STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座

中国STEMI诊疗和治疗指南解读——STEMI患者急诊救治STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第1页中国急性心肌梗死患者现实状况年中国年度心血管病汇报显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者

急性心肌梗死流调数据我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与年相比，年农村地域急性心梗死亡率显著升高，且大幅度超出了城市平均水平

陈伟伟等.中国循环杂志;30(7):617-622.年份STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第2页伴随欧美国家指南陆续更新，

我国STEMI指南也于年更新美国欧洲中国

急性STEMI诊疗和治疗指南8

PCI治疗指南9

急性STEMI诊疗和治疗指南10

ESC/EACTS心肌血运重建指南5

ESCSTEMI指南6ESC/EACTS

心肌血运重建指南7ACCF/AHA/SCAIPCI指南1ACCF/AHACABG指南2

ACCF/AHASTEMI指南3AHACABG术后二级预防指南41.LevineGN,etal.JAmCollCardiol;58(24):e44-122.2.HillisLD,etal.Circulation.;124:1–1773.O‘GaraPT,etal.Circulation.;127:e362-425.

4.Kulik

A,etal.Circulation.;131:927–965.WijnsW,etal.EurHeartJ.;31:2501-2555.6.StegG,etal.EurHeartJ;33:2569-2619.7.WindeckerS.EurHeartJ;35(37):2541-619.8.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志;38(8):675-690.9.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志;40(4):271-277.10.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第3页《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南》版更新更系统：将“定义、诊疗与分类”与“临床试验室评价危险分层”合并为“诊疗与危险分层”更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述出发点，更贴近临床更严谨：增加了更多文件引用，每一个观点都有据可循本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关自发性急性STEMI)诊疗和治疗1型：自发性心肌梗死因为动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引发一支或多支冠状动脉血栓形成，造成心肌血流降低或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄

甚至正常中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.与版指南相比，新指南STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第4页STEMI指南内容概览诊疗和危险分层抢救流程入院后普通处理再灌注治疗抗栓治疗其它药品治疗患者出院前评定二级预防与康复院前诊疗与抢救入院后治疗出院评定及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第5页STEMI指南主要内容介绍诊疗和危险分层抢救流程院前诊疗与抢救入院后治疗出院评定及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第6页STEMI患者诊疗和危险分层中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.临床评定试验室检验危险分层病史采集：不经典疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等经典症状：胸骨后或心前区猛烈压榨性疼痛(通常超出10~20min)；体征：观察普通状态，评定心功效(killip分级法)体格检验：新指南提议采取Killip分级法评定心功效心电图(FMC后10min之内)经典表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB影像学检验新指南强调，症状和心电图能够明确诊疗患者不需等候心肌损伤标志物和(或)影像学检验结果，而应尽早给予再灌注及其它相关治疗高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn显著升高等是STEMI患者死亡风险增加独立危险原因STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第7页Killip心功效分级法1Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2新指南提议采取Killip分级法评定心功效1.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.2.MelloBH,etal.ArqBrasCardiol;103:107-17.组间p<0.00012入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评定STEMIvs.NSTEMI患者死亡率，以及Killip分级对死亡影响，研究发觉，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长久死亡含有预后意义分级症状与体征I级无显著心力衰竭II级有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血X线表现III级肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺水肿IV级心源性休克，有不一样阶段和程度血液动力学障碍STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第8页院前抢救流程：时间就是生命10min：FMC10分钟之内完成首份心电图检验90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间＜12h120min：FMC后评定120min之内是否可将患者转运至PCI医院3~24h：溶栓成功后3~24h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接PCIFMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改进STEMI患者预后关键几个主要时间节点STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第9页指南提出了FMC概念，强调尽早开启医疗干预中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.FMCFMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员抵达抢救现场或者患者由医院接诊部门接诊欧美最新更新STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间新指南与国际接轨，提出了FMC概念，强调对STEMI患者应该尽快开启医学干预，这一过程在抢救系统就应开始“总缺血时间”实际影响患者预后需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖抢救系统在内整个医疗救治体系提出了更高要求STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第10页院前抢救需要强调关键点中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.缩短自发病至FMC时间缩短自FMC至开通梗死相关动脉时间经过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”抢救中心、及时就医，防止因自行用药或长时间屡次评定症状而延误治疗建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以降低签署手术知情同意书时犹豫和延误STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第11页我国急性心肌梗死患者抢救不及时发病至就诊时间延误D2B和再灌注时间延迟D2N:进门至溶栓开始；D2B:进门至球囊扩张1.“胸痛中心”建设中国教授共识组.中国心血管病研究;9(5):325-334.2.GaoR,etal.Heart;94(5):554-560.中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评定患者诊疗、危险分层及处理现实状况从症状出现到入院诊治时间(h)中位时间(min)STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第12页缩短FMC至开通梗死相关动脉时间：

