骨骼肿瘤恶性

02九月2023第四节恶性骨肿瘤

本节介绍骨肉瘤、软骨肉瘤、多发性骨髓瘤和骨转移瘤等。02九月2023一、骨肉瘤为常见的骨原发恶性肿瘤。多数为血行转移，以肺内转移多见。

原发骨肉瘤好发于青少年。

继发骨肉瘤多在40岁以上。骨肉瘤恶性程度高，发展快，发病数月后即可发生转移。02九月2023一、骨肉瘤【临床表现】

主要是疼痛，初为间歇性痛，后为持续性剧痛，夜间尤甚。局部皮温高，表浅血管怒张。晚期常有发热和恶液质等症状。

化验检查：AKP常升高，而且升高程度与肿瘤细胞活跃程度有关。Alkalinephosphatase碱性磷酸酶02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（一）基本征象瘤骨形成；骨质破坏；软组织肿胀；骨膜增生和软骨破坏。其中以瘤骨为主要Ｘ线征象。

02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（二）瘤骨

是肿瘤细胞形成的骨组织。

可分以下三种：

瘤骨、

瘤骨、

瘤骨。针状象牙质样棉絮状02九月2023骨肉瘤左股骨下端侧位片针状瘤骨02九月2023骨肉瘤右股骨下端正侧位片象牙质样瘤骨02九月2023骨肉瘤左股骨下端正侧位片棉絮状瘤骨02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（三）骨质破坏

早期，骨皮质有

和虫蚀状骨质破坏；骨松质有

。骨质破坏。筛孔状斑片状02九月2023一、骨肉瘤左股骨下端正位片筛孔状骨质破坏02九月2023一、骨肉瘤右股骨下端正位片虫蚀状骨质破坏02九月2023骨肉瘤右胫骨下端正侧位片斑片状骨质破坏02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（三）骨质破坏

早期，骨皮质有筛孔状和虫蚀状骨质破坏；骨松质有斑片状骨质破坏。

晚期，破坏灶互相融合，则形成大片骨质缺损。02九月2023骨肉瘤左肱骨上端正位片大片状骨质破坏02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（四）骨膜增生

恶性程度越高，或者距肿瘤越近，骨膜反应也越明显。

当增生的骨膜被肿瘤破坏，在骨膜中断的边缘部分形成一三角形影，称为袖口征，亦称柯德曼氏三角，Codman'striangle是本病常见的Ｘ线征象。02九月2023肿块边缘骨肉瘤股骨骨膜边缘骨骼边缘Codman’striangle柯德曼氏三角正位片02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

(五)软组织肿块

为边界清楚的肿块和结构模糊的弥漫性肿胀。

密度不均，可含有数量不等的瘤骨，为本病的另一重要Ｘ线征象。02九月2023骨肉瘤边缘模糊的弥漫性肿胀含有高密度的瘤骨右肱骨上端正位片02九月2023骨肉瘤边界清楚的软组织肿块结构模糊的弥漫性肿胀左肱骨上端ＣＴ片02九月2023骨肉瘤左股骨中端ＭＲ边界清楚的软组织肿块结构模糊的弥漫性肿胀02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

(六)瘤软骨钙化

部分骨肉瘤内有瘤软骨形成。

瘤软骨钙化越多，密度越

，边缘越

，恶性度越

；

钙化越少，密度越

，边缘越

，恶性度越

。

晚期可有软组织肿块内钙化。高低淡高清晰模糊02九月2023骨肉瘤右肱骨上端正位片钙化少密度淡边缘模糊恶性度高02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（七）软骨破坏

侵犯骺板，则干骺端临时钙化带变淡、中断、消失。02九月2023骨肉瘤侵犯骺板突向关节右股骨下端ＭＲ骺板02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（七）软骨破坏

侵犯骺板，则干骺端临时钙化带变淡、中断、消失。

侵犯关节软骨，则骨性关节面破坏，关节腔内软组织肿块。02九月2023骨肉瘤左肱骨上端正位片侵犯关节软骨关节面被破坏关节内有肿块02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（七）软骨破坏

