内科学各论疾病食管穿孔课件模板

内科学各论疾病部分食管穿孔内容课件模板第1页内科学疾病部分：食管穿孔>>>身体部位：其他颈部。第2页内科学疾病部分：食管穿孔>>>科室：消化内科。第3页内科学疾病部分：食管穿孔>>>介绍：食管穿孔(perforationofesophagus)是最严重胃肠道急症之一，据报道其病死率为10%～46%。预后取决于致病原因、受伤部位、食管基础病变以及受伤后开始治疗时间。早期诊断与治疗有赖于对该病高度警觉以及对对应临床体现做出正确判断。第4页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：食管穿孔原因_由什么原因引发食管穿孔(一)发病原因1.病因酗酒、妊娠剧烈呕吐、严重晕船、暴食、体重增加、长期咳嗽或呃逆、哮喘连续状态、产婴及癫痫发作。食管有远端梗阻时(如肿瘤、狭窄、食管环、食管网状隔阂)，用力吞咽也能够造成食管压力性破裂。神经系统疾患(如第5页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：脑瘤、脑出血、脑动脉瘤以及开颅术后)可使压力性食管破裂发生率增加10倍。2.分类及特点根据原因食管穿孔可分为外伤性食管穿孔、冲击波引发食管破裂、医源性食管穿孔、食管异物所致穿孔及自发性食管破裂。(1)外伤性食管穿孔：外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管第6页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：穿孔2类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引发。食管有其解剖位置特点，尤其是胸段食管，后有脊柱，前有心脏、大血管、气管和胸骨，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少见，虽然损伤食管，也经常合并心脏、大血管和气管损伤，病人来不及急救而牺牲于现场。Llic等报告1第7页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：991～1995年波黑战争2494例伤员中，仅5例食管损伤，占0.2%。国内曾有杂技演出时吞剑引发食管穿孔报告。因而，在开放性食管损伤以颈部食管穿孔多见。闭合性食管穿孔可由于胸骨与脊椎间突然遭受挤压而引发食管广泛破裂，此类损伤更为罕见。曾有摩托车撞击引发食管破裂发生支气管食管瘘第8页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：报告。(2)冲击波引发食管破裂：高压冲击波经口腔传入食管，使食管腔内压力急剧增高而造成食管破裂。国内已有多例轮胎爆裂，氧气筒气浪冲击使食管破裂报告。冲击波引发食管破裂机制主要是超压和负压直接作用，高压冲击波可通过鼻孔、口腔强行压入食管。由于贲门平时处于收缩状态，故第9页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：在类似盲管食管内产生高压，加之气流对胸部、腹部等全身作用弱，腹壁、胸廓、膈肌、声门等无反射性保护动作，胸腔内仍为负压，这样食管内外压差，即可造成食管破裂。(3)医源性食管穿孔：医源性食管穿孔最常见原因是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成穿孔。第10页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：Pogodina报告850例穿透性食管损伤中，368例(43.3%)为器械所致，占多种原因引发食管穿孔首位。Avanoglu(1998)报道1249例食管烧伤后狭窄行食管扩张病例中，52例发生穿孔，占4.16%。另外，气管插管、插入胃管、三腔管气囊破裂，甚至食管动力学检查都有第11页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：引发食管穿孔报告。气管切开而损伤食管虽较少见，但仍应引发操作者重视。由食管内镜检查引发穿孔，大多数发生在食管入口环咽肌下列部位，此处前有环状软骨，后有颈椎，周围有环咽肌，是食管最狭窄之处。食管下段及贲门附近穿孔，多数是在食管原有疾病基础上发生。Berry所报告食管穿孔伴发第12页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：基本病变以裂孔疝最多，其次为狭窄、贲门失弛症、痉挛及肿瘤等。医源性穿孔病死率低于其他原因所引发穿孔。其原因也许是：①穿孔约40%见于颈段食管，而颈段穿孔较之胸内穿孔预后要好;②此类穿孔多能够早期发觉，及时治疗;③检查前通过禁食等准备，污染减轻;④检查造成食管穿孔破口大第13页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：多较小，引发纵隔及胸腔感染也较轻。纵隔手术、裂孔疝修补及迷走神经切断等手术都有也许损伤食管引发穿孔。常见于食管下段或腹内食管，且多在食管后壁，在有食管周围粘连而进行盲目分离时，更容易造成食管损伤。(4)异物性食管穿孔：异物嵌顿亦为食管穿孔常见原因。Pagodina等第14页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：报告850例食管穿孔中，由异物引发者328例，占38.6%，仅次于器械引发穿孔而居第2位。引发食管穿孔多为锐利、不整形或体积较大异物，如骨块、义齿等。目前电动玩具在发达国家甚为普及，小朋友误吞纽扣电池也能够腐蚀食管引发食管穿孔，尤其是锂电池腐蚀性更强，也更容易引发食管穿孔。