20141217骨筋膜室综合症个案查房修改1

骨筋膜室综合症的护理深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山新区中医院）主讲人：李珍2014-12-18（个案查房）概述定义解剖概要病因发生机理临床表现分型治疗并发症个案分析◆定义骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜所构成。骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。当室内压达到前臂65mmHg、小腿55mmHg使肌肉的小动脉关闭形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。5P"征指无脉Pulselessness疼痛Pain苍白Pallor感觉异常Paresthesia麻痹Paralysis◆解剖概要1.小腿间室

小腿前间室：胫前肌、趾长伸肌、足拇长伸肌、第三腓骨肌、胫前血管，腓深神经；小腿外侧间室：腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经；小腿后深间室：胫后肌、足拇长屈肌、趾长屈肌、胫后血管、腓血管、胫神经；小腿后浅间室：腓肠肌、比目鱼肌、跖肌、腓肠神经；2.大腿间室3.足部间室4.上臂间室5.前臂间室6.手部间室◆病因1.骨筋膜室容积骤减（l）外伤或手术后敷料包扎过紧。（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。2.骨筋膜室内容物体积迅速增大（1）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。（2）挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。（4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。◆机理◆临床表现

骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。1.创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予以足够重视，及时诊断和处理。至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无疼痛。2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。◆临床表现4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。但应特别注意，骨筋膜室内组织压上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供给肌血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常,但肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，可记成5个“P”，字：①由疼痛（pain）转为无痛；②苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等；③感觉异常（paresthesia）；④麻痹（paralysis）；⑤无脉（pulselessness）。【常见案例】术后VSD【常见案例】◆分型（一）1.前臂间隔区综合征

①背侧间隔区肿胀，组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指时引起疼痛。②掌侧间隔区肿胀，组织紧张，有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布区的皮肤感觉麻木。2.小腿间隔区综合征①前侧间隔区压力增高时，小腿前侧肿胀，组织紧张，有压痛，伸趾肌及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛，腓神经深支分布区的皮肤感觉麻木。②外侧间隔区压力增高时，小腿外侧肿胀，组织紧张，有压痛，腓骨肌无力，内翻足部引起疼痛，腓神经的浅支和深支分布区的皮肤感觉麻木。③后侧浅部间隔区压力增高时，小腿后侧肿胀，有压痛，比目鱼肌及腓肠肌无力，背屈踝关节时引起疼痛。④后侧深部间隔区压力增高时，小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，有压痛，屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布区的皮肤感觉丧失。◆分型（二）1：频临缺血性肌挛缩——缺血早期若及时恢复血供可不发生或仅发生少量肌肉坏死。2：缺血性肌挛缩——不完全缺血恢复血供后大部分肌肉坏死常影响患肢功能3：坏疽——广泛长时间完全缺血大量肌肉坏疽常需截肢如果继续发长可导致休克心率不齐和肾衰。坏疽缺血性肌挛缩◆治疗骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。切不可等到出现“5P”征之后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。◆并发症筋膜间隙综合征的并发症主要有三：①筋膜切开的伤口感染。②合并急性肾功能衰竭，此种并发症在单纯筋膜间隙综合征病例发生者并不多。③缺血性挛缩。◆个案分析姓名：李××性别：男年龄：43岁住院号：1400×××中医诊断：1、左胫骨平台骨折2、左腓骨小头骨折3、左小腿筋膜室综合征4、右锁骨远端骨折5、右侧第5、6肋骨骨折6、全身多处皮肤挫伤（气滞血瘀）◆病史

入院时间：2014年11月29日11:30

T：37.4℃P:90次/分R:19次/分BP:159/105mmHg

患者诉于2014年11月28日20时许在路上骑摩托车时不慎摔伤，左膝及右侧身体着地，伤及左膝、右肩、右胸胁部，伤后即感左膝、右肩、右胸胁部疼痛剧烈，活动受限，继而肿胀。伤后无昏迷及呕吐等其它不适。为进一步诊治，遂来我院就诊。

