一例腹膜透析合并上消化道出血患者的护理

一例腹膜透析合并上消化道出血患者的护理

江苏省人民医院肾内科一般资料姓名：陈某性别:男年龄：57岁籍贯：江苏张家港主诉：规律腹膜透析4年余，解黑便1天入院诊断1.慢性肾脏病G5D

2.上消化道出血，消化道溃疡？

3.腹膜透析置管术后

4.2型糖尿病

5.高血压6.脑梗塞7.病毒性肝炎8.阻塞性呼吸暂停综合征

现病史患者4年余前诊断为：G5D，予2014-02-12行PD置管术，后行规律腹膜透析2018-7-6患者因上消化道出血于我科住院，予纠正贫血、抑酸护胃等对症治疗后好转出院。1天前患者再次出现黑便，每天约2-3次，伴头晕乏力，外院就诊查血常规：Hb59g/L，拟“消化道出血”收住我科。2018-7-16日行左侧腕部动静脉内瘘成形术，待内瘘成熟后改血液透析。既往史高血压史15余年，口服“拜新同1片bid、倍他乐克25mgbid、复方硫酸双肼屈嗪2片bid、科素亚1片qd”乙型肝炎病史20余年糖尿病病史5年余,目前血糖控制尚可2011年有“脑梗塞”史，经治疗后好转2014年2月行“腹股沟斜疝修补术”家族史：无过敏史：无五方面饮食：入院医嘱予禁食，08-04低盐流质饮食睡眠：睡眠不佳，间断入睡4~6h排泄：入院时为黑便，无尿心理状态：(SAS评分56分)轻度焦虑家庭社会支持：良好SAS焦虑自评量表入院护理评估T:36.8℃P:80次/分

BP:146/84mmHgR：17次/分预防跌倒评分：2（头晕、乏力，降压药）Barden评分：18分（营养摄取非常差）重度贫血Barthel评分：70分，中度依赖左侧內瘘：v级腹膜透析导管：在位，畅SAS评分：56分实验室检查07-3108-0208-0408-06HB(g/L)596869PLT(109/L)245190160RET%2.82.983.63大便隐血试验阳性阳性相关感染指标07-31WBC11.22*109/LPCT0.99ng/mlHsCRP22.2mg/L或再出血红细胞计数持续增高，考虑继续出血或再出血网织红细胞计数持续增高考虑继续出血或再出血贫血的诊断标准及程度

男性女性孕妇贫血<120<110<100轻度90~12090~11090~100中度60~89重度30~59极重度<30患者病情危重，于07-30,11:23予病重饮食：07.30禁食~~08.04低盐流质止血：生长抑素维持24H、卡络磺钠纠正贫血：益比奥1万u/qw

输少白细胞的红细胞4u抑酸护胃：兰川营养支持：脂肪乳、复合维生素、高糖+RI

PD方案：DAPD2.5%PD液*5袋Q3H。治疗经过护理问题（一）有休克的风险：与出血有关护理措施：1、严密观察生命体征：动态监测血压变化2、观察患者神志、皮肤色泽、温度和弹性，观察患者出血情况3、用药护理：遵医嘱予NS250+乙己苏6mg以11ml/h静脉泵入生长抑素的用药护理单独静脉通道给药2.保持用药的连续性：生长抑素的血浆半衰期非常短，静脉给药后应持续使用3.严格控制输注速度：当注射速度超过0.05mg/min时，患者会出现恶心、呕吐和胸闷现象。生长抑素配制好后，用微量泵泵入4.观察患者注射部位有无渗出、肿胀；注射泵运行是否正常，防止管路堵塞、折叠。同时提早备好药物，将备好的药物存放在冰箱内，以2～10℃的温度保存。计算好输注结束时间，药物现配现用，及时更换，以保证用药的连续性和有效性。4.监测血糖：研究显示，生长抑素可抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌5.观察和预防生长抑素的不良反应：在使用生长抑素的过程中，少数患者可能出现恶心、眩晕、面部潮红等不良反应。向患者做好药物指导，使患者对药物有基本的认识，如有不适及时告知医护人员。每小时巡视患者，观察并询问患者情况。谭其玲,马登艳,谷波，8例肾移植术后并发淋巴漏患者生长抑素治疗的护理【J】中华护理杂志2011,46(12)1126-1127ADDYOURTITLEYouthisnotatimeoflife;itisastateofmind;itisnotamatterofrosycheeks.Youthisnotatimeoflife;itisastateofmind;itisnotamatterofrosycheeks.PARTONE休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。有效循环血量明显降低和器官组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织缺氧（氧供给＜需求）是休克的本质。休克的概念休克指数休克指数＝脉搏/收缩压，辅助判定休克的有无及轻重

