子宫颈上皮内病变病理学诊断的相关临床问题探讨

子宫颈上皮内病变病理学诊断的相关临床问题探讨HPV细胞CIN持续性CINCIN3癌4－24个月4个月－5年1年－25年细胞学检查HPV检测阴道镜检查组织病理学CINs2复旦高校附属妇产科医院病理科细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用细胞学诊断的进展细胞学诊断目前存在的问题子宫颈活检组织学诊断作用及局限性LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用容易误解的一些问题3复旦高校附属妇产科医院病理科开头于20世纪50年月的细胞学方法是现代医学最成功的范例。应用细胞学筛查方法使子宫颈癌及其前驱病变的死亡率下降了70％以上。使用巴氏方法针对女性健康人群的筛查是取得这一成就的最有价值的途径。(ThomasA.Bonfiglio,MDPathologyCaseReviews2005;10:98–105)4复旦高校附属妇产科医院病理科上海市区浸润性宫颈癌的发病情况1970‘s27/10万

3.7/10万20034.85/10万上海市疾病预防掌握中心.2003年上海市区恶性肿瘤发病率。肿瘤，2006；26（7）：6945复旦高校附属妇产科医院病理科细胞学检查无创简洁费用低廉相对牢靠掩盖范围广泛6复旦高校附属妇产科医院病理科资料与方法一，资料及其来源：1994年－2002年，312938例巴氏III级以上共693例，其中386例同时获病理对比二，涂片制片及诊断三，随访方法及随访：由细胞诊断医生和组织病理诊断医生共同参加完成无法确认调阅门诊或住院病史查阅诊疗过程全部假阴性病例均从2003年组织病理学诊断电脑档案记录中查阅7复旦高校附属妇产科医院病理科386例阳性涂片和病理结果的比较巴氏分类病理鳞癌CIN腺癌鳞腺癌HPV感染其它慢性炎III242586029245345IV7953592028V6544770303总计38615573454485568复旦高校附属妇产科医院病理科巴氏V级分类过度诊断（n）过度诊断率(%)随访阴性(n)假阳性率(%)III4518.64819.8IV001012.7V34.634.6总计4812.46115.8巴氏分类鳞癌(n)腺癌(n)诊断不足率(%)巴氏III级583136.89复旦高校附属妇产科医院病理科一般的涂片阳性检出率偏低，可能存在较高的假阴性2003年1月：检查宫颈脱落细胞学涂片11408例，巴氏III－V级涂片共25例，同期同时作细胞学检查和组织病理学检查并发现存在宫颈恶性肿瘤共35例，假阴性率为28.6%。10复旦高校附属妇产科医院病理科11复旦高校附属妇产科医院病理科提示细胞学是宫颈癌早期诊断程序中最重要的筛查方式。是不行替代的。12复旦高校附属妇产科医院病理科村长也是干部！13复旦高校附属妇产科医院病理科细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用细胞学诊断的进展细胞学诊断目前存在的问题子宫颈活检组织学诊断作用及局限性LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用容易误解的一些问题14复旦高校附属妇产科医院病理科Bethesda诊断系统的建立与诊断体系1988.12.NCI（NationalCancerInstitute）1991.4.修订，经过两年多的试用，进一步明确各项诊断标准2001年，再次修订，主要是针对的ASCUS15复旦高校附属妇产科医院病理科16复旦高校附属妇产科医院病理科17复旦高校附属妇产科医院病理科200520062007一般巴氏涂片1159350.19％1232820.21％1253560.22％TCT44333.45％94753.46％119843.36％18复旦高校附属妇产科医院病理科19复旦高校附属妇产科医院病理科HPV16/18原位杂交可以选择的标记HPV检测P16蛋白NiehS,ChenSF,ChuTY,LaiHC,

