内科学课件：间质性肺疾病

间质性肺疾病Interstitial

lung

disease

(ILD)一、概述

定义：间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床表现主要为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变。

许多ILD初期都有肺泡炎的表现过程，另有许多肺部疾病开始为间质性肺炎，可因合并症发展为肺泡性疾病。许多肺部疾病的影像学表现为肺泡-间质性病变混合存在。由于影像学和临床病理上的重叠，所以ILD又被称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。

目前认为有200多种疾病可引起ILD，ILD不是一个独立的疾病，是一组异原性疾病。肺实质与肺间质：肺实质是指各级支气管及肺泡结构

肺间质是指肺泡上皮与毛细血管之间及终末气道上皮以外支持组织，包括血管及淋巴管组织。成分包括细胞（占75%，间叶细胞、单核巨噬细胞）和细胞外基质（占25%，基底膜、胶原纤维等）。

针对“间质性肺疾病”而言的肺实质，主要指的是肺泡上皮细胞及血管内皮细胞，而间质则为二者之间的所有组织，包括结缔组织、淋巴管、神经二、间质性肺疾病的共同特点临床症状、胸部影像学、肺功能和病理生理改变非常类似：①渐进性劳力性呼吸困难；②胸片呈双侧弥漫性间质性浸润；③限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常；④组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变。三、ILD分类已知原因的ILD：职业或环境相关：过敏性肺泡炎（有机粉尘），石棉肺（无机粉尘）药物或治疗相关：胺碘酮、博来霉素，放射线，百草枯结缔组织病相关：SLE、RA、干燥综合征等特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性ILD：结节病

罕见ILD：肺淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉积症、慢性嗜酸性粒细胞肺炎过敏性肺泡炎结缔组织病相关的ILD淋巴管平滑肌瘤病肺泡蛋白沉着症类风湿肺过敏性肺炎四、ILD临床表现

症状：渐进性呼吸困难，咳嗽（持续性干咳），少见如咯血、胸痛、喘鸣。如为结缔组织病继发可有其相关的临床表现，如发热、乏力、关节疼痛等。体征：Velcro啰音（非特异体征、杵状指）相关病史：基础疾病病史，长期服药病史，吸烟史，环境及职业暴露史。五、ILD影像学

X线表现为弥漫性浸润影，HRCT可表现为弥漫性结节影、磨玻璃样改变、胸膜下线、网格影、蜂窝状改变等。胸膜下线：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，网格样/蜂窝样改变六、ILD肺功能表现

限制性通气功能障碍：肺容积指标（肺总量、肺活量、残气量）减少，肺顺应性降低，FEV1/FVC正常或增加。

气体交换障碍：CO弥散量减少，肺泡-动脉氧分压差增加七、ILD实验室检查血常规动脉血气分析结缔组织病相关检查：ANA、RF、ANCA呼吸道病毒痰液细菌学八、支气管镜检查在ILD中的应用

支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL

）：主要为监测细胞分类，正常为巨噬细胞>85%，淋巴细胞≤10%-15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞≤1%

经支气管肺活检（transbronchial

lungbiopsy,TBLB）：钳取组织较小上述两者在ILD的诊断及分型中应用有限，临床权衡利弊决定是否选择。九、外科肺活检在ILD中的应用

开胸肺活检或胸腔镜下肺活检对于确定临床病理类型有意义。十、ILD诊断流程特发性肺纤维化Idiopathic

Pulmonary

Fibrosis一、概述

IPF是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和（或）胸部HRCT特征性表现为UIP（普通型间质性肺炎），病因不明，好发于老年人。IPF是IIP中最常见的类型。二、流行病学

IPF是IIP中最常见的一种类型，占47%-70%。

美国IPF的患病率14-42.7/10万人口，年发病率6.8-16.3/10万人口世界范围内IPF病例逐年增高。三、病理（UIP是其特征性类型）

病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：

正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。

低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织。

可见成纤维细胞灶散布于上述各种病变之间

成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断UIP的关键。

组织学呈UIP并不限于IPF，其他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变。UIP的病理诊断标准明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布斑片肺实质性纤维化成纤维细胞灶四、病因（尚不明确）吸烟环境因素：接触金属或其他粉尘病毒感染：如EB病毒感染胃食管反流：胃酸的微吸入遗传易感性：家族性IPF五、发病机制慢性炎症损伤和组织修复共同作用的结果损伤肺泡炎肺纤维化修复肺泡上皮损伤上皮凋亡激活产生生长因子/趋化因子肌成纤维细胞形成诱导趋化上皮固有成纤循环纤维基质转化维细胞增生细胞到局部分泌细胞外基质纤维瘢痕形成蜂窝囊形成肺结构破坏肺功能丧失IPF发病机制六、临床表现一、症状：

呼吸困难：运动时气急（气促）→一般活动时气急→静息时气急。渐进性加重，多无端坐呼吸。咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。咯血：少见，如出现咯血，应警惕合并肺栓塞。

