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文档简介

保医疗救助申请书一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：家庭住址：联系电话：二、就诊信息就诊医院：就诊科室：就诊时间：医疗费用总计：三、家庭经济状况家庭人口数：家庭年收入：申请人及家庭成员的职业状况：家庭成员的医保、商保、公积金等保险情况：家庭成员的其他经济状况：四、事实和理由请在此描述您的诊断情况、治疗情况、付费能力等相关情况，包括但不限于：1.病情发生时间、诊断证实病种及其名称、治疗过程等；2.治疗方案、治疗费用等；3.您及家庭成员付款能力的具体描述；4.其他任何与您所提出保医疗救助申请有关的信息。五、附件材料请附上以下相关证明材料（如有）：1.身份证明材料复印件；2.家庭成员收入证明材料；3.就诊相关医疗证明材料（病历、诊断证明、住院证明等）；4.其他任何与您所提出保医疗救助申请相关的材料。六、声明与授权我保证以上填写内容真实、准确、完整，如有不实，愿意承担由此产生的一切责任。我同意并授权医院以及保险公司采取在法律允许的范围内必要的措施对本申请表上的资料进行核实及审查，请按照医院有关规定审查、处理本申请。申请人（签字）：日期：

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