协和课件糖尿病

于康

中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院临床营养中心糖尿病营养治疗

－基于“证据”推荐量标准

NewApproachesinmedicalnutritiontherapyfordiabetesevidence-basednutritionrecommendations&principles.10/10/20231©Dr.KangYu,PUMCH第1页Outlines历史演变体重及能量控制供应量标准－以证据为基础膳食设计－食品交换份糖尿病肠内营养总结10/10/20232©Dr.KangYu,PUMCH第2页糖尿病控制及并发症试验(DCCT)

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)控制血糖是改善临床预后关键；营养在治疗中主要作用：减少危险度控制餐后血糖强化治疗潜在危险性：增加低血糖发生危险性；体重增加10/10/20233©Dr.KangYu,PUMCH第3页能量、膳食宝塔及膳食指南

糖尿病营养治疗基础10/10/20234©Dr.KangYu,PUMCH第4页能量单位及产热营养素能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳(J)：国际单位1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡＝4.18千焦耳(KJ)产热营养素：蛋白质： 1g产热4Kcal（占总热量10%）脂肪： 1g产热9Kcal（占总热量30%）碳水化合物:1g产热4Kcal（占总热量60%）10/10/20235©Dr.KangYu,PUMCH第5页目前问题… 营养素推荐量标准是否基于足够证据(evidence)，还是仅限于理论推导、临床实践或专家诊断经验，是人们长期关注而并未实际处理问题。10/10/20236©Dr.KangYu,PUMCH第6页为何要强调证据？Evidence-basedMedicine，EBM (循证医学/证据医学)

改善临床预后(clinicaloutcome)改善生活质量(qualityoflife)改善功能比值(cost-effectratio)

10/10/20237©Dr.KangYu,PUMCH第7页糖尿病营养治疗历史回忆10/10/20238©Dr.KangYu,PUMCH第8页1915-1921：“完全饥饿疗法”1921-1950：“单纯主食控制法”1950-1990：糖类(60%)，脂肪(30%)，但饱和脂肪摄入过高，脂肪酸合适百分比未明确。1994-今：建立良好生活方式(lifestyle)

第9页营养治疗基本组成能量控制－体重变化(切入点)血糖控制－糖类缓释系统脂肪控制－脂肪类型及总量控制10/10/202310©Dr.KangYu,PUMCH第10页控制体重营养治疗切入点10/10/202311©Dr.KangYu,PUMCH第11页抱负体重

(idealbodyweight,IBW)Broca公式： 身高(cm)-100Broca改良公式： 身高(cm)-105平田公式： [身高(cm)-100]

0.9 Broca公式不适于中国人 Broca改良公式/平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于50岁以上者10/10/202312©Dr.KangYu,PUMCH第12页在抱负体重基础上，1999年ADA提出：

合理体重(reasonableweight,RW)在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达成并维持“抱负状态”往往难以实现。ADA于1999年提出“合理体重”概念。合理体重(reasonableweight,RW)系指糖尿病人及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持体重水平。该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定意义。与传统IBW相比，RW似更为现实。第13页体重指数(bodymassindex,BMI)BMI=体重(kg)/身高2(m2)BMI被以为是反应蛋白质热量营养不良以及肥胖症可靠指标已有中国健康人BMI正常参照值标准(与WHO、东亚标准不一样)

体重评定指标－BMI

10/10/202314©Dr.KangYu,PUMCH第14页BMI评定标准(WHO标准) 等级 BMI值肥胖III级 >40肥胖II级 30-40肥胖I级 25-29.9正常值 18.5

BMI<25营养不良I级 17.0-18.4营养不良II级 16.0-16.9营养不良III级 <16FeinleC,etal.Gut2023;48:347FeinleC,etal.AmJPhysiol2023;278:R1217-23.第15页BMI评定标准(中国推荐标准) 等级 BMI值肥胖 >27超重 24.0-26.9正常值 18.5

