽)以及药物(如扩血管药)均可以加重体位性低血压。2020/11/1419心血管症状症状：2020/11/1419胃肠道症状吞咽困难：由于唇、咽喉、食道括约肌运动功能减退,多巴胺能药物可能部分改善症状。流涎：吞咽减少会导致,可试用抗胆碱药以及肉毒素封闭唾液腺。早饱、厌食、腹胀、恶心呕吐：胃肠运动机能减退便秘、里急后重和便不尽感：肛门直肠的肌肉运动不协调2020/11/1420胃肠道症状吞咽困难：由于唇、咽喉、食道括约肌运动功能减退,多泌尿生殖系统症状尿路刺激性症状：

如尿频、尿急、尿失禁在PD患者发生率为57%～83%。尿动力学检查发现与逼尿肌的高反应性有关。尿路阻症状：如排尿延迟、尿线无力等个别报道发生率为17%～27%。与PD所致的逼尿肌收缩功能障碍及可能合并前列腺增生、膀胱颈部纤维组织增生有关。性功能障碍：性冷淡、勃起障碍、快感缺失;也有性功能异常亢进。抑郁、躯体运动障碍以及自主神经功能障碍有关。睾酮水平下降也是原因之一2020/11/1421泌尿生殖系统症状尿路刺激性症状：如尿频、尿急、尿失禁在PD体温调节功能障碍在PD患者,体温调节异常可表现为对热和冷的不耐受,头颈部汗液分泌异常增多而双下肢皮肤干燥。在疾病的中晚期表现更加明显,排汗异常在“关”期易出现。2020/11/1422体温调节功能障碍在PD患者,体温调节异常可表现为对热和冷的三、睡眠障碍机理：在PD早期就会出现,主要与脑干睡眠调节中枢的神经变性、皮质丘脑环路功能失调有关。表现：日间睡眠过度睡眠行为障碍(RBD)周期性肢体运动和不宁腿综合征其他症状：入睡困难、鲜明梦境和呼吸暂停2020/11/1423三、睡眠障碍机理：在PD早期就会出现,主要与脑干睡眠调节2四、感觉障碍嗅觉障碍:大约90%的PD患者出现嗅觉障碍,是PD的早期表现。疼痛:

骨骼肌疼痛的发生率为19%根性疼痛的发生率为3%运动障碍性疼痛的发生率为37%肩部或肢体疼痛的发生率为37%

2020/11/1424四、感觉障碍2020/11/1424非运动症状的治疗PD抑郁的药物治疗PD焦虑的药物治疗PD认知功能障碍的药物治疗PD精神症状的处理PD自主神经功能障碍的治疗PD睡眠障碍的治疗PD感觉障碍的药物治疗2020/11/1425非运动症状的治疗PD抑郁的药物治疗2020/11/14251.PD抑郁的药物治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI):

西酞普兰、舍曲林对PD伴发抑郁疗效肯定,且耐受性良好。帕罗西汀不仅可以治疗抑郁还可以减轻抑郁伴随的焦虑症状。三环类抗抑郁药物(TCA):阿米替林曲唑酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI):5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)单胺氧化酶抑制剂-B(MAOI-B)

司来吉兰;新型非麦角胺类多巴胺受体激动剂罗平尼咯和普拉克索2020/11/14261.PD抑郁的药物治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(2.PD焦虑的药物治疗

溴西泮、丁螺环酮、帕罗西丁、舍曲林等对PD伴焦虑有较好疗效。地西泮、米氮平、奈法唑酮、SSRIs、曲唑酮、TCAs、文拉法辛也有抗焦虑特性。对有焦虑抑郁共病的PD患者,SSRI类抗抑郁药是首选。另外抗胆碱能活性小但具中度镇静作用的TCA类药物也可试用。2020/11/14272.PD焦虑的药物治疗

溴西泮、丁螺环酮、帕罗西丁、舍曲林胆碱酯酶抑制剂(AchE-I)

1.多奈哌齐(Donepezil,Ariceptm)

2.石杉碱甲(哈伯因)

NMDA受体拮抗剂

1.盐酸美金刚(akatinolmemantine,简称美金刚)

2.金刚烷胺(Amantadine)

3.PD认知功能障碍的药物治疗2020/11/1428胆碱酯酶抑制剂(AchE-I)

1.多奈哌齐(Done4.精神症状的处理处理停用不必要的非抗帕金森病的药物停用抗胆碱能药物、金刚脘胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂停用L-DOPA的缓释片，改用标准片试用小量非经典抗精神病药物2020/11/14294.精神症状的处理处理2020/11/1429抗精神病的药物多选用非经典的抗精神病药物Clozapine:氯氮平

Quetiapine:喹硫平,思瑞康Risperidone利培酮,维思通Olanzapine:奥氮平,再普乐2020/11/1430抗精神病的药物多选用非经典的抗精神病药物2020/11/145.自主神经功能障碍的治疗1、便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖(lactulose)、龙荟丸、大黄、番泻叶等治疗有效。2020/11/14315.自主神经功能障碍的治疗1、便秘：2020/11/14312.尿失禁和尿频逼尿肌的过度活跃：酒石酸托特罗定片。夜尿频数:

吸入醋酸去氨加压素气雾剂可有效减少,但可致低钠血症。排尿困难、尿潴留或充盈性尿失禁:

可谨慎使用特拉唑嗪和坦洛新(Tamsulosin)。2020/11/14322.尿失禁和尿频逼尿肌的过度活跃：2020/11/14323、直立性低血压停用抗高血压药物增加盐的摄入穿弹力袜α受体激动剂盐酸米多君（Midodrine，管通），建议剂量为每天2.5-