胸部体格检查课件

胸部体格检查

2一、视诊3呼吸运动是借助膈肌和肋间肌的收缩和弛张来使胸廓扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩，平静呼吸时，吸气是个主动过程，而呼气是个被动动作。正常两侧对称。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。（一）呼吸运动形式4（一）呼吸运动形式肺炎、重症肺结核和胸膜炎，或肋间神经痛、肋骨骨折等，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿瘤及妊娠晚期，则腹式呼吸减弱，代之以胸式呼吸。5（一）呼吸运动形式吸气性呼吸困难：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征”。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞时，气流呼出不畅，呼气需要用力，引起肋间隙膨隆。6（二）呼吸频率正常成人呼吸16-18次/分，R：P＝1：4。新生儿R约44次/分。呼吸过速：R超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。呼吸过缓：R低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。7（二）呼吸频率浅快呼吸：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。深快呼吸：剧烈运动、情绪激动或过度紧张。深慢呼吸：严重代酸（Kussmaul呼吸）。8（三）呼吸节律正常成人呼吸节律均匀而整齐。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：由浅慢渐变为深快，然后再转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。间停呼吸（Biots）：规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。多为临终前呼吸。以上两种呼吸节律的变化多发生于脑炎、胸膜炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病及糖尿病酮症、巴比妥中毒等。910（三）呼吸节律抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸多较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。叹息样呼吸：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。11二、触诊12（一）胸廓扩张度（呼吸动度）检查方法：两手拇指外展在胸骨下端正中线，余手指紧贴下胸两侧的对称部位，嘱被检查者深吸气，根据拇指外移后与前正中线的距离和手指对胸廓扩张程度的感觉来判断。正常人两侧对称、均匀。一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张。13（二）语音震颤产生机理：喉头发音产生的震动，沿气管、支气管及肺泡传导到胸壁，引起共振，并可用手触及，故又称为触觉语颤。根据其震动强弱，可以判断胸内病变的性质。

检查方法：将手掌或尺侧缘平贴于被检查者的胸壁的对称部位，嘱其用同等强度、重复发“yi”长音，比较两侧相应部位语音震颤的异同。

14（二）语音震颤注意：“轻贴胸壁，自上而下，对比交叉”正常成人：男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强；前胸上部较下部强；右胸上部较左胸上部强。语震减弱或消失：肺泡内含气过多，如肺气肿；支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁皮下气肿、语震增强：大叶性肺炎实变期、肺梗塞、空洞型肺结核、肺脓肿等。15（三）胸膜摩擦感胸膜炎症致两层胸膜接触面粗糙，呼吸时产生摩擦，用手触觉到的似皮革相互摩擦的感觉，在胸廓动度最大处（下前侧部）明显。

16三、叩诊17（一）叩诊原理由于不同组织弹性和含气量不同，叩击后震动的频率或振幅就不同，由此产生强弱、高低不同的声音，借此可判断脏器的物理状态，推测其病理背景。18（二）叩诊方法1、间接叩诊法即指指叩诊法：

“紧、平、翘”：左中指第二指腹平放、紧贴于肋间隙胸壁，余指翘起；

“直、匀、短”：右中指以腕、掌指关节运动垂直叩击，叩击速度、力量均匀一致，每个部位短促有力叩2~3次。19（二）叩诊方法2、直接叩诊：用中指掌侧或将手指并拢，指尖对胸壁进行叩击。3、叩诊顺序：

先胸后背、自上而下、先健侧后患侧、左右对比。20（三）正常叩诊音鼓音过清音清音浊音实音音调低极低较低较高高音响强极响亮较强较弱弱音时长较长较攻较短短性质鼓响样回响空响重击声极钝1、各音性质特点21（三）正常叩诊音2、肺部叩诊音分布：肺部正常情况下，以上四种叩诊音均能听到。但有特定的位置：（1）清音：正常绝大部分肺部叩诊音，受胸壁厚薄、肺泡含气量多少、邻近器官等因素影响，可有差异，一般前胸上部比下部略浊，右肺上叶比左上叶略浊。背部较前胸稍浊。女性乳房影响稍浊。