第15页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：异物刺破或压迫食管壁引发坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整异物而造成食管穿孔。异物引发食管穿孔常见于食管3个生理狭窄区，其中以积极脉弓处穿孔尤为严重，有刺破及腐蚀积极脉引发致死性大出血危险。因而，若通过内镜取出异物困难时，应第16页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：急症开胸，在发生感染前切开食管取出异物，是比较简单而安全做法。(5)自发性食管破裂(Boerhave综合征)：自发性食管破裂较为少见，1724年Boerhave初次报告1例因暴饮暴食后引发恶心发生食管破裂，故又称为Boerhave综合征，虽然其发生率仅1/6000，占所有第17页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：食管穿孔15%，但其病死率高达25%～100%。此类病人病因比较明确，大多数在暴食及大量饮酒后发生。在这种情况下，呕吐使腹内压突然升高，挤压胃部使食管腔内压力骤然增加，同步环咽肌反射性痉挛呈收缩状态，食管原处于负压胸腔，此时食管腔内和胸腔内压力在瞬间相差很大，因而造成食管全层第18页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：破裂。至于引发食管破裂所需之压力，尚无可靠数据，有人在尸体上测定引发食管破裂压力约0.90～2.72kg/6.451cm2。除呕吐原因外，亦有报告分娩、抽搐、用力排便等引发者。自发性食管破裂以食管下段多见，其原因有人以为食管上段管壁是以横纹肌为主，对刺激反应快，迅速出现对应第19页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：收缩不易破裂，而食管下段以平滑肌为主，对刺激反应比较迟缓，易出现破裂;中段食管肌层兼有横纹肌和平滑肌，破裂也许居二者之间。食管自发性破裂之裂口多为纵行单一裂口，长2～9cm不等，但亦有两处破裂报告，手术时应注意探查。呕吐、胸痛、皮下气肿是自发性食管破裂典型临床体现，第20页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：由于医生对本病缺乏结识和警觉，常误诊为胃或十二指肠穿孔、液气胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性阑尾炎等，甚至有误诊急腹症而行剖腹探查者，其误诊率可高达75%，延误诊治是引发死亡主要原因。综合全国第三届食管良性疾病会议有死亡统计121例自发性食管破裂中，病死率高达37.2%。

第21页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：(二)发病机制虽然引发食管穿孔病因不一样，但穿孔后病理生理变化都是一致。食管穿孔后，有强烈刺激作用胃内容物及带有多种口腔内细菌唾液和食物等，迅速经破口进入纵隔，引发严重纵隔感染。炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。因进入细菌具有第22页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：厌氧菌，常引发腐臭性脓胸，亦有于食管破裂同步，胸膜即已破裂，液气胸出现甚早，纵隔和胸腔感染，大量液体丧失，毒素吸取，病人可很快发生休克。因吞咽使空气由破口不停进入胸腔，能够产生张力性气胸，愈加重呼吸与循环功能紊乱，如不及时救治，病人可迅速死亡。纵隔内炎症扩散迅速原因是第23页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：：1.纵隔内均为疏松结缔组织，除胸廓入口处稍狭小外，并无其他脏器组织足以阻挡感染扩散，食管穿孔后空气进入纵隔内形成纵隔气肿，为具有多种细菌消化液进入纵隔发明了有利条件。2.吸气过程中，纵隔负压增加，更有助于空气和消化液吸入纵隔。3.心脏跳动、食管蠕动第24页内科学疾病部分：食管穿孔>>>病因：及吞咽活动等，对感染扩散均起促进作用。4.口腔内具有多种细菌，如螺旋菌、微量需氧菌、非溶血性链球菌及其他某些细菌，尤其是口腔有感染时，对纵隔感染及炎症扩散起着主要作用。食管穿孔后病理生理学变化(图1)：

第25页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：食管穿孔症状_食管穿孔有什么症状食管穿孔临床体现与受伤部位及时间有关(表1)。1.症状与体征(1)颈段食管穿孔：病人颈活动时疼痛，颈痛且常伴有胸锁乳突肌压痛、痉挛。尚可有发音困难、吞咽困难和声音嘶哑。体检时60%病人有颈皮下气肿，而X线检查可使95%第26页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：病人得以确诊。

(2)胸段食管穿孔：病人感觉胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛可加重。后纵隔广泛炎症所引发背痛特点与胸积极脉夹层动脉瘤疼痛非常相同。胸部食管穿孔常有上腹部肌担心、吞咽困难、吞咽时疼痛、呼吸困难、第27页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：呕血、发绀。胸部听诊可闻及纵隔气肿捻发音即Hamman征。伴随炎症进展还可出现心动过速、呼吸急促及发热。如不及时治疗，深入可出现败血症及休克。(3)腹段食管穿孔：主要体现为剑突下疼痛、肌担心、痉挛及反跳痛。一旦出现心动过速、呼吸急促及发热等症状，便可迅速发展为败血症及第28页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：休克是腹部食管穿孔特点。当穿孔波及后心包时可发生食管心包瘘。这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏收缩期震水音。食管穿孔侵及心腔(一般是左心房)，可发生全身食物颗粒栓塞。但这在食管穿孔中很少见。2.分期临床按食管穿孔发生过程,将其分为急性、亚急性和慢性3种。