FuE.Expressionofp16INK4AinPapanicolaousmearscontainingatypicalsquamouscellsofundeterminedsignificancefromtheuterinecervix.GynecolOncol.2003Oct;91(1):201-8.病理检查结果阴性CIN1CIN2-3SCCAIS/ACASCUS21（32％）24（36％）17（26%）2（3％）2（3％）P16—205100P16＋119162220复旦高校附属妇产科医院病理科提示分类方法和组织学更为接近液基细胞制备方法是细胞学进展过程中的一次革命性进步有效降低了一般涂片方法的假阳性和假阴性能够检出更为早期的病变，更为符合细胞学检查的本质要求为病人的进一步分流供应了可能21复旦高校附属妇产科医院病理科细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用细胞学诊断的进展细胞学诊断目前存在的问题子宫颈活检组织学诊断作用及局限性LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用容易误解的一些问题22复旦高校附属妇产科医院病理科200520062007一般巴氏涂片115935123282125356TCT4433947511984阴道镜检查118311459914476活检例数103391333212800LEEP或锥切14531857229923复旦高校附属妇产科医院病理科数据分析1细胞学检查数＝125356+11984＝137340同期门诊人次：722917宫颈细胞学检查比例137340/722917＝18.99％临床不重视细胞学检查24复旦高校附属妇产科医院病理科为什么？细胞学检查质量达不到要求部分临床医生熟识的偏差或错误25复旦高校附属妇产科医院病理科为什么？——细胞学检查质量达不到要求200520062007一般巴氏涂片1159350.19％1232820.21％1253560.22％TCT44333.45％94753.46％119843.36％26复旦高校附属妇产科医院病理科数据分析22007年细胞检查阳性数：一般涂片：125356X0.22％＝276TCT：11984X3.36％＝403总数：679阴道镜检查数：14476活检数量：1280027复旦高校附属妇产科医院病理科200520062007阴道镜检查118311459914476活检例数103391333212800LEEP或锥切145318572299CIN183310091018CIN2169202216CIN3144245263癌63787628复旦高校附属妇产科医院病理科提示需要强调细胞学检查在子宫颈病变诊治过程中的基础性作用提高细胞学的诊断质量：细胞学诊断人员的培育和细胞学诊断质量的掌握不能期望用阴道镜+点活检的方法取代细胞学的检查29复旦高校附属妇产科医院病理科细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用细胞学诊断的进展细胞学诊断目前存在的问题子宫颈活检组织学诊断作用及局限性LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用容易误解的一些问题30复旦高校附属妇产科医院病理科

传统抹片细胞病理学液基细胞组织病理学点活检

LEEP

子宫切除

？冰冻阴道镜31复旦高校附属妇产科医院病理科32复旦高校附属妇产科医院病理科33复旦高校附属妇产科医院病理科阴道镜下活检vsLEEP术病理完全全都更轻更重67/17538.2%539/153035.2％76/17543.4%410/153026.8％32/17518.3%581/153038.0％34复旦高校附属妇产科医院病理科活检诊断漏诊浸润癌5/207＝2.4％4例微小浸润癌——CIN1-31例浸润性癌——CIN32004年2002-2005年37/1530＝2.4%35例微浸润癌2例浸润癌35复旦高校附属妇产科医院病理科36复旦高校附属妇产科医院病理科37复旦高校附属妇产科医院病理科38复旦高校附属妇产科医院病理科39复旦高校附属妇产科医院病理科提示活检组织学诊断是子宫颈病变诊断的“金标准”但是有缺陷的诊断的精准性取决于取样的精准性病理学诊断的精准性及质量掌握强调程序性的诊疗过程：细胞学检查的先导作用——质量掌握40复旦高校附属妇产科医院病理科细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用细胞学诊断的进展细胞学诊断目前存在的问题子宫颈活检组织学诊断作用及局限性LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用容易误解的一些问题41复旦高校附属妇产科医院病理科42复旦高校附属妇产科医院病理科PathologyInternational2006;56:428–43343复旦高校附属妇产科医院病理科

