不良事件报告与分析

不良事件报告与分析护理安全小组吴换好1第1页存在问题1、如何界定不良事件？类别/性质/程度2、究竟那些不良事件应当上报护理部3、我们怎么估计尚有多少不良事件仍未上报。4、如何分析数据，如何用现有数据连续改善护理工作质量和病人结局。2第2页主要内容一、什么是不良事件二、根据《护理管理工作规范》，建立不良事件报告处理制度。登记/报告/分析三、反思及调整3第3页什么是不良事件？2023年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对医疗事故定义是：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故—强调过失及对患者损害。4第4页什么是不良事件？

■中国医师协会：医疗不良事件是指因诊断活动而非疾病本身所造成也许人身损害，包括诊断失误及有关设施、设备引发损害等。

■广东省护理管理工作规范2023版：不良事件是指与患者疾病自然病程或潜在问题无关，造成预期患者死亡，或永久性功能丧失。

■广义定义是在疾病医疗过程中因诊断活动而非疾病本身造成医疗异常事件（即非正常过程和结局）5第5页什么是不良事件？1、非正常医疗行为：凡违反政策法规/诊断技术规范/护理常规，技术规范，制度等行为。2、无论有没有患者损害/伤害，无论有没有当事人之外人懂得，无论有没有实际发生（隐患和几近错误事件），都属于不良事件。3、造成患者损伤医疗事故当然是不良事件。4、医疗不良事件不一定有过失，不一定带来患者伤害。5、药品不良反应不属于事件范围。6第6页那些不良事件需要上报？1、只要是非正常医疗行为，无论有没有造成伤害都要上报。2、医疗行为对患者造成伤害属于上报范围。3、造成病人纠纷、投诉和医疗事故属于上报范围。7第7页不良事件分类-按严重度■美国：级数1（严重风险）级数2（高度风险）级数3（中度风险）级数4（低度风险）

■医疗事故处理条例医疗事故分为四级：一级：造成病人死亡，重度残疾；二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功能障碍。三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤造成一般功能障碍，除需要额外探视、评定和观测外，还需住院、延长住院时间、会诊等尤其处理。四、造成患者显著人身损害其他后果，事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理或观测，如捏伤、擦伤。或需额外探视或观测，但仅需简单处理，如缝合、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。8第8页不良事件分类-按性质■中国医院协会Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）

■广东省护理管理工作规范Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）9第9页护理不良事件分级标准0级（相称于4级）：事件在执行前被制止；Ⅰ级（相称于3级）：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级（相称于2级）：轻微伤害，生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级（相称于2级）：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观测及简单处理。Ⅳ级（相称于1级）：重度伤害，生命体征显著变化，需提升护理级别紧急处理。Ⅴ级（相称于1级）：永久性功能丧失。10第10页不良事件分类-按类别■

卫生部三级医院评审细则要求上报类型为：血管导管有关血流感染率、脱管发生率、VAP、压疮发生率等。■广东省临床护理质量评价指南61项指标也许引发不良结局53项指标广东省临床护理质量评价指南：■14项基础护理质量指标。■8个专科47项指标中39项指标属于护理安全不良事件。11第11页不良事件分类-按类别

广东省临床护理质量评价指南：基础护理质量指标1、使用药品错误发生例数2、高危药品外渗发生率3、输血反应发生率4、护士发生锐器伤例数5、PICC置管病人非计划性拔管发生率6、压疮发生率7、医源性皮肤损伤发生率8、失禁病人皮肤损伤发生率9、患者跌倒发生率10、患者走失发生率11、患者误吸/误食/窒息例数12、运输患者意外事件发生率13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩发生例数14、深静脉血栓发生例数广东省临床护理质量评价指南：

专科护理质量指标专科护理质量指47项指标中39项标属于护理安全不良事件范围，8项正项指标不属于护理不良事件范畴。包括：血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识正确掌握合格率，患者营养情况合格率，患者营养情况合格率，透析充足性达标率。糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合格率。急诊专科：急救车、急救箱物品及药物完好率。ICU：患者口腔清洁合格率。12第12页不良事件：药品事件