入院症见：左膝、右肩、右胸胁肿痛，活动受限。发病以来患者情绪稳定，无过喜过悲等异常情志，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气短及心悸症状，无恶寒发热，无腹痛腹泻，无咳嗽咯痰，纳眠可，二便正常，体重无明显变化。

X线显示：左胫骨平台骨折，骨折断端位置尚可，累计关节面，左腓骨头粉碎性骨折，部分碎骨块分离，余未见明显异常。右锁骨远端粉碎性骨折，断端移位成角，余未见异常。右侧第5、6肋骨骨折，断端稍移位，肋膈角锐利。◆处理入院皮温计测得左小腿皮温为39℃,。2014年11月29日急诊下行左小腿骨筋膜室综合症切开减压并VSD引流术。术后予消炎，止痛，消肿等治疗。1.右肩部予磁疗，热奄包，红外线灯治疗。2.肋骨骨折后予肋骨固定带护理，贴药，雾化等治疗。3.左小腿予冰敷等对症处理。◆常见护理问题（5个）护理问题一：疼痛护理措施:1.疼痛加剧可能为骨筋膜室内压增高所引起的早期临床症状，故出现疼痛后注意区别疼痛性质，引起疼痛的原因，应高度警惕骨筋膜室综合症的发生。2.确定诊断后方可对症使用镇痛药物，如曲马多注射液100mg或酮咯酸30mg肌肉注射等，缓解疼痛后能减轻病人的烦躁心理，解除病人痛苦，为下一步治疗奠定基础。护理问题二：骨筋膜室压力增加护理措施：1.处理单纯性骨折时避免粗暴和反复多次整复，以免加重软组织损伤。2.使用各种外固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固定物过紧，导致骨筋膜室压力增高。3.骨筋膜室一经确认，立即松解所以外固定物，将肢体放平。4.凡是确诊患者，均及时做好手术准备。5.手术切开减压。敞开受累骨筋膜室解除室高压，术后创口用敷料轻轻包扎。护理问题三：肢体组织缺血坏死护理措施：1.外伤后伤口包扎或临时固定不应过紧。2.受压现场抢救时尽量避免使用止血带，必须使用时应尽快转运病人，减少组织缺血时间，并注意按时松解止血带。3.对单纯闭合性软组织损伤者，急救时尽量减少肢体活动，严禁按摩，以免增加组织损伤。4.温度增加增高组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷，烘烤。尽可能使患肢温度降低，必要时刻给予冰敷。尤其在使用止血带的情况下。护理问题四：肾功能衰竭护理措施:1.切开减压时彻底清除已坏死组织，以减轻毒素吸收。2.如果出现尿闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理。护理问题五：心理护理护理措施：1.多于病人交谈，给予安慰，介绍同种疾病治愈情况，使病人对疾病及治疗护理有所了解，增加战胜疾病的信心。2.做好病人家属工作，借助家属配合，多给予关心体贴，避免各种不利的语言刺激，及时转告病人关心的好消息，更好消除病人焦虑。3.护理操作应熟练准确，动作应轻柔，神情应镇静，在病人面前不表现出惊讶等表情，增加病人的安全感。◆VSD的特性及护理特性：1.负压：加速血液循环，促进肉芽组织的生长，全方位负压有助于收敛创面，负压环境下细菌的生长受到抑制。（压力为0.07—0.08MPa）2.封闭：变开放性创面为闭合性创面，创造干净̖微湿的创面生长环境。3.引流：实现创面毒素和分解产物的“零聚集”，避免代谢产物及毒素对人体的第二次打击。护理：1.按时更换引流瓶，在更换时为防止引流管内的液体回流，先夹住引流管并关闭电源，然后更换引流瓶。2.使用过的引流瓶可用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min后洗净备用，次日加入生理盐水后更换。3.提醒患者及家属陪护人员不要牵拉，压迫，折叠引流管，不可随意调节负压。◆功能锻炼

功能锻炼应在术后第1天就开始进行规律性的指导，主要以主动活动为主，被动活动为辅为原则。开始时，建议患者进行除患肢以外的各关节的任意活动。其目的是促进全身的血液循环、改变局部组织的营养状况、防止肌肉萎缩。

患肢