医养结合机构(养护院养老和医院住院)入住协议书

医养结合机构(养护院养老和医院住院)入住协议书XXX养护院养老入住协议书甲方：XXX养护院乙方：性别、公民身份证号、住址等个人信息丙方（连带责任人1）：公民身份号码、与乙方关系、住址、单位、联系电话等个人信息丙方（连带责任人2）：公民身份号码、与乙方关系、住址、单位、联系电话等个人信息甲方是一家经市民政局登记注册的养老机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理或精神支持服务等一系列养老服务。乙方经过实地考察甲方，并结合身体状况需要，要求入住甲方养护院，接受甲方的养老生活护理服务。丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，愿意与乙方共同负担乙方养老生活护理服务等相关费用。乙方自年月日起在甲方入住，接受养老生活护理服务。因此，本着诚实信用、平等自愿的原则，经甲、乙、丙三方协商同意签定下列有关协议，明确三方权利和义务，共同遵守。一、甲方的权利和义务：（一）按民政部门有关规定，规范生活护理行为，为乙方提供生活护理照料等服务，按相关规定收取相关费用。（二）根据乙方老年人入住时的健康状况和生活自理能力，确定护理等级。根据老年人在入住过程中的病情变化，可以更改护理等级，调整相应的床位，并及时通知乙方/丙方。乙方/丙方需予以配合并负担与乙方护理等级相对应的相关费用。（三）乙方老年人在入住期间，若发生疾病或者病情变化需住院治疗、转院或者请外院专家会诊时，甲方应及时通知乙方/丙方，并征得乙方同意。产生的费用由乙方承担。若发生紧急情况可能危及乙方生命时，甲方有权先行将乙方直接护送转院治疗再通知丙方。且可直接使用乙方住院押金支付医疗费用。住院押金不足支付的，由乙方和丙方补齐。（四）为保证乙方老年人安全，甲方拒绝乙方自备药品和外送食物。若乙方擅自使用自备药品或外送食物出现的异常反应如过敏、中毒等，甲方有权紧急处置。但不承担因此而产生的责任和费用。（五）乙方老年人因年龄、疾病等因素致身体各系统功能衰退，如视力和听力下降、肌肉萎缩、骨质疏松、反应迟缓、意识障碍等，时常会发生意想不到的情况。如自杀、走失、呛噎窒息、摔伤，或睡眠、行走过程中突发猝死等。甲方应及时积极处理抢救。乙方承诺不追究甲方责任。（六）甲方不提供乙方贵重物品的保管。若乙方不听甲方劝告而造成贵重物品和现金丢失，甲方不承担由此造成的后果和经济赔偿。乙方不得擅自带剪刀、刀具及电器入住，防止火灾和其他意外发生。（七）甲方严格按物价部门核定的收费标准收费，并为乙方提供费用清单。（八）在乙方老年患者住院期间，若出现精神异常、打骂他人、伤害自己等行为，甲方将采取保护性约束措施，以防止意外伤害的发生。若乙方不同意保护性约束，造成伤人或自伤的情况，乙方需承担责任和后果。乙方需在同意或不同意保护性约束后签名确认。（九）乙方去世后，为避免影响养护院的正常工作及其他老人的生活，甲方有权要求丙方或有关亲属在乙方死亡后3个小时内将遗体接走。若未能在规定时间内接走，甲方有权直接联系市殡仪馆将老人运至殡仪馆存放，费用由丙方支付。二、乙方权利和义务：（一）乙方入住期间需遵守甲方的各项规定，如实陈述病史并接受体检和定期体检，相关诊疗、检查费用由乙方支付。若因隐瞒病史引起的后果，乙方需承担责任。（二）乙方有知情权，可以了解甲方的收费标准和服务项目，甲方应尽告知义务。乙方需按时缴纳各项费用，不得拖欠。（三）未经甲方同意，乙方老人不得擅自外出。如因特殊情况需请假外出，需书面申请，并经医生、科主任许可，并报颐养中心领导批准后方可离院，时间不超过12小时。若请假外出期间发生走失、自杀、摔伤、猝死等意外情况，乙方需承担责任和费用。（四）丙方为入住老人的法定继承人和监护人，需代表所有家属的意见，并经常来院看望老年人并提供所需生活用品。丙方需有2人以上共同签名，若仅有1人为入住老人的法定继承人和监护人，需双签名。（五）若老人病情变化，甲方将通知丙方。丙方需及时回复或来院，配合甲方共同处理相关事宜。若丙方不能及时来院，造成的后果由丙方承担。乙方/丙方电话、手机号码变更应及时通知甲方，保持电话畅通。（六）老人出院或死亡后，乙方/丙方需及时结算一切费用并承担善后事宜。三、乙方入住期间费用包括以下各项：（一）按甲方收住标准确定的养老生活护理等级每月支付养老生活护理服务费元/月，伙食费元/月（按天计算），乙方/丙方需按月支付其他相关费用。特需生活用品费用由乙方住院时一次性付清。取暖费、空调费按实际使用情况费用清单向甲方支付。乙方和丙方应在签署本协议之日支付第一个月的养老生活护理服务相关费用，并在每月25-30日之间支付下一个月的费用。如果乙方由于身体情况需要提前出院，应提前三个工作日向甲方申请，并结清所有入住期间的费用。