22（三）正常叩诊音（2）鼓音：左腋前线下方的胃泡区。（3）浊音：左3-5肋间近心脏内侧，与左室重叠部分；右5第肋间，与肝脏重叠部分；左腋中线9.10肋间，受深部脾脏影响。（4）实音：心脏，肝脏处。

23（四）肺界的叩诊（1）肺上界：方法：自斜方肌前缘中央部位开始叩诊清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界外侧终点；然后再由上述中央叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界内侧终点。正常为5cm。意义：变狭或浊音：肺结核肺尖浸润、纤维性变及萎缩；变宽或过清音：肺气肿。24（四）肺界的叩诊（2）肺前界：右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。（3）肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。25（四）肺界的叩诊（4）肺下界的移动范围方法：首先在平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后屏住呼吸的同时，继续沿该线向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肺下界的最低点；当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肺下界的最高点。正常移动范围6-8cm。26（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜或胸壁病变。浊音或实音：肺大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺硬化，或不含气的占位如肿瘤、肺包虫或囊虫病、肺脓肿早期，胸腔积液或胸膜增厚。27（五）胸部异常叩诊音过清音：肺张力减弱或含气量增多时，如肺气肿等。鼓音：空洞型肺结核、肺脓肿液化和肺囊肿、气胸等。浊鼓音：肺泡壁松驰，肺泡含气量减少时，如肺不张、肺炎充血期或消散期和肺水肿。浊音、实音：胸腔积液。28四、听诊

听诊方法：被检者微张口均匀深呼吸，用听诊器听诊。

听诊顺序和部位：同叩诊。29（一）正常呼吸音为呼吸时气流进出呼吸道及肺泡，产生流而引起震动发出声音，再经过肺组织和胸壁传导在体表上，而能听到的声音。

301、肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）：机理：肺泡紧张、松弛，空气与肺泡摩擦产生；特征：微风吹过之“fu-fu”声；吸气较呼气音响强、音调高、音时长；部位：大部分肺野，乳房下部、肩胛下部、腋窝下部明显。

312、支气管呼吸音（bronchia；breathsound）

机理：气流在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音；特征：似抬舌呼气发“ha”音；音量、音调节器高于肺泡呼吸音，吸气弱、低、短。部位：喉部、胸骨上窝、后背C6、C7、T1、T2附近可闻。

323、支气管肺泡呼吸音

（bronchovsicularbreathsound）

机理：不同比例支气管和肺泡呼吸音混合而成；特征：吸气、呼气的音响、音调、音时大致相等。部位：胸骨角附近、肩胛间区平T3、T4水平、肺尖可闻。

33（二）异常呼吸音341、异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失：凡进入肺泡的空气流量减少及声音传导障碍均可使肺泡呼吸音减弱。常见于①呼吸动力障碍——肺通气量降低。如：全身衰竭、呼吸肌麻痹、大量腹水致腹压升高。②肺泡充气受限，如肺炎、支气管阻塞肺不张、肺泡壁弹性降低（肺纤维化）、肺气肿（肺顺应性降低）③胸膜疾患：（压迫性）胸腔积液、气胸、显著胸膜增厚，因声音传导障碍及肺受压进气流量减少，导致呼吸音减低（即全身及胸部疾患）。

351、异常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增强：见于①生理性健康肺泡，由于呼吸运动增强，通气增加，如运动时的代偿表现。②全身性疾病如发热、贫血、代酸时代谢亢进或缺氧导致呼吸增强。③一侧肺有病，对称肺代偿时呼吸音增强。

361、异常肺泡呼吸音呼吸音延长：是由于下呼吸道部分狭窄或阻塞使呼吸阻力增加或由于肺弹性减弱，失去应有的紧张度而呼气时肺泡壁迟缓时间延长所致，如炎症、痉挛的支气管疾患及慢性阻塞性肺气肿。