关键在于医疗统筹FMC(医护人员抵达现场)抢救运输同时直接PCI联络可行PCI医院导管室相关医务人员进行术前准备汇报患者情况院内绿色通道中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心医护人员快速识别STEMI若判断患者可及时运输至可行PCI医院若判断患者无法及时运输至可行PCI医院在抢救车运输同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间快速判断患者情况，无禁忌症时抢救车内(3h之内)行适当溶栓治疗STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第13页医疗机构胸痛中心建立中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.“胸痛中心”一个新医学模式，经过院内多学科及院内外抢救体系在信息共享基础上合作和流程优化对急性胸痛相关致命疾病实现快速诊疗、准确分诊、及时治疗、降低死亡率优化医疗资源利用，改进患者预后123显著降低急性胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间；降低患者死亡率STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第14页规范化胸痛中心建立

缩短救治时间，改进预后D2B:进门至球囊扩张向定成等.中华心血管病杂志;41(7):568-571.一项研究经过院前传输12导联心电图作为院前诊疗STEMI技术伎俩建立规范化胸痛中心，使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接收PPCISTEMI患者作为A组(n=93)，胸痛中心建立后1年接收PPCISTEMI患者作为B组(n=149)，比较两组D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正人均住院费用年平均D2B时间最短月平均D2B时间时间(min)127±7472±2373±1456±11P<0.01P<0.01住院病死率住院期间心力衰竭发生率(%)P>0.05P<0.05STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第15页STEMI指南主要内容介绍诊疗和危险分层抢救流程再灌注治疗抗栓治疗其它药品治疗院前诊疗与抢救入院后治疗出院评定及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第16页三种STEMI再灌注治疗伎俩中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗不足：血管再通率低，有出血风险优势：血管再通率高，无异物置入不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能优势：血管再通率高，创伤小，恢复快不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第17页我国STEMI患者再灌注治疗百分比亟待提升美国1D2N平均时间(min)P趋势<0.001D2B平均时间(min)P趋势<0.001英国2STEMI患者未行再灌注治疗百分比(%)P趋势=0.69中国3适当、及时地开启任何一个再灌注治疗要比死板地坚持选择某种治疗方式更为主要1.GibsonCM,etal.AmHeartJ.

Dec;156(6):1035-44.2.WidimskyP,etal.EurHeartJ.

Apr;31(8):943-57.3.LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

Jan31;385(9966):441-51.

STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第18页我国STEMI患者溶栓治疗百分比不足ChinaPEACE回顾性研究显示：我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加，但溶栓治疗百分比大幅下降P趋势＜0.0001P趋势＜0.0001我国城镇二元化结构突出，不论是在城市医院还是县级医院，都应高度重视改进院内静脉溶栓治疗率、及时率和正确率，医疗资源配置好大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽略静脉溶栓主要性LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

Jan31;385(9966):441-51.

STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第19页溶栓治疗一直是再灌注治疗主要伎俩发病12h内，预期FMC至PCI时间延迟>120min，无溶栓禁忌证者(IA)发病12-24h仍有进行性胸痛和最少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血液动力学不稳定且无直接PCI条件者拟行直接PCI者不推荐溶栓，ST段压低者不应溶栓，STEMI发病超出12小时，症状缓解者不溶栓评定120min内是否可转运至PCI医院否适应证及时溶栓主要性时间紧迫一旦判断患者无法及时行PCI，可在救护车上开始溶栓治疗(IIa,A)，因为院前溶栓效果优于入院后溶栓对于发病3h内患者，溶栓即刻疗效与PCI基本相同；发病3~12h溶栓治疗仍能获益；发病12~24h，连续ST段抬高患者仍能获益静脉溶栓中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第20页尽早溶栓能够挽救更多生命0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26个和29个生命2h内溶栓者较≥2h溶栓者死亡率降低百分比显著增高(44%vs.20%，p=0.001)入组22项研究共50246例患者，其中5762例在发病2h内参加随机化，10435例在发病2-3h参加随机化6个组间OR差异显著(P=0.001)0.51.01.5治疗时间(h)0-1>1-2>2-3>3-6>6-12>12-24溶栓很好对照组/抚慰剂很好ORBoersmaE,etal.Lancet,1996,348:771-775.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第21页院前溶栓vs.院内溶栓/直接PCI对6项RCT(共6434例患者)进行荟萃分析1发觉：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验中心行直接PCI疗效2结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有显著优势院前溶栓vs.院内溶栓院前溶栓vs.直接PCIP=0.058P=0.032院前溶栓组至溶栓时间约为104分钟，院内溶栓组约为162分钟(P=0.007)30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性(HR=4.19[1.033-17.004];P=0.045)1对意在急性心梗患者中比较院前溶栓vs.院内溶栓随机对照研究进行荟萃分析，共入组6项随机研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入组发病6h内STEMI患者，患者在发病2h内(n=460)或≥2h(n=374)随机接收院前溶栓或直接PCI治疗研究MITI,1993EMIP,1993GREAT,1991Rothetal,1990Schoferetal,1990Castaigneetal,1989总计患者数3605469311116781006434质量评分0.910.850.780.650.630.48OR(95%CI)0.69(0.30-1.57)0.86(0.72-1.03)0.56(0.25-1.23)0.80(0.17-3.77)0.46(0.04-5.31)0.74(0.14-3.86)0.83(0.70-0.98)院前溶栓很好院内溶栓很好0.020.050.10.20.512510OR(95%CI)1.MorrisonLJ,etal.JAMA;283:268-692.2.StegPG,etal.Circulation;108:2851-2856.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第22页溶栓后处理溶栓后患者不论临床判断是否再通均应早期(3~24小时)进行意在介入治疗冠脉造影，溶栓后PCI最正确时机

仍有待深入研究中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.无冠脉造影和(或)PCI条件医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件医院(IA)STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第23页再灌注治疗之介入治疗

