一例系统性红斑狼疮伴脓毒症患者的病历讨论

一例系统性红斑狼疮伴脓毒症患者病例讨论第三军医大学从属第三医院第1页患者，女，18岁身高：158cm、体重55kg、体重指数22.04Kg/M2入科时间：2023年5月7日转出时间：2023年5月22日治疗合计15天。基本情况第2页病例介绍主诉：头昏半月，发热1周，四肢抽搐5天。现病史：患者于半月前无显著诱因出现阵发性头昏，伴有肢体乏力、活动后气促，未行处理。1周前患者出现发热，最高体温不详，同步伴有头昏、乏力，家人考虑中暑或感冒，给予感冒药（详细药品不详）服用，体温可降至正常。次日晨起后仍感头昏、乏力，家人遂送入外院就诊，检查发觉血常规示“白细胞、血小板减少”，本身抗体示“ANA、dsDNA、ACA、核小体等阳性”，以“系统性红斑狼疮”入住风湿免疫科。第3页现病史：5天前患者自诉腹痛、呕吐伴头痛，之后突发四肢抽搐、意识丧失，双目向额部凝视，四肢伸直，牙关紧闭，连续约1-2分钟，给予安定、甘露醇等治疗，之后仍反复抽搐，诊断为“狼疮危象、狼疮脑病、癫痫连续状态”，给予脱水减轻脑水肿、解痉镇定、营养神经、抗感染、甲泼尼龙1g+丙种球蛋白20g/天抑制免疫反应等综合治疗后患者血小板仍低，且合并全身出血倾向。为求深入诊治转入我院。病例介绍第4页既往史、既往用药史

既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史。既往用药史：甲泼尼龙琥珀酸钠1g、丙种球蛋白20g/天，冲击治疗5天。亚胺培南西司他丁、地西泮注射液、甘露醇注射液、醒脑静、鼠神经生长因子、兰索拉唑（详细使用方法用量不详）。第5页过敏史、家族史、个人史、婚育史药品过敏史：否认药品过敏史家族史：否认家族中传染病及遗传病史个人史：出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒癖好。婚育史：未婚。月经史：14岁4-5天/28-30天既往月经量及经期规律。第6页入院查体T37.8℃，R20次/分，P119次/分，BP180/112mmHg，呈昏睡-浅昏迷状，呼之不应，疼痛刺激有反应。颜面部轻度浮肿，双侧面颊可见蝶形红斑，双掌可见块状红斑，皮肤穿刺处可见周围大片瘀斑，余皮肤未见黄染及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，颈阻(+)。双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。留置胃管可见引流出暗红色血性胃液。四肢可见自主活动，以左侧肢体为主，肌张力削弱，双侧腱反射（+）。双下肢轻度凹陷性水肿。双侧病理征（+）。第7页辅助检查血常规：白细胞10.41×10^9/L、红细胞2.63×10^12/L、血红蛋白82g/L、红细胞压积23.5%、血小板计数12×10^9/L、淋巴细胞百分数8.0%、中性粒细胞百分数87.0%、网织红细胞比率2.36%血乳酸2.67mmol/L，血沉34.0mm/h肝功、生化、肾功：钠127.9mmol/L、氯98.5mmol/L、尿素17.86mmol/L、肌酐145.30umol/L、钙1.89mmol/L、总蛋白64.7g/L、白蛋白29.8g/L、白/球比值0.85、总胆红素41.6umol/L、直接胆红素10.2umol/L、间接胆红素31.4umol/L、天门冬酸氨基转移酶51.5U/L、丙氨酰氨基转移酶31.5U/L。第8页辅助检查尿常规：颜色黄带红、蛋白质+++、潜血+++、红细胞计数5557.80个/ul、白细胞计数42.90个/ul、镜检RBC定量5482.00个/ul、镜检WBC定量38.00个/ul胃液：颜色黑带褐、隐血阳性、酸碱度4.5、镜检RBC+个/HPFG试验、尿培养无异常颅脑MRI提醒：双侧尾状核头、壳核、侧脑室旁及双侧大脑半球、小脑多发异常信号影，结合临床病变，考虑狼疮脑病也许。肺部CT提醒：1、双侧胸腔积液伴双下肺部分受压不张；2、胸壁及所见颈部软组织肿胀，请结合临床；3、双侧腋窝多发淋巴结。第9页入院诊断出院诊断1、系统性红斑狼疮；