胸痛：程度较轻，类风湿性关节炎、SLE、混合结缔组织病和药物诱发的疾病，可有胸膜胸痛。结节病患者常有胸骨后疼痛。剧烈胸痛时应想到有无肺栓塞。肺外表现：乏力、消瘦、关节痛、发热等。六、临床表现二、体征：查体可以无异常发现。

两肺背部下方可听到吸气末爆裂性啰音（Velcro啰音）：表浅、细小、高调的湿啰音（似尼龙带拉开音）。爆裂音来自末梢气道，分布广泛，以中下肺和双肺底居多。杵状指：半数以上IPF患者存在杵状指。

紫绀：23～53％ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。

肺动脉高压征象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。右心衰竭的表现。七、辅助检查—X线双肺外带、胸膜下和基底部网状或网结节模糊影可有蜂窝肺样改变七、辅助检查--HRCT是诊断IPF的重要方法诊断UIP准确性＞90%胸部HRCT下典型UIP表现：①病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张②病变以胸膜下、基底部分布为主IPF影像学：A.65岁男性；B.20个月后七、辅助检查—肺功能及血气分析早期静息下肺功能可正常限制性通气功能障碍弥散功能障碍肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大

动脉血气分析示低氧血症或伴有低碳酸血症七、辅助检查—实验室检查

乳酸脱氢酶（LDH）、血沉（ESR）可轻度升高

结缔组织病相关自身抗体检查有助于IPF的鉴别诊断

肺泡灌洗液（BALF）：表现为中性粒细胞和嗜酸粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显（对IPF无诊断意义）。七、辅助检查—外科肺活检适用于需明确诊断、没有手术禁忌的患者权衡利弊进行依赖病理诊断

常规TBLB的组织块较小，无法做出UIP的病理诊断八、诊断一、IPF诊断标准

ILD，但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组织病等）HRCT表现为UIP型联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP附：HRCT下UIP表现：①病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张②病变以胸膜下、基底部分布为主UIP的病理诊断标准：①明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布②斑片肺实质性纤维化③成纤维细胞灶八、诊断二、IPF急性加重：指IPF患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭，诊断标准为：过去或现在诊断IPF一月内发生无法解释的呼吸困难加重低氧血症加重或气体交换功能严重受损新出现的肺泡浸润影

排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等九、鉴别诊断

其他以UIP为表现的ILD，如慢性过敏性肺炎、石棉沉着病、结缔组织病肺浸润等，需仔细询问病史。急性加重与合并症相鉴别：如IPF合并感染、气胸、肺栓塞、心衰等。十、治疗除肺移植外，无有效治疗IPF药物。

1.药物治疗：

N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮在一定程度上减慢肺功能恶化或降低急性加重频率IPF急性加重可考虑大剂量糖皮质激素治疗，但无循证医学证据

糖皮质激素、免疫抑制剂等在IPF常规治疗中不推荐非药物治疗肺康复训练

长期氧疗：对于静息状态下PaO2＜55mmHg者应予以实施不推荐使用有创机械通气治疗IPF所致呼衰肺移植：是目前IPF最有效的治疗方法并发症治疗对症治疗：止咳、抗焦虑疾病健康教育、增加患者对疾病的认识及治疗依从性十一、预后个体差异大多数预后不良IPF诊断后中位生存期为2-3年

动态监测肺功能、HRCT纤维化程度、6分钟步行试验等可协助评估预后我院呼吸科研究成果

我院呼吸内科在吕长俊院长的带领下，致力于间质性肺疾病的相关研究，近年来取得一定的成果。简单归纳如下：

1.国内较早（1992年）就提出了CT对间质性肺疾病的诊断价值。

2.联合我院病理科阐述了病理学对间质性肺炎分类的重要性及取材要求。

3.发现多种细胞因子在间质性肺炎发生发展中起重要作用，包括IL-10，TGF-β，HMGA2，IL-8，TNF-α，IL-6等。

4.发现间质性肺炎发生发展中存在多种信号通路的调控，包括TGF-β/Smad途径、

Fas/FasL凋亡通路和Wnt信号通路等。

5.通过研究发现紫杉醇有效阻断AECⅡ的

EMT，为间质性肺炎的治疗提供新的切入点。

6.丹参素早期应用可减轻博来霉素诱导的大鼠肺纤维化。

7.中药组方“肺复康”对间质性肺炎的治疗作用正在研究中，目前效果较肯定。

上述研究成果为间质性肺疾病的发病机制研究提供了理论支持，并对其治疗提供了新的切入点。病例分析

患者成XX，男，67岁。因“活动后胸闷、憋气4月，加重1周”入院。患者4月前出现活动后胸闷、憋气，伴咳嗽、少量白痰，无发热，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，当时未诊治。1周前胸闷、憋气症状较前加重，稍事活动即感胸闷，伴咳嗽，干咳为主，仍无发热。在当地诊所予以“左克”治疗，效果欠佳，胸闷无好转，为求进一步诊治来诊。既往有腰背部疼痛病史3年，未行系统诊疗。无长期口服药物病史。

入院查体：T

36.2℃，P

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