侵犯骺板，则干骺端临时钙化带变淡、中断、消失。根据密度的改变骨肉瘤可分为

型、

型和

型。

侵犯关节软骨，则骨性关节面破坏，关节腔内软组织肿块。溶骨02九月2023

骨肉瘤溶骨型

右腓骨上端正位侧位X光片02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（七）软骨破坏

侵犯骺板，则干骺端临时钙化带变淡、中断、消失。根据密度的改变骨肉瘤可分为

型、

型和

型。

侵犯关节软骨，则骨性关节面破坏，关节腔内软组织肿块。溶骨成骨02九月2023骨肉瘤左胫骨上端正位片成骨型一个月后病情加重02九月2023一、骨肉瘤【Ｘ线表现】

（七）软骨破坏

侵犯骺板，则干骺端临时钙化带变淡、中断、消失。根据密度的改变骨肉瘤可分为

型、

型和

型。

侵犯关节软骨，则骨性关节面破坏，关节腔内软组织肿块。溶骨成骨混合02九月2023

骨肉瘤左肱骨上端正位片混合型溶骨成骨02九月2023骨肉瘤肿瘤？骨质破坏同时增生硬化髌骨左胫骨上端正位片混合型02九月2023一、骨肉瘤【ＣＴ表现】

1.平扫有骨质破坏，也有不规则的骨质增生。骨膜反应为高密度。2.增强可清楚显示软组织肿块的边缘，并有利于显示肿瘤与附近大血管的关系，了解血供情况。02九月2023骨肉瘤左肱骨上端溶骨型ＣＴ正位片骨质破坏多骨质增生少骨膜反应淡软组织肿块大02九月2023骨肉瘤左股骨下端混合型ＣＴ正位片ＭＲ骨质破坏骨质增生骨膜反应软组织肿块02九月2023骨肉瘤左股骨下端混合型ＣＴ正位片ＭＲ骨质破坏骨质增生骨膜反应软组织肿块02九月2023二、软骨肉瘤肿瘤生长缓慢，病程较长。常继发于骨软骨瘤或软骨瘤，少数可继发于畸形性骨炎、骨纤维异常增殖症以及软骨粘液样纤维瘤等。绝大多数为原发性，少数为继发性。02九月2023二、软骨肉瘤【临床表现】

主要症状为钝痛和肿块。

原发性，多在30岁以下，以钝痛为主，发展较快，预后较差。

继发性，多在40岁以上，以肿块为主，发展较慢，预后较佳。肿瘤好发于膝关节、肩关节附近的长骨干骺端。扁骨中以骨盆最多见。02九月2023二、软骨肉瘤【Ｘ线表现】

基本征象

骨质破坏、软组织肿块和肿瘤钙化。肿瘤钙化为重要Ｘ线征象，尤以环状钙化为其特征。

根据发病部位，可将其分为中心型和周围型。02九月2023二、软骨肉瘤【Ｘ线表现】

（一）中心型发生于长骨干骺端，大小不等的不规则破坏区。其中有钙化，从少许散在钙化点到大量棉絮状钙斑。

恶性度低者，生长慢，钙化多，边缘较清晰，有轻度膨胀。02九月2023软骨肉瘤右股骨正位片轻骨膜反应软组织肿胀于股骨干骺端不规则破坏区内不规则钙化02九月2023X光片正位环形钙化为其特点右肩软骨肉瘤02九月2023病变可能来源于：A

心脏B

肺C

胸膜D

肋骨E

肌肉软骨肉瘤肋骨

X光片正位斜位02九月2023二、软骨肉瘤【Ｘ线表现】

（一）中心型恶性度高，生长快，边缘模糊，钙化少而模糊，有大片溶解。可穿破骨皮质进入软组织。

可有骨膜反应及软组织肿块。

一般多由骨软骨瘤恶变而来。（二）周围型02九月2023软骨肉瘤骨软骨瘤恶变正位左髂骨环形钙化为其特点02九月2023软骨肉瘤骨软骨瘤恶变正位左腓骨钙化增多呈棉絮状肿瘤边缘界限不清骨质破坏02九月2023软骨肉瘤软骨母细胞瘤恶变位于骨端圆形缺损偏向外侧境界清晰内有钙化CT正位片右股骨骨质破坏雾状钙化02九月2023二、软骨肉瘤【ＣＴ表现】