第29页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：(1)急性食管穿孔：伤后症状在24h内出现为急性食管穿孔。急性穿孔多见于器械或自发性穿孔，临床以胸痛或腹痛、呼吸困难、发热及皮肤捻发为主要症状。(2)亚急性穿孔：伤后24h～2周内出现症状为亚急性穿孔，临床体现为胸痛和呼吸困难。(3)慢性穿孔：伤后2周以上方出现症第30页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：状为慢性穿孔。慢性穿孔则多发生在手术后，病人可有吞咽困难及房性心律失常等。慢性穿孔临床特点反应了穿孔发生后局限程度，但并不反应穿孔本身发生缓急程度。慢性穿孔多数较为局限且很少引发广泛纵隔污染，其临床病程也较缓和。早期诊断，及时而正确处理是减少病死率关键。1第31页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：.临床体现由颈部开始皮下气肿应怀疑食管穿孔，应行胸部X线检查。2.辅助检查X线胸腹片示纵隔气肿、液气胸、气腹是诊断食管破裂主要证据;食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。但阴性成果亦不能排除穿孔也许。对可疑病例应反复检查。诊断中，除明确穿孔诊断外，对穿孔第32页内科学疾病部分：食管穿孔>>>症状及病史：部位及大小亦应理解，这对治疗方案制定很有帮助。第33页内科学疾病部分：食管穿孔>>>诊断：食管穿孔鉴别诊断_如何诊断食管穿孔1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔食管异物相鉴别颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白细胞计数逐渐增高。X线摄片发觉颈筋膜层有游离气体。2.第34页内科学疾病部分：食管穿孔>>>诊断：食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别食管下段穿孔后常出现上腹部肌担心，因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧。感染波及膈上胸膜，可引发肩部疼痛。第35页内科学疾病部分：食管穿孔>>>并发症：食管穿孔并发症_食管穿孔有哪些并发症1.呼吸困难胸部食管穿孔时，因一侧或两侧液气胸，病人可出现严重呼吸困难及发绀。2.休克由于体液丧失，毒素吸取，严重者可发生休克。第36页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：食管穿孔治疗办法_如何治疗食管穿孔(一)治疗食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔部位、裂口大小、入院迟早和治疗措施是否正确。假如治疗时间延误到24h以上，其病死率可高于早期治疗3倍。1.非手术治疗治疗方案应根据每个病人详细情况确定。(1)适应证第37页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：：下列情况适合非手术治疗：①病人入院较晚或食管穿孔发觉较晚，穿孔已局限病人。②食管小穿孔和消化道内容物漏出体征很少病人，在严密观测下行保守治疗。③某些不需要引流也可处理颈段食管穿孔。④病人年纪大，一般情况不佳，或有心肺功能不全，开胸手术可出现危险者，第38页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：亦以保守治疗为宜。(2)治疗措施：①禁食：凡有食管穿孔病人，应给予禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱病人尽可能将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。②支持疗法：禁食、严重感染及体液丢失，常致病员脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗第39页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，输入全血或血浆，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食。③抗感染：伤后早期使用大剂量广谱抗生素，待分泌物或穿刺液细菌培养及药品敏感试验成果出来后，根据成果选用敏感抗生素。2.手术治疗(1)颈段食管穿孔：①手术指征：颈段食管第40页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：穿孔大多是器械损伤引发，穿孔往往较小，发觉较早，经非手术治疗约80%病例可获治愈，但在下列情况仍要考虑手术治疗：A.裂口较大和贯通伤引发穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合;24h后来，则多不主张一期缝合，而是放置引流。B.穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高。