1.1、系统性红斑狼疮脑病；

1.2、系统性红斑狼疮危象；2、症状性癫痫；3、上消化道出血；1、系统性红斑狼疮；

1.1、系统性红斑狼疮脑病；

1.2、系统性红斑狼疮危象；2、症状性癫痫；3、上消化道出血；4、狼疮性肾炎；5、脓毒血症；第10页初始治疗方案用药目标使用方法用量用药时间控制狼疮脑病甲氨喋呤注射液0.01g地塞米松磷酸钠10mg鞘内注射2023/5/8-2023/5/10免疫抑制甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注2023/5/7-2023/5/22行腰椎穿刺术，除外中枢神经系统感染第11页2023年5月8日（d2）患者间断发热，体温达38.8℃，意识呈浅昏迷，疼痛刺激有反应。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷，脉搏：87次/分，呼吸：16次/分，双肺呼吸音粗糙，双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规：白细胞9.03×10^9/L、血小板计数14×10^9/L、中性粒细胞百分数83.2%、C-反应蛋白11.7mg/L、降钙素原0.47ng/ml；生化肾功：钾3.87mmol/L、钠139.6mmol/L、尿素23.51mmol/L、肌酐180.10umol/L、钙1.88mmol/L；脑脊液常规：细胞总数0.489×10^9/L、白细胞计数0.001×10^9/L；脑脊液生化：氯132.2mmol/L、葡萄糖5.46mmol/L、总蛋白0.45g/L；脑脊液涂片：未查见细菌；第12页2023年5月11日（d4）患者病情相对稳定，神志清楚，精神可；全天无显著发热。查体：双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射敏捷；脉搏：93次/分，呼吸：22次/分，血压维持在152/111mmHg左右；辅助检查：血常规：白细胞5.84×10^9/L、血小板计数13×10^9/L、中性粒细胞百分数89.0%、C-反应蛋白74.0mg/L、降钙素原0.13ng/ml；肝肾功、生化：白蛋白26.2g/L、总胆红素204.6umol/L、直接胆红素127.7umol/L、间接胆红素76.9umol/L、天门冬酸氨基转移酶50.0U/L、丙氨酸氨基转移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L、钾4.83mmol/L、尿素31.55mmol/L、肌酐268.10umol/L。治疗药品调整给药途径给药频次时间丁二磺酸腺苷蛋氨酸1givgttqd2023/5/11-2023/5/22第13页2023年5月13日（d6）患者神志清楚，精神差；昨日间断发热，最高体温38.3℃，伴寒战。查体：双眼球结膜出血；颜面、颈部浮肿较前减轻，全身可见散在瘀点，皮肤穿刺处可见周围大片瘀斑；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音。辅助检查：血常规：白细胞8.53×10^9/L、血小板计数7×10^9/L、中性粒细胞百分数89.8%；肝功：天门冬酸氨基转移酶63.9U/L、丙氨酸氨基转移酶31.4U/L、总胆红素137.6umol/L、直接胆红素68.1umol/L、间接胆红素69.5umol/L、白蛋白25.1g/L；生化、肾功：钾4.11mmol/L、尿素38.36mmol/L、肌酐316.10umol/L；治疗药品调整给药途径给药频次时间美罗培南0.5givgtttid2023/5/13-2023/5/14第14页2023年5月14日（d7）患者神志清楚，精神差；昨日间断高热，最高体温38.6℃，伴寒战。