乙方应在签署本协议之日交纳入住押金元。在出院时，剩余的押金将退还给乙方（不计息）。床上用品费用为元。丙方有连带支付义务，应支付乙方按本协议约定应支付的所有费用（包括诊疗、检查等费用）。乙方可以参加意外伤害保险。如果乙方住院期间患传染性疾病或精神性疾病，或者入住时隐瞒身体状况、病情病史，或者入住期间身体状况及自理能力发生变化已不适合养老生活护理活动，或者不遵守甲方入住老人管理规定，擅自外出或严重影响其他入住老人的休息或妨碍其他入住老人的养老生活护理等活动，甲方有权解除本协议。如果出现以上任一情况，甲方除了可以解除本协议，还可以联系乙方子女工作单位或户口所在地派出所将乙方遣回。本协议有效期限为年月日至年月日。自双方签字之日起生效，具有法律效力。乙方/丙方签字后视为同意本协议各项条款。如果本协议未尽事宜，双方可以签订补充协议规定，补充协议规定同样具有法律效力。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。如果履行本协议发生争议协商不成，可以由甲方住所地人民法院调解或裁决。甲方受委托人签字：乙方签字：丙方1签字：丙方2签字：年月日年月日XXX医院住院协议书甲方：XXX医院乙方：性别公民身份证号：住址：。鉴于乙方因自身身体疾病需要，要求入住甲方医院，接受甲方的医疗、护理服务。因此，甲、乙双方共同协商同意签订本协议，明确双方的权利和义务，以共同遵守。甲方将根据乙方身体疾病情况接收乙方住院，并为乙方提供相应的医疗、护理服务。如果乙方病情发生变化，甲方可以根据病情调整病床，并重新确定护理等级。在这种情况下，乙方需无条件予以配合并负担与其护理等级相对应的相关费用。乙方自年月日起在甲方住院，接受医疗、护理服务。三、若乙方是医保参保人员，则按照医保中心规定执行。如果乙方因身体康复情况要求出院，则应提前三个工作日向甲方提出申请，并结清乙方住院期间的所有费用。四、乙方在住院期间需要支付以下费用：1.乙方住院所产生的相关检查、治疗等医疗费用及医疗床位费等医保范围的费用，由甲方与社保结算中心统一结算。超出社保规定的参保病人的自付比例部分的医疗费用和乙方同意使用不属于医保报销范围的相关费用，由乙方自费支付给甲方。2.急救、抢救以及乙方的医疗费用超过医保定额的部分，由乙方自费支付给甲方。五、乙方需要在本协议签订之日交纳住院押金元。乙方出院时，剩余的住院押金将由甲方退还（不计息）。六、乙方在住院期间需要履行以下义务：1.足额支付医疗费用和其他住院期间产生的费用。2.如果已支付的费用不足实际发生的费用，则应按甲方的要求在三日内补足。3.及时如实地反映自己的身体状况，不隐瞒病史病情，积极配合治疗与护理。4.遵守甲方的住院管理相关规定，妥善保管自己的财物，与其他住院人员和睦相处。5.如果乙方住院期间病情恶化需要转上级医院进一步诊治，则需要给予配合。6.出院时自觉结清住院期间的所有费用。七、如果乙方住院期间发生急、危病情变化或甲方现有条件不能处理的情形时，甲方可以通知乙方转院治疗。转院治疗及其它相关费用由乙方承担。如果发生紧急可能危及乙方生命的情况，则甲方有权先行将乙方直接护送转院治疗再通知乙方家属或者监护人，且可以直接使用乙方住院押金支付医疗费用。如果住院押金不足支付，则由乙方补足。八、如果乙方需要转院治疗，则本协议自乙方转院之日起终止。乙方在甲方住院期间的费用将按实际发生的费用结算，多退少补。如果乙方转院治疗后仍然想在甲方处住院，则需要符合甲方收治要求，双方需要重新签订住院协议书。九、注意事项：1.乙方应妥善保管自己的财物，甲方对乙方的财物不负有保管义务。2.乙方不得携带危险物品（包括但不限于利器、火种、绳带等），以免发生伤害乙方、他人或损害财物等事件。否则，由乙方承担相应的责任与后果。3.如果乙方擅自外出离院发生意外事故或人身损害，则由乙方自行承担责任与后果。4.乙方住院期间在院区内发生意外事故或人身损害，除非与甲方的故意或严重过失行为存在直接因果关系，否则应当免除甲方责任。5、若乙方在住院期间的行为导致甲方或其他住院人员遭受人身或财产损失，乙方应负责赔偿责任。7、若乙方在解除或终止本协议时仍有未支付的医疗费用或其他费用，甲方有权从乙方的住院押金中扣除。如押金不足以抵扣，甲方有权追偿。8、若乙方在本协议解除或终止时拒不出院，甲方有权将乙方直接送回其住所或居住地。9、乙方的法定监护人需签署授权委托书，代表乙方作出知情同意选择（除明显损害乙方利益的情况外），并承担相应责任和后果。10、若乙方的住址或联系电话发生变更，乙方应立即书面通知甲方。如甲方无法联系到乙方，则乙方需自行承担相应后果。十、本协议未涉及的事宜可由当事人签订补充协议规定。乙方办理出院手续后，本协议自动终止。如因履行本协议发生争议