呼吸音粗糙：支气管黏膜有轻度水肿或炎性浸润而不光滑或狭窄时，气流通过不畅所形成的一种声波杂乱的呼吸音，见于支气管炎或肺炎早期或消散期。

371、异常肺泡呼吸音断续性呼吸音（齿轮呼吸音）：吸气时气流非连续、均匀的进入肺泡，使吸气音有短促的间隔。常见于局部的肺炎或小支气管狭窄或肺尖结核。需与寒冷、疼痛、精神紧张等引起的呼吸肌断续收缩的声音区别。382.病理性支气管呼吸音（管性呼吸音）除了在胸骨上窝、第6、7颈椎及第1、2胸椎附近外的其他胸部听到了支气管呼吸音即为病理性支气管呼吸音。不同于正常部位，除了部位外，音调稍低，且不如前者粗糙。出现管样呼吸音与语颤增强情况相同。

392.病理性支气管呼吸音（管性呼吸音）（1）肺实变：当组织实变时，空气不易进入肺泡（只有空气进入支气管的声音），故肺泡呼吸音减弱或消失。实变部分肺组织传导较好，支气管呼吸音可以通过致密的实变部分传导到胸壁体表而易于听到。管样呼吸音的部位、范围强弱取决于病变的部位、大小和深浅，实变范围越大越浅则声音越强，反之则弱。如大叶性肺炎实变期管样呼吸音调高而强，听如在耳边。

40（2）肺内大空洞：可见肺内脓肿空洞、肺结核空洞，机理同前。

（3）压迫性肺不张：此种管音较弱，状如来自远方，称减弱性支气管呼吸音。如胸腔积液上方。

2.病理性支气管呼吸音（管性呼吸音）413.病理性支气管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音的范围内听到兼有支气管与肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音即是。吸气成分为肺泡呼吸音特点“夫”，但音调较高，音响较强，而呼吸成分为支气管呼吸音特点“哈”。

423.病理性支气管肺泡呼吸音

见于：（1）小范围肺实变与正常肺组织掺杂存在，如支气管肺炎；（2）肺实变不全，如大叶性肺炎实变早期；

（3）深部实变病灶被正常肺组织遮盖；

（4）胸水上方肺组织区。

433.病理性支气管肺泡呼吸音据正常组织和病变组织的成分的多少的不同，可分为以支气管呼吸音为主的和以肺泡呼吸音为主的支气管肺泡音。

44（三）啰音

是伴随呼吸音的一种附加音，正常人听不到，按发生原理和性质可分为干性啰音、湿性啰音和捻发音。

451.干啰音是连续性呼吸附加音，带乐性音。机理：

（1）气流通过狭窄的支气管时发生旋涡所致。引起支气管狭窄的原因有：支气管黏膜充血、肿胀、黏膜分泌物黏着于支气管壁上，支气管平滑肌痉挛，支气管腔内肿瘤或管壁外肿瘤或肿大淋巴结压迫，支气管的纤维增生等。

46（2）官腔内粘稠分泌物震动（分泌物形成较坚韧的细丝或索条，横跨管腔，紧贴于管腔两壁，当气流通过和冲击时即变紧，并随之震动）或分泌物在管腔内移动而产生声响。

47特点：

（1）呼吸时都可闻及，以呼气时较明显。

（2）呼气延长。（3）易变，多变性——音响性质、强度易变，发生部位易发生改变。短时间内干罗音的数量多变（指出现或消失）增多或减少，增强或减弱，部位常不固定，即使同一部位短时间可增强或减弱，消失或再现，咳嗽后可消失。

48种类：随受累支气管的内径不同而有差别，内径愈大，音调愈低，内径愈小，音调愈高。

（1）鼾音：是低调而响亮的干啰音，很象熟睡时“打呼噜”的声音。多发生在气管或主支气管内粘稠分泌物震动或移动所致。

49（2）哨笛音：音调高，犹如吹哨笛的声音（常描述为丝丝样音），多发生于小支气管或细支气管。（3）哮鸣音：呼气明显延长，音调特别高的干啰音，布满两肺野（小气道痉挛）