中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.诊疗明确患者导管室行直接PCI医院无PCI资质医院：应在120分钟内完成转运PCI，预期转运时间超出120分钟时则应尽快溶栓有PCI设备医院可请有资质医生“转诊”绕过急诊室和冠心病监护病房PCI资质方面，新指南提议：医院争取首诊至直接PCI时间≤90分钟，全天候应诊，保持信息通畅导管室每年PCI例数≥100例，主要操作者独立完成手术≥50例/年STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第24页直接PCI患者类型推荐级别指南推荐直接PCI患者Ⅰ类推荐(1)发病12h内(包含正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞患者(证据水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超出12h者(证据水平B)(3)常规支架置入(证据水平A)(4)普通患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经股动脉入路Ⅱa类推荐(1)发病12～24h内含有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有连续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B)(3)冠状动脉内血栓负荷大时提议应用导管血栓抽吸(证据水平B)(4)直接PCI时首选药品洗脱支架(DES)(证据水平A)Ⅲ类推荐(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C)(2)发病超出24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定患者不宜行直接PCI(证据水平C)(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A)(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第25页溶栓后PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.患者类型推荐级别指南推荐溶栓后PCI患者Ⅱa，B溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCIⅢ，C溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCISTEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第26页当前研究支持溶栓+早期PCI一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者meta分析比较溶栓+早期PCIvs.溶栓后常规处理02468121416时间(小时)NORDISTEMIWESTTRANSFER-AMISIAM-IIICAPITAL-AMIGRACIA1CARESS-IN-AMI出现症状到溶栓(早起PCI组)出现症状到溶栓(常规治疗组)溶栓到PCIBorgiaF,etal.,EuropeanHeartJ;31:2156-69.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第27页溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理30天死亡率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天死亡-再梗死复合终点1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天复发缺血发生率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天再梗死率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCIBorgiaF,etal.,EuropeanHeartJ;31:2156-69.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第28页转运PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.预计FMC至PCI时间延迟>120min预计FMC至PCI时间延迟<120min应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件医院(I,B)依据我国国情，也能够请有资质医生到有PCI设备医院行直接PCI(IIb,B)应于30min内溶栓治疗STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第29页再灌注治疗之CABG中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI患者出现连续或重复缺血、心原性休克、严重心力衰竭冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复急诊CABGSTEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第30页抗栓治疗：改进STEMI预后连续征程中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.植入支架能够挽救生命，对全部急诊都适用支架植入不能处理STEMI关键问题：动脉硬化、斑块产生以及血栓形成PCI治疗本身也会使血管内皮完整性受到破坏，造成内皮下基质暴露，引发血小板黏附和聚集，同时激活凝血系统急性期溶栓后或行PCI后连续抗血小板抗凝治疗改进STEMI患者预后关键假如说急性期再灌注治疗是挽救STEMI患者生命有力伎俩，那么，连续抗栓治疗就是改进STEMI预后连续征程STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第31页STEMI诊疗指南反抗血小板推荐

——P2Y12抑制剂-氯吡格雷一线推荐用药阿司匹林更新关键点：维持治疗给予75~100mg，并推荐长久维持P2Y12抑制剂相关推荐如图所表示STEMI患者类型药品推荐负荷剂量维持剂量维持时间静脉溶栓患者氯吡格雷(IA级)≤75岁300mg75mg/d12个月＞75岁75mg75mg/d12个月未接收再灌注治疗患者氯吡格雷(IB级)75mg/d最少12个月替格瑞洛(IB级)90mgbid中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第32页STEMI诊疗指南

推荐P2Y12抑制剂循证依据中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.CLARITY研究：接收溶栓STEMI患者静脉溶栓患者氯吡格雷是唯一推荐P2Y12受体抑制剂COMMIT研究：中国AMI患者(93%为STEMI)SCAAR研究：行直接PCISTEMI患者氯吡格雷用于直接PCI患者是IA类推荐奥地利登记研究：行直接PCISTEMI患者PLATO研究：ACS患者STEMI亚组替格瑞洛用于直接PCI患者是IB类推荐ATLANTIC研究：行直接PCISTEMI患者WOEST研究：连续抗凝(69%房颤)PCI患者合并房颤需连续抗凝直接PCI患者，氯吡格雷是唯一推荐P2Y12受体抑制剂STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第33页氯吡格雷是唯一推荐用于静脉溶栓患者P2Y12受体抑制剂P=0.64RRR9%(P=0.002)P=0.88P=0.59*文中未公布P值，但指出溶栓治疗患者结果与总人群结果趋势一致*总人群溶栓治疗人群1.SabatineMS,etal.NEnglJMed

;;352:1179-89.2.ChenZM,etal.Lancet;366:1607-21.