1.平扫

中心型髓腔内破坏后的残余骨、瘤骨、软骨钙化呈高密度。囊变区呈低密度。

周围型病灶有蒂与母骨相连，顶部的软骨帽可伴有散在斑点状钙化。

软组织肿块往往体积很大，密度不均，含斑点样钙化，呈分叶状，轮廓清楚。02九月2023可显示肿瘤周边强化，且可见分隔状强化伸入其中。二、软骨肉瘤【ＣＴ表现】

1.平扫2.增强02九月2023软骨肉瘤左髂骨ＣＴ髓腔内破坏后的骨质、瘤骨、软骨呈散在点状高密度。软组织肿块很大。囊变区呈低密度。中心型02九月2023软骨肉瘤ＣＴ左肋骨有蒂与母骨相连，散在斑点状钙化。软组织肿块很大。周围型02九月2023三、骨纤维肉瘤为起源于骨膜的成纤维性结缔组织的恶性骨肿瘤。源于骨外膜，软组织肿块大，骨质破坏晚而且轻。源于骨内膜，则骨质破坏早而且范围广。不产生瘤软骨、瘤骨为其特征02九月2023三、骨纤维肉瘤【临床表现】

与瘤细胞的分化程度有关。

青年好发于长骨的干骺端或骨干，约2/3发生在股骨、胫骨。老年常侵犯扁骨，多发生于骨盆。分化低，生长快，疼痛重。02九月2023三、骨纤维肉瘤【Ｘ线表现】

（一）中心型

1.分化好，生长慢，有卵圆形破坏区，局部骨皮质膨胀断裂，其间尚可有残留骨嵴。

2.分化差，生长快，呈斑片状骨质破坏。互相融合时，可呈大片状溶骨性改变。有时两者并存。02九月2023骨纤维肉瘤中心型分化好侧位右胫骨卵圆形破坏区其间有残留骨嵴骨皮质膨胀断裂02九月2023三、骨纤维肉瘤【Ｘ线表现】

（二）周围型

1.生长缓慢者早期肿块边缘清楚，骨质破坏轻或仅有弧状压迹。晚期侵入骨内呈虫蚀状或囊状破坏。

2.生长活跃者肿块边缘模糊，骨质早期即被破坏。02九月2023骨纤维肉瘤周围型生长活跃正侧位右胫骨广泛骨质破坏软组织肿胀肿块边缘模糊02九月2023三、骨纤维肉瘤【ＣＴ表现】

中心型局部骨轻度膨胀，皮质变薄，病灶区密度减低，其内可见点状钙化。

周围型于软组织内出现密度不均匀的软组织肿块，其内有少数均匀的钙化点。肿瘤过大发生坏死时有不规则的低密度区。

增强，肿块密度可有不同程度的增高。

02九月2023骨纤维肉瘤中心型分化差ＭＲ右胫骨骨骼轻度膨胀其内血供丰富皮质变薄破坏内有点状钙化T1WIT2WI02九月2023四、尤文氏肉瘤为起源于骨髓未分化间充质支持细胞的恶性骨肿瘤。

主要症状：局部疼痛和肿胀，常有低热，白细胞升高。发病率不高，但恶性程度高，发展快，病程短，早期即可转移。

对放射线反应敏感，放疗是常用的治疗方法。Ewing’ssarcoma

02九月2023四、尤文氏肉瘤【Ｘ线表现】

髓腔内大小不一的斑片状骨质破坏区，范围较大。髓腔可呈梭状膨胀。

骨膜反应可呈葱皮样，双侧对称。可出现袖口征。突破骨皮质在软组织内形成境界不清的肿块。02九月2023尤文氏肉瘤正位左肱骨大范围骨质破坏同时有增生硬化边界模糊不清葱皮样骨膜反应呈明显的袖口征骨质破坏骨质破坏02九月2023尤文氏肉瘤正位右股骨大范围骨质破坏同时有增生硬化边界模糊不清葱皮样骨膜反应形成柯德曼三角02九月2023尤文氏肉瘤正侧位右胫骨骨质破坏增生硬化边界模糊柯德曼三角02九月2023四、尤文氏肉瘤【ＣＴ表现】

（一）平扫骨髓组织密度增高，骨皮质有斑点状低密度灶，向外生长，形成骨外的软组织肿块，密度不均，边缘模糊。（二）增强病灶边缘有显著环状强化，提示肿瘤有丰富的血液供应。02九月2023尤文氏肉瘤ＭＲ右胫骨髓内软组织信号其内血供丰富局部皮质破坏边界模糊的软组织肿块T1WIT2WI02九月2023五、骨髓瘤