0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%出血量的评估出血量表现出血速度5-10ml粪便隐血试验为阳性慢50～70ml以上黑便慢250～300ml呕血快<400ml/总量不引起全身症状缓>400~500ml/次全身症状如头昏，心慌、乏力等快>1000ml周围循环衰竭短时间护理措施：护理问题（二）营养失调：低于机体需要量1、遵医嘱予输注红悬4u，益比奥1万u皮下注射，脂肪乳、12种复合维生素静脉输注营养支持治疗2、07-30~08-03遵医嘱予禁食，嘱患者每日刷牙两次，保持口腔卫生3、08-04医嘱予低盐流质饮食，嘱患者进食温凉流质，避免粗纤维饮食饮食指导低盐流质：每日食盐控制在3G以内可选食物：乳类、豆浆、汤羹、藕粉、菜汁、果汁焦虑:与病情反复、危重有关1、及时了解患者的心理状态，关心体贴患者。2、针对患者疑虑给予满意解答，能够及时疏解及纠正疾病或其它因素给患者带来的不良情绪，让患者以积极地心理状态配合治疗。护理问题（三）护理措施：护理评价患者上消化道出血已得到控制，未再次出血，于08-04停生长抑素患者的营养状态未得到改善患者的心理状态得到改善，SAS评分为45分知识拓展上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。临床表现1.呕血和（或）黑便——特征性表现2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症:出血后数小时上升，24-48h达到高峰(≤14.3mmol/l)4.贫血和血象变化:血红蛋白、网织红细胞、白细胞等5.发热检查1.实验室检查：重点化验应包括血常规、促凝血时间、大便或呕吐

物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊检查方法：内镜检查、选择性动脉造影、X线钡剂造影、放射性核素扫描08-07胃镜检查08-07肠镜检查诊断1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。2.呕血和（或）黑便。3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。4.发热。5.氮质血症。6.内镜及影像学检查有助诊断。

治疗要点1、补充血容量2、止血：（1）药物治疗

（2）三腔气囊管压迫止血

（3）内镜直视下止血

（4）介入治疗

（5）手术治疗

慢性肾功能衰竭导致上消化道出血的原因

1、患者存在易出血倾向2、患者体内代谢紊乱，尿素氮、肌酐等含氮物质进入胃肠道，并

生成碳酸铵和氨，刺激胃粘膜，降低胃粘膜的屏障功能3、钙、磷代谢紊乱，低血钙及高血磷会引起胃泌素分泌增加，

加之胃泌素主要在肾脏灭活，肾功能衰竭时血清胃泌素增多，并

在胃内积聚，引起胃酸分泌增加导致溃疡发生，患者易并发消化道

溃疡和出血4、贫血和凝血功能障碍5、高胃泌素血症可降低幽门括约肌张力，引起胆汁返流，胆汁中

的

卵磷脂与磷脂酶A相互作用形成溶血卵磷脂，具有极强的黏膜

损伤作用。前列腺素E2能影响胃粘膜血流，并具有胃肠细胞的保

护作用，能保持胃粘膜的完整性，从而防止上消化道出血的发生6、前列腺素合成减少加重胃粘膜的损伤，应激性溃疡，尿毒症是应激性溃疡的病因之一刘青虹

刘斯雅

慢性尿毒症合并上消化道出血的护理体会齐齐哈尔医学院学报2013，,34（20）3103-3104生长抑素生长抑素是人工合成的环状十四氨基酸肽，其与天然生长抑素在化学结构和作用机理上完全相同。生理性生长抑素主要存在于下丘脑下部和胃肠道