■荭物事件：和药品不良反应含义不一样。药品不良事件是指因果关系尚未确定反应。此反应感觉能肯定是由该药引发，国际上给药品不良事件定义为：药品不良事件是指药品治疗过程中出现不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。■从提取医嘱到备药用药全过程■使用药品错误发生例数。■使用药品错误包括：错识药品、错误剂量、错误剂型、错误药品准备、贴错标签、额外剂量、错误给药技术、错误给药途径、错误患者、遗漏错误、过期药品、变质药品、错识时间，13第13页不良事件：药品事件指标名称使用药品错误发生例数指标分子和分母纳入因子全年使用药品错误发生率指标分子和分母除排因子发生药品不良反应患者适用对象所有使用药品治疗住院和门诊患者计算公式每个月平均使用药品错识发生例数=全年使用药品错误发生总例数÷1214第14页不良事件：药品事件指标定义药品错误是指药品在治疗过程中，凡与医疗护理行为，医疗产品，程序与系统有关原因，发生可见预防药品使用不当或病人伤害事件。也许发生在处方开立，医嘱转录，药品指标，包装与命名，药品调剂，分送，给药，病人教育，监管与使用过程。注意事项1、凡发生在给药过程中错误均列入药品错误指标中。2、无论有没有发生在患者身上，无论有没有伤害，均属于上报范围。3、在给药过程中发生错误，因及时发觉和介入，而使其原本也许造成意外，伤害或疾病事件或情况并未真正发生，也应列入使用药品错误指标。15第15页不良事件：跌倒事件指标名称跌倒发生率指标分子和分母纳入因子分子：所有除外双脚以外身体任何部位非预期性跌落地面或其他平面患者，无论有没有身体伤害。指标分子和分母除排因子排除预期动作或行为适用对象所有住院和门诊患者及家属计算公式住院患者跌倒发生率%=单位时间住院患者发生跌倒病人数÷单位时间内住院患者总人数×100%16第16页不良事件：跌倒事件指标定义跌倒事件：凡是发生在任何场所任何场景下，无论有没有造成身体伤害非预期性跌坐或滑坐在地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。除双脚以外身体任何部位触地都属于跌倒范围注意事项1、门诊病人跌倒按例数计算。2、同一患者在住院期间发生一次以上跌倒，以跌倒次数计算，并分析跌倒原因。17第17页卫生部三级医院评审标准对

医疗安全不良事件管理要求

■有积极报告医疗安全不良事件制度和流程。

■有鼓励措施，鼓励不良事件上报，建立院内网络医疗安全不良事件系统及数据库。■定期分析医疗安全信息，利用信息安全资源改善医疗安全管理。18第18页广东省护理安全不良事件登记

报告进程■2023年前：实行差错事故登记报告制度，被动上报。■2023年至今：实行无处罚不良事件登记报告制度，积极上报。19第19页我院护理安全不良事件登记

报告进程■2023年前：实行差错事故登记报告制度，被动上报。■2023年至今：■无处罚制度。■积极登记报告。■完善了通报指导、流程及管理要求，开展分享通报及提醒活动，开始实行信息化管。20第20页护理不良事件报告1、以病人安全为首要安全文化塑造。2、构建从构造面到过程面和终末面不良事件登记报告管理体系。21第21页护理安全不良事件报告以病人安全为首要安全文化塑造（1）无处罚理念落实到每个人，理念渗入循序渐进。（2）得到领导、护士支持。（3）通过全院大会、院内通讯、网络以病人安全为首要安全文化塑造(4)新进人员训练22第22页护理安全不良事件报告

新进人员训练－最短时间内理解推进病人安全政策。－异常事件通报与处理流程(包括报告单填写说明）全体员工教育训练（每人每年最少2小时）－每年4次异常事件统计分析反馈－每年2次医疗安全有关课程（病人安全指导）23第23页护理安全不良事件报告从构造面到过程面和终末面管理体系构造面：1、建立自上而下组织架构。2、建立无处罚报告制度。3、完善上报指导、上报流程、管理要求及不良事件定义分类。4、建立登记报告平台。5、完善多种记录表格。24第24页护理安全不良事件报告建立护理质量管理委员会下——护理安全小组组员组成：由内、外、妇、门急诊、辅助各科室人员。职责：1、在护理质量管理委员会指导下进行工作。2、制定和完善护理安全管理各项质量控制标准，建立健立科学有效护理安全质理管理体系。3、每季度对全院护理安全管理进行检查，对存在问题进行分析研究，提出针对性改善措施。4、对护理不良事件及时进行分析、讨论，提交处理意见上交护理质量管理委员会。5、负责对全院护理人员进行安全防备知识培训。25第25页我院护理不良事件报告处理理制度1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防备护理不良事件多种预案，预防其发生。3、护理部建立有效护理不良事件上报流程，确保信息上报及时、有效及保密。4、凡是在医院内发生或在患者转运过程中发生非疾病本身造成异常医疗事件均属不良事件，需要积极上报，根据不良事件严重程度，积极采取挽救或急救措施，尽可能减少或消除不良后果。5、各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。6、发生不良事件后，有关统计、标本、化验成果及有关药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。7、发生护理不良事件后及时上报：当事人应立即报告值班医师，护士长和科主任。护士长上报护理部。8、各护理单元认真填写“护理不良事件报告单”。由本人登记发生不良事件通过、分析原因、后果，以及本人对不良事件结识和提议。无论是院外发生或院内发生压疮，一旦发觉，均需填写“压疮报告单”。9、护士长负责组织对护理不良事件发生过程及时调查研究，组织科内讨论，分析事件发生原因，提出整改措施。对于性质比较严重、难于定性护理不良事件（护理不良事件属于Ⅲ级及Ⅲ级以上），必须请护理部参与讨论。10、护士长每个月对护理单元发生不良事件进行总结，护理部每个月对全院发生护理不良事件进行总结。对发生原因、影响原因及管理等各个步骤应做认真分析，确定主线原因，及时制定改善措施，并且跟踪改善措施落实情况，定期对病区护理安全情况分析研讨，对工作中薄弱步骤制定有关防备措施。11、建立护理不良事件积极报告文化气氛。对发生护理不良事件科室或个人不予处罚，但如不按要求报告，故意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严重程度给予处理。12、护理事故管理参照《医疗事故处理条例》执行。26第26页护理安全不良事件报告流程发生不良事件报告当班组长报告护士长首先给予最恰当处理，将伤害降到最低网上上报提交护理部总结分析↓↓↓↓↓↓27第27页护理安全不良事件时限分类时限几近错误、无伤害或造成病人轻度伤害者（Ⅲ、Ⅳ级）常规每个月初报告造成病人中度伤害、重度伤害者（Ⅱ级）二十四小时内报告造成病人极重度伤害或死亡者（Ⅰ级）重大紧急事件立即上报28第28页护理安全不良事件报告建立护理安全不良事件登记及共享平台■书面■OA■网络登记平台作用1、搜集资料2、登记3、反馈提醒及通报29第29页管理指导：哪些事件需要进行个案RCA？1、起因于系统问题事件。2、严重后果异常事件（如：病人死亡、严重伤害等）或警讯事件。3、风险评定为一级或二级事件。4、第一次出现不良事件。30第30页