是起源于骨髓的恶性骨肿瘤。

主要症状：全身普遍性疼痛。初为间歇性，后为持续性。

常为多发性，以椎骨、颅骨和肋骨较多见。

可发生病理性骨折，进行性贫血、发热、消瘦，易并发肺部感染。02九月2023五、骨髓瘤

化验检查：尿内可出现本～周氏蛋白（Bence—Jonce’sprotein）。

骨髓涂片，可见骨髓瘤细胞。

血清钙及球蛋白升高。

02九月2023

常伴有脊椎和肋骨的病理性骨折。五、骨髓瘤【Ｘ线表现】

（一）多发性小圆形骨质破坏

（二）弥漫性骨质疏松（三）分房状膨胀性改变（四）硬化性改变02九月2023

某男，42岁，恶心、呕吐6个月。

颅脑CT、腹盆腔B超、胃镜和血常规检查皆未见异常。

诊断：胃神经官能症。

病人明显消瘦，最近全身疼痛。96年2月6日拍X光片如下:02九月2023锁骨正位多发性小圆形骨质破坏边缘清晰滑，周围无硬化环02九月2023多发性骨髓瘤双侧胫骨X光片正位同上一病例穿刺活检02九月2023五、骨髓瘤【Ｘ线表现】

（一）多发性小圆形骨质破坏

（二）弥漫性骨质疏松

晚期则有多发性穿凿状的溶骨性破坏，普遍性骨质疏松。（三）分房状膨胀性改变（四）硬化性改变02九月2023多发性骨髓瘤头颅Ｘ光片侧位颅骨呈多发大小不一的穿凿样破坏02九月2023五、骨髓瘤【Ｘ线表现】

（一）多发性小圆形骨质破坏

（二）弥漫性骨质疏松（三）分房状膨胀性改变（四）硬化性改变随病变发展，可出现大片骨质溶解消失。02九月2023多发性骨髓瘤右髂骨Ｘ光片正位右侧髂骨翼大片骨质囊状溶解变形02九月2023五、骨髓瘤【ＣＴ表现】

病灶与骨痛部位相符。

典型表现为多发性小圆形低密度区，边缘锐利，很少硬化。

可有大块溶骨性破坏。02九月2023六、脊索瘤

是一种起源于异位脊索残留组织的恶性骨肿瘤。

发病率较低。好发于中、老年人。

02九月2023六、脊索瘤【Ｘ线表现】

主要特点是肿瘤发生于脊柱两端，居中线部位。为膨胀性溶骨性破坏，其中可残存碎骨片或小梁间隔，常伴有软组织肿块及钙化。02九月2023六、脊索瘤【Ｘ线表现】

（一）颅底部

肿瘤常位于蝶枕软骨联合部蝶鞍附近。破坏蝶骨体和枕骨斜坡，也可累及颞骨岩尖部。可伴有不规则的骨质增生硬化。肿瘤可有钙化。02九月2023脊索瘤颅底部蝶骨体和枕骨斜坡破坏累及颞骨岩尖部颏顶位02九月2023脊索瘤颅底部蝶骨体和枕骨斜坡破坏累及颞骨岩尖部ＣＴＣ-02九月2023脊索瘤颅底部肿瘤血供丰富瘤体均匀强化ＣＴＣ+02九月2023脊索瘤颅底部ＭＲ矢状面横断面蝶骨体和枕骨斜坡破坏累及颞骨岩尖部02九月2023六、脊索瘤【Ｘ线表现】

（二）脊柱部

常发生于上部颈椎。为溶骨性破坏，破坏区可有残存骨片或钙化。也可沿韧带向邻近椎体扩展。椎间隙正常，晚期可有破坏。病变周围可出现软组织块影，其中可有钙化。02九月2023六、脊索瘤【Ｘ线表现】

（三）骶尾部

为其好发部位。常开始于骶尾交界部位，主要向上发展，少数可累及尾椎，表现为膨胀性破坏。可有残存骨片及钙化，且常在骶骨前后形成软组织肿块。02九月2023脊索瘤骶尾部