血压150/80mmHg，双眼球结膜出血；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音；辅助检查：血常规：白细胞9.69×10^9/L、血红蛋白67g/L、血小板计数6×10^9/L、C-反应蛋白208.2mg/L；降钙素原4.88ng/ml；生化、肾功：钾5.00mmol/L、钠131.4mmol/L、氯107.3mmol/L、钙1.70mmol/L、镁0.74mmol/L、尿素49.06mmol/L、肌酐434.60umol/L；5月13日外周及导管血培养提醒：G+球菌生长。处置：行血液滤过治疗治疗药品调整给药途径给药频次时间万古霉素0.5g首剂加倍ivgttbid2023/5/14-2023/5/22第15页2023年5月16日（d9）患者全天无显著发热；神志清楚，精神稍差；期间病情相对稳定；查体：脉搏：102次/分，呼吸：19次/分，血压160/90mmHg左右。颜面、颈部浮肿较前减轻，全身可见散在瘀点；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺可闻及少许湿罗音；辅助检查：血常规：白细胞4.47×10^9/L、中性粒细胞百分数70.4%；生化：钾4.30mmol/L、钠134.7mmol/L、氯93.7mmol/L、尿素51.29mmol/L、肌酐414.20umol/L、钙2.05mmol/L、白蛋白22.2g/L、总胆红素139.7umol/L、间接胆红素48.8umol/L、直接胆红素90.9umol/L；5月13日血培养提醒：多重耐药金黄色葡萄球菌生长(导管报阳时间12小时、外周血报阳时间14小时)治疗药品调整给药途径给药频次时间环磷酰胺注射液0.5givgttqd2023/5/16第16页2023年5月19日（d12）患者生命体征相对平稳；查体：体温：37.1℃，脉搏：114次/分，呼吸：20次/分，血压168/105mmHg左右；双下肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅助检查：血常规：白细胞3.89×10^9/L、血红蛋白92g/L、血小板计数17×10^9/L、中性粒细胞百分数62.5%；生化肾功、胆红素：钾4.65mmol/L、钠136.2mmol/L、氯104.0mmol/L、钙1.56mmol/L、尿素68.61mmol/L、肌酐455.00umol/L、总胆红素138.2umol/L、间接胆红素52.6umol/L、直接胆红素75.6umol/L。治疗药品调整给药途径给药频次时间硝苯地平控释片60mg口服qd2023/5/19-2023/5/22第17页2023年5月22日（d15）患者神志清楚，精神可；查体：血压135/75mmHg左右；颜面、颈部无浮肿，全身可见散在瘀点，皮肤穿刺处可见周围瘀斑；双侧巩膜及皮肤轻度黄染；双下肺呼吸音粗，未闻及湿罗音；辅助检查：血常规：白细胞6.49×10^9/L、血红蛋白85g/L、血小板计数66×10^9/L、中性粒细胞百分数90.2%；生化：总胆红素107.6umol/L、直接胆红素68.1umol/L、间接胆红素39.5umol/L、尿素24.26mmol/L、肌酐268.00umol/L。患者生命体征平稳，连续无发热，血象不高，但肌酐、尿素氮呈上升趋势，请肾内科会诊后转科继续治疗。第18页其他主要治疗药品药名用药途径使用方法用量用药起止时间丙种球蛋白ivgtt20g，qd5.13-5.15甲泼尼龙琥珀酸钠ivgtt0.5g，qd5.13-5.15环磷酰胺注射液ivgtt0.5g，一次5.16美罗培南ivgtt0.5g,tid5.13-5.14万古霉素ivgtt0.5g,tid5.14-5.22第19页问题：5.11肝功能异常原因？该病人为何要使用万古霉素？万古霉素在肾功能减退患者中如何调整剂量？肌酐清除率为16.13ml/min如何选用降压药?第20页问题：5.11肝功能异常原因？该病人为何要使用万古霉素？万古霉素在肾功能减退患者中如何调整剂量？肌酐清除率为16.13ml/min如何选用降压药?第21页问题一：肝功能异常原因分析