BMI<23.5营养不良I级 17.0-18.4营养不良II级 16.0-16.9营养不良III级 <16国际生命科学会中国研究组，2023第16页总能量计算

营养治疗关键10/10/202317©Dr.KangYu,PUMCH第17页计算成年糖尿病人每日热量：简单办法“2要素”=体重+活动强度

轻体力 中体力重体力消瘦 35 40 45

正常

30 35 40肥胖 20-25 30 35

(kcal/kg体重)确定单位热量后,乘以体重,得出总热量根据实际体重与IBW比判断第18页热量计算“5步骤”—举例说明

无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁，已退休。从事轻体力活动。单纯饮食控制。步骤1计算抱负体重=[170－100]×0.9=63(千克)步骤2判断是否肥胖或消瘦：

体重80kg>抱负体重120%，属肥胖步骤3判断活动强度：轻体力活动步骤4根据体重和活动强度查出每kg抱负体重需要热量为20～25千卡步骤5计算总热量=20kcal/kg抱负体重×63千克=1300千卡/日第19页基于“证据”各类营养素供应量标准和治疗标准

10/10/202320©Dr.KangYu,PUMCH第20页蛋白质摄入标准近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比始终维持在15－20％尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较正常人增高或减少。现仍采取健康成人每日膳食供应量(RDA)标准：1.0g/kg/day，能量比为10-15%。肾小球滤过率(GFR)减少或确诊糖尿病肾病，则需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。小规模临床研究表白，0.6g/kg/day蛋白质入量可延缓GFR减少。

第21页基于证据推荐量标准主要A级证据：摄取蛋白质没有造成血糖浓度升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，造成血糖高峰没有显著差异。这也提醒蛋白质不能延缓糖类吸取。主要B级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表白糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不一样。主要C级证据：应避免蛋白质产热比高于20％。专家意见：长期高蛋白和低糖膳食影响尚不明确。10/10/202322©Dr.KangYu,PUMCH第22页高CHO饮食(≥60%)对2型DM不利影响

(1994年，ADA提出糖类产热比应达成60－70%)Glycemicprofile： 增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出Lipidprofile： 减少HDL，增高VLDL，增高TGCoulston,etal.DiabetesCare,1989,1210/10/202323©Dr.KangYu,PUMCH第23页替代碳水化合物营养素脂肪：单不饱和脂肪酸MUFA碳水化合物：迟缓吸取多糖蛋白质10/10/202324©Dr.KangYu,PUMCH第24页SFA和胆固醇首要问题:SFA和胆固醇是造成血浆LDL胆固醇和总胆固醇增高主要原因。对37项研究meta分析表白:SFA10％+胆固醇300mg:血浆胆固醇、LDL和TG分别减少10%、12％和8%.HDL无变化。SFA7％+胆固醇200mg:血浆胆固醇、LDL和TG分别减少13%、16％和8%.HDL下降7％.尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。Yu-PothS,etal.AmJClinNutr,1999,69:632

第25页单不饱和脂肪酸(MUFA)Meta分析(荟萃分析)成果显示：

顺式-MUFA(cis-MUFA)可减少胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白ParilloM,etal.Metabolism,1992,41:1373-1378第26页MUFA替代部分CHO临床研究1型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖尿病

改善血糖减少胰岛素用量增加HDL减少TG改善DM代谢减少大血管并发症Garg,etal.NEJM,1988Peters,etal.AmJMed,1989Harley,etal.ClinRes,1989第27页多不饱和脂肪酸(PUFA)PUFA对糖尿病患者血糖和血脂研究很少;PUFA与SFA比较研究:PUFA组总胆固醇和LDL均较SFA组显著减少;PUFA和MUFA比较研究:PUFA组总胆固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较MUFA组显著增高.MadiganC,etal.DiabetesCare,2023,23:1472-1477第28页N-3(ω-3)多不饱和脂肪酸Meta分析表白，N-3PUFA可减少高甘油三酯血症患者血浆TG水平，但同步也许造成血浆LDL胆固醇增高。故对糖尿病伴有高甘油三酯血症患者，可增加膳食中N-3PUFA，但需同步监测血浆LDL胆固醇。FriedbergCE,etal.DiabetesCare,1998,21:494-500第29页植物油氢化，即在加热情况下，通过某些金离子如铜、镍等催化剂作用，将植物油中不饱和键打开，加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后植物油不易氧化酸败，用其制作食品保质期和货架期非常长，因此，在食品工业中得到了广泛应用。在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢化前分子构造非常相同“反式脂肪酸”。反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)第30页反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA产热比约为2.6％，trans-UFA占总脂肪量7.4％.现已证明，trans-UFA在升高LDL胆固醇、减少HDL胆固醇作用与SFA相同.故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量.AscherioA,etal.NEnglJMed,1999,340:1994-1998