CIN在宫颈的分布

CIN程度长mm 深度mm

CIN1 4.1±2.8 0.42±0.28

CIN2 5.8±4.10.93±0.71

CIN3 7.6±4.31.35±1.1544复旦高校附属妇产科医院病理科200520062007阴道镜检查118311459914476活检例数103391333212800LEEP或锥切145318572299CIN183310091018CIN2169202216CIN3144245263癌63787645复旦高校附属妇产科医院病理科例数阴性LSILHSIL浸润性鳞癌腺体原位癌腺癌1448632396393231343.6％27.3％27.1％1.6％0.06％0.21％2005年LEEP标本病理诊断分析70.9％46复旦高校附属妇产科医院病理科79例活检诊断扁平湿疣的LEEP术后病理诊断比较（2004）病变消灭持续存在更重病变43/7954.4%23/7929.1%13/7916.5%47复旦高校附属妇产科医院病理科退化持续存在进展为原位癌进展为浸润癌单纯HPV感染80％15％5％0CIN157％32％11％1％CIN243％35％22％5％CIN332％<56％－>12％RobboySJ,AndsonMC,RussellP.PathologyoftheFemaleReproductiveTract.ChurchillLivingstone200248复旦高校附属妇产科医院病理科49复旦高校附属妇产科医院病理科50复旦高校附属妇产科医院病理科51复旦高校附属妇产科医院病理科目前在LEEP中存在的问题LEEP指征偏松LEEP质量有待提高完全的碎组织边缘严重热损伤LEEP标本取样不规范碎组织无法定位临床不定位——病理不定位取样不全临床规范化病理规范化52复旦高校附属妇产科医院病理科PathologyInternational2006;56:428–43353复旦高校附属妇产科医院病理科微小浸润癌的定义不同定义FIGOSGO（SocietyofGynecologicOncologists）微小浸润癌的诊断的意义微小浸润癌的取样问题微小浸润癌的测量微小浸润癌的术中冰冻诊断问题微小浸润癌的报告方式及临床涵义54复旦高校附属妇产科医院病理科55复旦高校附属妇产科医院病理科56复旦高校附属妇产科医院病理科57复旦高校附属妇产科医院病理科临床分期浸润深度淋巴阳性率复发率死亡率1A1<1.0mm0.07%0.38%0.07%1-2.9mm1.9%1.5%0.5%1A23-5mm7.8%4.5%2.4%58复旦高校附属妇产科医院病理科血管淋巴管累及<1.0mm1-2.9mm3-5mm发生率4.4%16.4%19.7%复发风险+--3.1%0.6%15.7%1.7%淋巴转移+--8.2%0.8%7.5%8.3%59复旦高校附属妇产科医院病理科1448例Leep标本的质量评估Leep结果例数移形带未完全切除切缘阳性标本过度损伤阴性632217(34.3%)——7(1.1%)LSIL39689(22.5%)34(8.6%)7(1.8%)HSIL393136(34.6%)87(22.1%)10(2.5%)浸润鳞癌*235(21.7%)14(60.9%)1(4.3%)腺体CIS1010腺癌3020总计1448447(30.9％)138(9.5%)25(1.7%)60复旦高校附属妇产科医院病理科2007.11——2008.6194例LEEP术后，再子宫全切LSIL及以下：102HSIL及以上：9292例中切缘阳性性：52例（LSIL3例，HSIL49例）切缘阴性：40例52例阳性切缘子宫切除后残留率有残留10/52（19.2％）无残留42/52（80.8％）40例阴性切缘子宫切除后情况有残留2例（LSIL）（5.0％）无残留38例（95.0％）61复旦高校附属妇产科医院病理科CIN1切缘阳性的随访结果随访结果2years切缘CIN1N=50切缘（—）N=10pNormal164>0.05LSIL143>0.05HSIL20>0.05ASC-HPV+61>0.05ASCUS122>0.05HumanPathology(2007)38,781–78662复旦高校附属妇产科医院病理科细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用细胞学诊断的进展细胞学诊断目前