1CLARITY是一项国际多中心、双盲RCT研究，入组3491例症状发作＜12hSTEMI患者，均接收溶栓治疗，随机分为氯吡格雷+ASA组(n=1752)及抚慰剂+ASA组(n=1739)；主要有效性终点为血管造影发觉动脉闭塞(TIMI0~1级)或造影前死亡/再发心梗；主要安全性终点为大出血发生百分比(TIMI标准.2COMMIT研究是一项中国多中心(1250家医院)、双盲、大规模RCT研究，入组45852例症状发作＜24h疑似急性MI患者(93%患者心电图表现为ST段抬高或束支传导阻滞)；随机分为氯吡格雷+ASA组(n=22961)和抚慰剂+ASA组(n=22891)；共有22794例患者在随机分组前即接收溶栓治疗。主要协同终点为死亡、再梗或卒中复合终点事件和全因死亡。出血事件包含全部致死性、输血或脑出血CLARITY研究1：氯吡格雷+ASA显著降低STEMI溶栓患者动脉闭塞、死亡、再发心梗发生率，且不增加出血风险COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA显著降低溶栓治疗STEMI患者死亡、再梗/卒中发生率，且不增加大出血风险RRR36%(P<0.001)STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第34页氯吡格雷被IA类推荐用于直接PCI患者校正后HR(95%CI):0.83(0.71–0.97)校正后HR(95%CI):0.82(0.73–0.93)P=NSP<0.01P=0.02P=0.05P=0.90SCAAR研究1：氯吡格雷LD预处理显著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/心梗风险，且不增加大出血风险1.KoulS,etal.EurHeartJ;32:2989-2997.2.DörlerJ,etal.EurHeartJ;32:2954–2961.

奥地利登记研究2：尽早开启氯吡格雷LD预处理，

可使STEMI-PPCI患者临床获益，且不增加出血风险1SCAAR为多中心、前瞻性、登记研究，入组13847例行直接PCI(PPCI)STEMI患者，9813例接收氯吡格雷预处理，4034例未接收预处理。随访1年，主要终点为1年死亡或心梗复合终点，大出血定义为致命性出血、颅内出血及需手术或输血出血2多中心、前瞻性、登记研究，入组5955例症状发作24h内入院且考虑行直接PCISTEMI患者，1635例接收氯吡格雷预处理，4320例未接收预处理；观察指标为从PCI医院出院时死亡、出血、卒中、再次心梗或阶段性PCI；出血包含任意颅内出血、血红蛋白降低≥5g/dL及需手术或输血STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第35页氯吡格雷是唯一推荐用于合并房颤需连续

抗凝直接PCI患者P2Y12受体抑制剂主要终点：全部出血事件复合次要终点：死亡、心梗、

卒中、

靶血管血运重建和支架血栓形成HR(95%CI):0.60(0.38-0.94)P=0.025WOEST研究：双联(OAC+氯吡格雷)较三联(OAC+氯吡格雷+ASA)治疗显著降低需连续抗凝PCI患者出血风险DewildeW,etal.Lancet;381:1107-15.

国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573，其中69%为房颤患者)，入选标准为连续OAC治疗≥1年，具PCI治疗适应证。随机分为两组，二联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d；三联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA80mg/d,随访1年。观察主要终点：全部出血事件(TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血运重建和支架血栓形成)出血事件累积发生率(%)100三联疗法组