AllisonDB,etal.JAmDietAssoc,1999,99:166-174第31页人体及动物试验一致：增加LDL；增加血小板凝聚增高脂蛋白增加体重增高胆固醇转移蛋白(CTP)动物试验：精子形态异常减少HDL反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢影响第32页营养成份对血脂影响饱和脂肪胆固醇单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸鱼油单糖、双糖膳食纤维反式脂肪酸升高LDL＋胆固醇升高LDL＋胆固醇减少胆固醇，升高HDL减少胆固醇，减少HDL减少甘油三酯升高甘油三酯，减少HDL减少胆固醇升高LDL＋胆固醇第33页不一样条件下脂肪供应标准体重和血脂正常者： 限制脂肪产能比不大于30%。SFA和PUFA产能比均应少于10%，剩下部分由MUFA提供(约为10-15%)。每日胆固醇摄入量不超出300mg。TC+LDL-C增高者：限制脂肪产能比不大于25%。SFA供能比不大于7%，且胆固醇摄入量不大于200mg/day。TG+VLDL-C增高者：适量增加MUFA摄入量，限制SFA供能比不大于10%，同步，减少糖类供能比至50%下列。第34页脂肪成份食物起源

SFA 动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油

胆固醇 蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子

MUFA 植物油(如橄榄油等)

PUFA 植物油(如豆油等)、硬果、豆类

n-3PUFA 深海鱼类、淡水鱼类第35页基于证据推荐量标准

主要A级证据：采取MUFA替代SFA可减少血浆LDL和总胆固醇。主要B级证据：PUFA产热占总能量10％。采取MUFA部分替代CHO，可减少餐后血糖和血浆甘油三酯，但对空腹血糖和糖化血红蛋白没有显著影响。主要C级证据：推荐每week摄取2-3次鱼类食物以提供PUFA。专家意见：MUFA和CHO占总能量60-70％。第36页Protein:10-20%Fat＋CHO:80-90%ADA&EASD推荐标准SFA10%PUFA10%MUFA＋CHO:60-70%MUFA10-15%＋CHO45-60%第37页膳食纤维(DietaryFiber,DF)定义

源于植物不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠非淀粉多糖(NSP)和木质素分类

可溶性DF(SolubleDF,SDF) （果胶、树胶、植物多糖）不可溶性DF(insolubleDF,IDF) （纤维素、木质素、半纤维素） 大多数DF生理作用是通过产生SCFA介导第38页有关DF－以往研究中存在问题：DF对血糖影响研究尚存在很多办法学上问题，包括：没有较好控制对照组在体重变化、总能量、总体脂肪含量、不一样糖类起源等方面差异，因此成果难以具有可比性。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2023,26:S51–S61第39页DF与DM有研究表白：摄入足够量经选择可溶性膳食纤维（solubledietaryfibers，SDF）可抑制小肠粘膜对葡萄糖吸取但无证据表白：从多种自然膳食中摄取同等量混合型膳食纤维（可溶性+不溶性膳食纤维）具有减少血糖临床意义DF由11g/1000Kcal升至27g/1000Kcal之间均未对血糖和血胰岛素产生显著影响。可溶性DF增至每日50g可显著减少餐后血糖。但目前难以实现。第40页DF推荐量DM膳食纤维摄入量与一般住院病人似无不一样增加膳食纤维用量要循序渐进，对老年患者尢需谨慎，对注射胰岛素者要随时观测血糖变化，避免低血糖反应。ADA：20–35g/day或25g/1000kcal我国台湾省：20-35g/day注意：大量DF是否引发糖尿病人胃肠道不耐受及影响其他营养素吸取等问题都有待研究。

第41页矿物质和维生素(MineralsandVitamins)