2023-05-07皮肤未见黄染。凝血功能正常,肝功：总蛋白64.7g/L↓、白蛋白29.8g/L↓、白/球比值0.85↓、总胆红素41.6umol/L↑、直接胆红素10.2umol/L↑、间接胆红素31.4umol/L↑、天门冬酸氨基转移酶51.5U/L↑、丙氨酰氨基转移酶31.5U/L。2023-05-08甲氨蝶呤10mg+地塞米松磷酸钠10mg鞘内注射，疗程3天。2023-05-11双侧巩膜及皮肤轻度黄染；白蛋白26.2g/L、总胆红素204.6umol/L、直接胆红素127.7umol/L、间接胆红素76.9umol/L、天门冬酸氨基转移酶50.0U/L、丙氨酸氨基转移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L2023-05-12双侧巩膜及皮肤黄染较昨日有所加深；肝功：天门冬酸氨基转移酶58.3U/L、丙氨酸氨基转移酶44.0U/L、总胆红素228.4umol/L、直接胆红素131.4umol/L、间接胆红素97.0umol/L；凝血功能正常。第22页问题一：肝功能异常原因分析本身疾病并发症？药品性肝损伤？在其他药品照常使用情况下胆红素下降第23页甲氨蝶呤造成肝损伤特点肝细胞型：主要体现为ALT水平显著升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平。肝纤维化AlimentPharmacolTher2023;32:3–13潘启超.药品与肝损伤.医药导报,2023,13：5第24页急性药品性肝损伤诊治提议（草案）合计：0第25页问题：5.11肝功能异常原因？该病人为何要使用万古霉素？万古霉素在肾功能减退患者中如何调整剂量？肌酐清除率为16.13ml/min如何选用降压药?第26页问题二：选用万古霉素原因患者间断发热，最高体温38.3℃，伴寒战。当天血常规：白细胞9.69×10^9/L、C-反应蛋白208.2mg/L；降钙素原4.88ng/ml；血培养成果显示G+球菌生长，没有显著原发感染灶，但患者有深静脉置管。第27页问题二：选用万古霉素原因《血管内导管有关感染预防与治疗指南(2023)》第28页问题二：万古霉素剂量调整—说明书16.5ml/min万古霉素给药剂量253mg/d患者体重55kg，年纪18岁，当天血肌酐434umol/L，计算得到肌酐清除率16.135ml/min.第29页问题二：万古霉素剂量调整—专家共识一、负荷剂量调整剂量时主要考虑老人、小朋友、接收血液透析等肾功能减退患者。对于此类特殊人群，一般推荐负荷剂量为20-25mg/kg（根据实际体质量计算），并根据实际情况调整。二、维持剂量英国抗微生物化疗学会(BSAC)进行了一项剂量调整研究，并推荐按照表1调整万古霉素剂量。

注：*为最大允许剂量。应根据患者体质量、感染类型、病情严重程度和临床治疗反应决定实际使用剂量

第30页问题二：万古霉素剂量调整—透析患者对于透析患者按下列情况调整：

低通量血液透析对万古霉素清除很少，给药剂量为15-20mg／kg，每七天1次；高通量血液透析能清除约30％万古霉素，给药剂量为负荷剂量15-20mg／kg，每次透析结束后给予500mg维持剂量；连续性肾脏替代治疗对万古霉素清除远高于一般透析，如连续12h连续静脉-静脉血液透析能够清除55％，给药剂量为15-20mg／kg，每24h追加500mg或每48h追加1500mg维持。第31页不一样CRRT模式下药品清除万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除HD剂量：按CrCl<10给药1gq4-7dCRRT期间推荐使用剂量:

负荷剂量：15-20mg/kg

维持剂量：CVVH：

500mg

q24hr~

q48hr

CVVHD：1g

q24hr

CVVHDF：0.45-0.75gq12h第32页问题二：万古霉素剂量调整—测定血药浓度三、维持剂量调整1.基于血药谷浓度调整万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用办法，应在第5次给药前，测定万古霉素血药浓度。

指南和共识均提议万古霉素血药谷浓度应保持在10mg／L以上；对于MRSA引发复杂及重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)，提议将万古霉素血药谷浓度维持在15-20mg／L，因剂量不足易造成侵袭性MRSA感染，如血流感染或重症肺炎治疗失败率升高。另外，万古霉素血药谷浓度过低(<10mg/L)易诱导耐药。

第33页问题二：万古霉素剂量调整—测定血