第41页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上纵隔感染，均可经颈部切开引流，同步给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。C.颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者。D.有远端梗阻穿孔，应给予解除梗阻手术治疗。②手术办法：颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌第42页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：前缘作斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛部位来决定，切开前先作穿刺深入判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，能够经右颈切口引流，由于食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤第43页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流两根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗。开胸手术目标在于充足引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，避免纵隔及胸膜深入污染。第44页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：①手术途径：经胸途径根据穿孔部位来确定，下段食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸;中段以上，多行右侧开胸。进胸后充足暴露纵隔，将坏死及炎性组织清除。②手术办法：A.早期缝合修补：主要适用于穿孔后24h以内者，但亦有不少超出24h行修补取得成功者。因而穿孔后时第45页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：间并不是衡量能否手术修补惟一标准，而感染和食管壁炎性水肿严重程度则是主要决定原因。缝合修补时可将创缘稍加修剪，用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层，不能分层缝合者可作全层缝合，修补后可用胸膜片、带蒂肋间肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用带蒂膈肌瓣及胃底覆盖加强。近来有人报告自发第46页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：性食管破裂11例，9例均在24h后(最长者18天)开胸修补，采取带蒂大网膜折叠为数层覆盖于裂口及周围，11例均取得成功。不带蒂大网膜亦可作为修复物来修复食管裂口。B.闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁炎症，水肿显著，裂口已不能直接缝合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃第47页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：底或空肠移植片修补，无须将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在食管健康肌层上。如用带蒂空肠移植片覆盖，可游离一段长约8cm带血管蒂空肠，从结肠后引出，于肠系膜对侧切开肠管，除去黏膜层，从食管穿孔处边缘食管腔内引出间断缝线，将空肠移植片盖在缺损上，缝线在空第48页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：肠浆肌层移植片外结扎固定，再将移植片边缘合在食管健康之肌层上。C.食管置管术：对晚期胸内食管穿孔，不能采取缝合修补或补片闭合缺损者，于开胸清除所有污染及坏死组织，通过食管穿孔在食管腔内放置T形管，并由胸壁引出，使食管内容物外流，在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T形管放置3第49页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：～4周形成瘘管后拔出，改为开放引流(图6)。食管置管完后可行胃造口减压，空肠造口饲食，一组10例36～94h晚期食管穿孔，采取这种治疗办法，8例治愈，仅2例死亡。

D.颈段食管外置(或造口)并胃造口术：晚期食管穿孔，胸腔感染严重或第50页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：病人情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置(或造口)，胸腔闭式引流，及在腹部作小切口，将贲门结扎关闭，同步行胃或空肠造口饲食。这种手术办法目标是制止从口腔带入感染和胃内容物反流对胸腔刺激，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数病例需要二期手术重建食管。E.全胸段食管第51页内科学疾病部分：食管穿孔>>>治疗：切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制严重纵隔感染和