进行RCA步骤第一阶段组建RCA小组定义要处理问题搜集资料第三阶段根本原因确认问为什么/如何引起？第四阶段执行“改善计划）第地二阶段寻批找所有与事件有关原因事件发生时间及流程确实认护理部进行主线原因分析和鱼骨图培训31第31页原因分析（因果图）接输液红灯率高人环境材料办法机医生不合作工作欠计划性护士对病人输液情况理解不足个别护士欠协作精神及积极性病人不合作自动调速护士解释不足输液瓶数多液量少输液器出故障走廊长未能充足合理利用治疗车配药治疗室不足班种职责编排欠完善输液次序安排不当配药计划不当32第32页过程面：1、护理部率领团体进行特殊个案主线原因分析。2、制定改善措施并监控措施落实情况。3、对特殊事件进行安全提醒。4、发生严重伤害护理安全不良事件，立即上报，并妥善处理，预防医疗纠纷发生。护理安全不良事件报告33第33页护理安全不良事件报告汇总护理不良事件统计表序号科室发生时间当事人职称工作年限不良事件类型造成成果不良事件分级0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级

34第34页资料搜集、调查及汇总■资料搜集不全面—事件包括专项资料不齐全，完善资料搜集内容。■思考是否应用跌倒、压疮、用药、管道等专项事件搜集内容规范和要求。35第35页护理安全不良事件报告终末面：1、对各项不良事件进行专项总结和分析。2、根据分析情况进行系统流程改造。36第36页我院不良事件通报成效2008~2023年上报例数逐年上升，2023年报告百分比为0.19%计算公式：A/B=42/22205×%=0.19A:2023年通报量(42件)B:2023年病床数*×床位使用率×360日/平均住院日数(438×1.09×360/7.74=22205)--卫生部三级医院评审细则要求三级医院每年大于20件/100床位我院各年上报不良事件例数

37第37页护理安全不良事件报告医疗安全不良事件数量不能直接反应护理质量高低，也就是说医疗安全不良事件上报数量不和质量成正比，也不成反比，只有当所有不良事件都能够上报时，减少次数、减少严重伤害、改善流程，才能表达质量提升改善。连续改善医疗安全不良事析系统敏感性，减少漏报率，提升上报率，减少发生率。（卫生部三级医院评审标准）38第38页以跌倒为例，对不良事件进行

分析和改善1、理解医院病人跌倒特性2、审阅防跌倒评定、措施及登记上报分析是否完善3、连续质量监测，减少跌倒发生及减少不良结局39第39页2023年4月-2023年4月10例跌倒案例分析跌倒病辨别析：内科最多，其次为神经外科国际：内科病人最多，其次为外科，如心脏、肿瘤、贫血、及长期卧床、中风和失禁病人思考：对产科、儿科病人跌倒风险评定跌倒病区40第40页2023年10例跌倒案例分析跌倒发生年纪：大于60岁病人有6例，占60%，20-30岁3例，占30%。必须同样重视对低跌倒风险病人防跌倒评分重视。国际：65岁以上老人容易发生跌倒，研究以女性为多。

跌倒发生年纪

41第41页2023年10例跌倒案例分析跌倒发生班别：N班>P班和A班国际：47