二联疗法组HR(95%CI):0.36(0·26–0·50)P<0·0001时间(天)80604020006012018027036544.4%19.4%STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第36页GPIIb/IIIa指南推荐力度下降中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂推荐推荐级别证据等级在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB高危患者或造影提醒血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽IIaB直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有利于降低无复流、改进心肌微循环灌注IIbBSTEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第37页抗栓治疗之抗凝治疗内容阐述由版“哪种药品适合用于哪些情况”更新为“哪类型患者应该怎样处理”，愈加实用患者类型推荐药品剂量备注推荐级别静脉推注普通肝素70~100U/kg维持活化凝血时间(ACT)250~300sⅠ,B联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素50~70U/kg维持ACT200~250sⅠ,B静脉推注比伐卢定静脉推注0.75mg/kg,继而静脉滴注1.75mg/kg·h维持至PCI后3~4hⅡa,A(最少48h，最多8d或至血运重建)Ⅰ,A静脉推注普通肝素静脉推注4000U,继以1000U/h滴注维持APTT1.5~2.0倍Ⅰ,C依据年纪、体质量、肌酐去除率给予依诺肝素＜75岁静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐去除率＜30ml/min，不论年纪，每24h皮下注射1mg/kgⅠ,A≥75岁仅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺达肝癸钠静脉推注2.5mg，之后天天皮下注射2.5mg如肌酐去除率＜30ml/min，则不用Ⅰ,B普通肝素依据ACT结果及是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂调整剂量Ⅰ,C依诺肝素若最终一次皮下注射在8h之内可不追加剂量Ⅰ,B若最终一次皮下注射在8~12h之间0.3mg/kg溶栓后PCI患者直接PCI患者静脉溶栓患者抗凝治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第38页最新ESC指南反抗凝治疗有更新推荐STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第39页出血风险高STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GPI新指南指出，出血风险高STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GPIIb/IIIa(IIa,B)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.StoneGW,etal.NEnglJMed,;358(21):2218-2230.一项研究入组3602例症状发生后12小时内行直接PCISTEMI患者，随机分组比伐卢定单药治疗或普通肝素联合GPIIb/IIIa抑制剂治疗。两个主要研究终点分别为30天内临床净不良事件(死亡、再梗死、靶血管血运重建和卒中)发生率和主要出血发生率

临床净不良事件051015202530时间(天)02468101214临床不良事件率(%)12.2%9.3%HR0.7595%CI0.62-0.92P=0.006普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂(n=1802)比伐卢定(n=1800)主要出血HR0.5995%CI,0.45-0.76P<0.0001051015202530时间(天)023456712主要出血率(%)18910118.4%5.0%普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂(n=1802)比伐卢定(n=1800)STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第40页磺达肝葵钠不宜单独用于PCI患者，但可用于发病12h内未行再灌注治疗或发病>12h者磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成风险，不宜单独用作PCI时抗凝选择(III,C)发病12h内未行再灌注治疗或发病>12h患者，须尽快给予抗凝治疗，磺达肝葵钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I,B)PCI=经皮冠状动脉介入治疗；UFH=普通肝素中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.YusufS,etal.JAMA,;295(13):1519-1530.OldgrenJ,etal.EurHeartJ,;29(3):315-323.患者数P<0.001发生率(%)HR0.8095%CI0.65

-0.98HR0.8295%CI0.44-

1.55发生率(%)OASIS-6随机研究：入组12092例STEMI患者，随机分组接收磺达肝癸钠2.5mg每日一次或常规治疗(UFH/抚慰剂)，意在评定磺达肝癸钠疗效OASIS-6未行再灌注治疗亚组：

OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接收再灌注治疗，其中1458例接收磺达肝癸钠2.5mg每日一次治疗，1409例患者接收常规治疗(UFH/抚慰剂)，意在评定磺达肝癸钠疗效，主要终点为30天死亡率和再梗死率STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第41页其它药品治疗推荐：改变不大中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志;43:380-393.β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效硝酸酯类静脉滴注此类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿钙拮抗剂多在β受体阻滞剂的基础上适当应用ACEI/ARB主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用他汀类药物除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集STEMI指南解读STEMI急诊救治专家讲座第42页我国STEMI患者用药情况十年改变在无对应禁忌证患者中，入院

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小时氯吡格雷(1.5%〜80.7%)使用显著增加然而β受体阻滞剂(52.3%〜57.7%)、ACEI或ARB(61.8%〜66.2%)使用并无显著改变对于已被研究证实无效甚至有害硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势(32.3%〜16.1%)，但

年使用率仍超出1/6尽管仍缺乏疗效和安全性相关证据，但中药制剂不论是入院

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小时内，还是整个住院期间使用率均超出

50%，且呈连续上升趋势使用率(%)