。50临床意义：

（1）布及两肺的干啰音或哮鸣音见于支气管哮喘及弥漫性支气管炎、心源性哮喘

（2）局部持久存在的干啰音，说明此部位有狭窄的局部病灶，如支气管内膜结核、支气管肺癌可能。

512.湿啰音即水泡音，又称不连续性呼吸附加音。

由于气道内有稀释分泌物（包括血液、水肿液、痰液），呼吸时气流通过液体产生水泡破裂的“卜洛、卜洛”声音，犹如通过管子向水中吹气产生水泡，水泡上升到水面破裂而发出的声音。

52空气通过有液体的空洞时、显著的支气管扩张时也可产生。根据产生的部分及性质分3种：（1）粗湿啰音（大水泡音）（2）中湿啰音（中水泡音）（3）细湿啰音（小水泡音）

53（1）大水泡音：发生于气管、主支气管或空洞，呼吸气均能听到。昏迷病人无力咯出气管分泌物，临床又称痰鸣音。

（2）中水泡音：发生于中等支气管，如支气管炎、支扩，常于吸气中期出现。（3）小水泡音：发生于小支气管，见于细支气管炎、支气管肺炎，常于吸气后期尤吸气末明显。

54特点：一次连续出现多个声音，多出现于吸气时，或在吸气终末时更清楚，有时可出现于呼气早期：部位较恒定；易变性小；可有中、小水泡音同时存在；咳嗽后可出现或消失。

55临床意义：

（1）两肺广泛存在，见于急性肺水肿、两肺严重支气管肺炎。（2）两侧中下肺湿啰音见于心衰时肺淤血、支气管肺炎、双侧支扩、慢支急发。（3）持久局限于某一处湿啰音，提示该处局限病变，如肺炎、支扩、结核。563.捻发音

是由于未展开的或液体稍增多而互相结合的肺泡在吸气时被气流冲开而产生细小破裂音“啪啦声”，发生于大小相等的肺泡内。

特点：是极细而均匀一致、音调高的破裂音，很象在耳旁用手捻搓一束头发所发出的声音，只出现与吸气末的一刹那，与小水泡音性质相似，随数次呼吸后可消失。

57意义：

（1）持续存在的捻发音见于肺泡本身有病变，如：早期肺结核、肺炎初期、肺充血、致纤维化性肺泡炎等。

（2）老年人深睡时或长期卧床者，因呼吸较浅，边缘低垂部位肺泡充气不足而萎陷，因而呼吸时可在肺底听到捻发音，但数次深呼吸肺泡重新充气后捻发音可消失，次为生理性，无临床意义。

58（四）语音传导

59用听诊器听取发音后声波传导到胸壁时的强度和性质的变化，叫语音传导（语音共振）。其发生机理及临床意义与触觉语颤相同，但较敏感。检查方法：嘱被检者用面谈的声音发“yi-yi-yi”音，听诊器放在胸壁上，可听到含糊柔和的字音，检查部位和意义同语音震颤。

601.支气管语音正常语音传导在胸骨上部和肩胛区最强、清楚，右上、左上、其他部位较弱，字音含糊，肺底最弱，类似“嗡嗡“音。当它不但增强响亮且可听到较清晰的字音，称之高度增强的支气管语音，又称胸语音。

611.支气管语音语音传导增强与减弱：指模糊的“嗡嗡“音音量增大或音量较小或不易听到。

传导减弱：见于过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸水、气胸、胸膜增厚。

传导增强：见于肺实变、肺空洞、胸水上方，于液面附近。

622.羊鸣音似e—a变音即带鼻音性质的支气管语音，同时伴管样呼吸音（与肺泡含气量减少及肺泡弹性降低有关），压迫性肺多