骶尾椎膨胀性破坏有残存骨片及钙化正位片有软组织肿块形成02九月2023七、脂肪肉瘤

发病年龄多在40岁以上，好发于腹膜后和下肢。骨脂肪肉瘤少见。

晚期则可有恶性肿瘤的临床表现，如恶液质、转移症状等。

早期除触及肿块外一般无症状。02九月2023七、脂肪肉瘤【Ｘ线表现】

溶骨性破坏伴有骨硬化，可形成软组织肿块并在周围形成包壳状钙化。02九月2023脂肪肉瘤左股骨正侧位

溶骨性破坏伴有骨硬化02九月2023脂肪肉瘤右下肢侧位

溶骨性破坏软组织肿块02九月2023七、脂肪肉瘤【ＣＴ表现】

与肿瘤的分化程度、脂肪含量多少有关，CT值可从脂肪、水到软组织密度不等。

骨脂肪肉瘤：为骨内低密度病灶，CT值在-50～-20Hu之间。其内可见点状钙化。可形成边界较清楚的软组织肿块，脂肪密度，周边可有壳状钙化。

增强，病灶内有不均匀强化。02九月2023脂肪肉瘤右下肢ＭＲ

巨大高信号软组织肿块02九月2023八、转移性骨肿瘤为身体其它部位的恶性肿瘤转移至骨骼的继发性骨肿瘤。好发部位与骨髓的造血功能有密切关系，以脊椎、骨盆、颅骨、股骨和肱骨的近端较多见。在恶性骨肿瘤中最常见。02九月2023八、转移性骨肿瘤【临床表现】

轻者无症状，重者痛苦异常。随病变进展，疼痛加重，逐渐变为持续性剧痛，夜间尤甚。病初多为局部骨钝痛，呈间歇性，常易发生误诊。晚期可有贫血及恶液质表现。02九月2023八、转移性骨肿瘤【Ｘ线表现】

骨转移瘤可分为以下三型:（一）溶骨型转移灶边缘较模糊的骨质破坏，一般无钙化。02九月2023穿凿样破坏大片融合骨转移瘤头颅溶骨型骨转移

X光片正位侧位颅骨呈多发大小不一的穿凿样破坏02九月2023骨转移瘤肾癌溶骨型股骨转移溶骨型骨转移发生病理性骨折02九月2023八、转移性骨肿瘤【Ｘ线表现】

骨转移瘤可分为以下三型:（一）溶骨型转移灶边缘较模糊的骨质破坏，一般无钙化。（二）成骨型是瘤细胞刺激成骨，并非瘤细胞本身成骨。多由前列腺癌所致。02九月2023

骨转移瘤乳癌术后成骨型骨转移

骨盆X光片多发高密度圆形病灶02九月2023骨转移瘤前列腺癌脊椎成骨型转移

正位X光片MRX光片为高密度MR为无信号02九月2023八、转移性骨肿瘤【Ｘ线表现】

骨转移瘤可分为以下三型:（一）溶骨型转移灶边缘较模糊的骨质破坏，一般无钙化。（二）成骨型系瘤细胞刺激成骨，并非瘤细胞本身成骨。多由前列腺癌所致。（三）混合型兼有成骨和溶骨变化。02九月2023转移性骨肿瘤乳癌混合型骨转移有成骨性转移。骨盆正位片也有溶骨性转移。02九月2023八、转移性骨肿瘤【ＣＴ表现】

ＣＴ显示转移瘤远较常规Ｘ线检查敏感，对诊断骨转移瘤的有效率为80%。

它常在病人并无骨痛症状或常规检查阴性时即可发现病灶，累及一骨或数骨。02九月2023

骨转移瘤

1CT线图降主动脉下腔静脉肋小头骨质破坏与骨结核的区别：1

骨质破坏集中在椎体的后1/3。2

一般没有椎旁脓肿。3

受累的两个以上椎体相间。4

病史和临床表现不同。02九月2023椎体破坏椎体破坏骨转移瘤肺癌骨转移L5骶椎L4L3L2

CT02九月2023八、转移性骨肿瘤【同位素骨扫描】

具有敏感性高，发现转移瘤的阳性率比Ｘ线检查高等优点，对提高其诊断率具有较大价值。02九月2023

骨转移瘤食道癌术后骨转移

ECT前面部分后面部分02九月