对于能充足摄取平衡膳食(well-balanceddiet)糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。目前仍无有力临床证据证明补充适量抗氧化剂对改善预后有益。目前动物试验和临床研究报告无一致性结论，故ADA未将常规补充维生素和矿物质列入营养提议。第42页抗氧化营养素

(VitE、VitC、-胡萝卜素、Zn、Se)理论上，氧自由基可损伤-细胞而影响胰岛素分泌，造成DM；同步，高血糖本身即可使内皮细胞在线粒体水平上产生过多超氧化物，促使过氧亚硝基生成，造成急性内皮细胞功能不良，引发血管合并症。而抗氧化营养素能预防LDL氧化修饰，减少动脉粥样硬化风险，对减轻DM心血管合并症也许有益。但在血糖控制或胰岛素分泌改善上尚无一致性意见。第43页维生素E对9541例心血管疾病患者(其中38％确诊为糖尿病)，每日补充400IU/day，连续4.5年，但没有观测到任何显著益处。大规模、抚慰剂对照临床研究显示，大剂量抗氧化剂对糖尿病没有肯定性益处，却可造成腹泻、出血和毒性反应等副作用。ADA.DiabetesCare,2023,26:S51–S61YusufS,etal.NEnglJMed,2023,342:154-160第44页维生素E目前以为维生素E作用是清除已形成过氧化产物。而DM合并症发病过程是由于内皮细胞功能变化，还包括其他机制，因此须研究新抑制细胞内超氧化基产生抗氧化物，如模拟SOD或触酶化合物、L-丙酰-内碱、硫辛酸等。第45页铬(chromium)铬广泛存在于自然食物中，对正常进食糖尿病人不需常规补铬。目前研究表白，大多数糖尿病人体内并不缺铬，没有证据表白对糖尿病病人补铬能改善血糖情况及预后。

ADA.DiabetesCare,2023,23:47-49

分别在美国和芬兰进行设计良好研究均表白，对正常进食糖尿病人补充铬没有益处。

ADA.DiabetesCare,2023,26:S51–S61

铬缺乏诊断明确者（如长期接收传统肠外营养者），应按DRI标准补铬。目前研究表白，大多数糖尿病患者体内并不缺铬，没有证据表白对这些病人补铬能改善血糖情况及预后。

JeejeebhoyKN,etal.AmJClinNutr,1997,30:531-538

第46页根据InterSALT研究成果：人群平均钠摄入量每日由170mmol(10g钠盐)降至70mmol(4g钠盐)，收缩压均值下降2.2mmHg；若同步补充钾，由50mmol(1950mg)增加至70mmol(2730mg)，收缩压均值下降3.4mmHg我国北方地域人均每日钠盐摄入量达12-18克。减少食盐(钠盐)摄入－流行病学研究第47页减少食盐(钠盐)摄入控制标准健康成人： 每日6克(WHO标准)健康成人： 每日8克(中国标准)

DM病人： 每日5克(非高血压)DM伴高血压： 每日2-3克DM伴高血压+肾病： 每日2克下列控制措施：教育限制钠盐及高钠食物和调味品使用代用盐(如低钠高钾盐)第48页每100克高盐食物含Na+量及折合成食盐量

精盐： 39000mgNa100g食盐腌芥菜头：7250mgNa 19g食盐酱萝卜： 6880mgNa 18g食盐酱油： 5800mgNa 15g食盐榨菜： 4250mgNa 11g食盐黄酱： 3600mgNa 9g食盐腌雪里蕻 3300mgNa 8.5g食盐香肠、火腿 1000mgNa 4g食盐引自食物成份表，北京：人民卫生出版社，1991第49页血糖指数

(GlucoseIndex,GI)第50页血糖指数(GlucoseIndex,GI)GI(%)=某食物摄入2h后血糖曲线下面积/等量GS摄入2h后血糖曲线下面积

100等量CHO摄入体内引发血糖反应不尽相同。第51页血糖指数国外资料

Jenrins,etal.DiabetesCare,1988,11:149

食物 GI(%)食物GI(%)白面色 100土豆泥100全谷面包 100±2土豆片77意大利面茶(煮15min)45苹果53糙米(Ricebrown) 81香蕉84±7白米(煮15min) 79±5果糖(fructose)31±2甜玉米 80±24蔗糖(sucrose)89±2桔汁（纯）67蜂蜜(honey)126第52页部分食物血糖指数(国内资料)95-100% 梗米、红薯、糯米、土豆泥90-94% 小米、高粱米、蔗糖85-89% 玉米面80-84% 燕麦面、荞麦面、香蕉、甜玉米70-79% 莜麦面、土豆片60-69% 纯桔汁50-59% 苹果第53页血糖指数(GI)分级 低GI食物：<55% 中GI食物：55-70% 高GI食物：>70% 基准值：GI=100，葡萄糖，白面包 WHO/FAO提议在食物标签上标注CHO总量及GI值第54页高GI和低GI食物主要特性

高GI食物-基质构造很少-淀粉完全糊化

低GI食物-基质密度高-淀粉未糊化-果糖或乳糖含量高-脂肪或蛋白质含量高第55页传统观点：

GI是一种衡量多种食物对血糖也许产生多大影响指标。但这种观点是否有足够证据支持？第56页不能夸张“GI”作用

NIH明确提出不赞成在糖尿病病人膳食教育和管理中使用GI这一概念。多种不一样碳水化合物食物作为混合食物一部分时，则显示不出其血糖应答差异；之后有人测定混合膳食GI，但：不能排除蛋白质、脂肪影响。健康人数据不能反应糖尿病患者情况。GI仅反应食物中碳水化合物质量，并不能反应其含量没有长期应用GI作为膳食指导取得良好效果证据。第57页ADA提出:有关GIB级证据没有充足证据表白长期食用低GI食物对糖尿病患者有任何益处。Evidence-BasedNutritionPrinciplesandRecommendationsfortheTreatmentandPreventionofDiabetesandRelatedComplications.DIABETESCARE,2023第58页血糖负荷(glycemicload,GL)GL是食物GI值与其糖类含量乘积。目前以为，GL是定量评定某种详细食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力标准办法。研究显示，GL是成年人发生2型DM危险因子，是绝经后女性发生缺血性心脏病危险因子。NHANESIII研究成果表白，高GL与血浆低HDL水平展现正有关。LiuS,etal.AmJClinNutr,2023,71:1455-1461第59页对于不能/不愿进食DM患者

－如何处理营养问题？

糖尿病肠内营养支持

第60页假如肠功能允许,首选肠内营养

Ifthegutworks,useit.第61页糖尿病人肠内营养支持适用对象不能经口食而胃肠道功能又允许糖尿病患者EN配方特点糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至50%脂肪由长链(LCT)和中链甘油三酯(MCT)提供添加可溶性膳食纤维；蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸10/10/202362©Dr.KangYu,PUMCH第62页有关肠内营养中MUFA Wright提出用MUFA替代部分CHO，观测到更加好血糖控制效果和代谢情况改善。

WrightJ.Totalparenteralandenteralnutritionindiabetes.CurrentOpinion.Clin.Nutr.AndMetabolicCare,2023,3:5

10/10/202363©Dr.KangYu,PUMCH第63页糖尿病人肠内营养支持

两种类型：

FresubinDiabetes(瑞代)德国Fresenius 特点：木薯淀粉，添加可溶性DF

Glucerna(益力佳)美国Abbott 特点：高MUFA(49%)，减少CHO供能百分比(34%)， 添加可溶性DF用于糖尿病和糖耐量低减(IGT)病人临床效果相同，均能较好地控制血糖

第64页ClinicalTrailofFresubinDiabetes

北京协和医院，北京同仁医院，2023-2023

中国临床营养杂志，2023,10:75-7810/10/202365©Dr.KangYu,PUMCH第65页食谱营养量计算及食物选择糖尿病食品交换份10/10/202366©Dr.KangYu,PUMCH第66页将热量转换为详细食物

----采取“食物交换份”设计食谱(1)

谷类 每份25克(半两) 提供90kcal蔬菜类 每份500克 提供90kcal水果类 每份200克 提供90kcal大豆类 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋类 每份50克 提供90kcal硬果类 每份15克 提供90kcal油脂类 每份