临床药理学老年人用药

临床药理学老年人用药临床药理学老年人用药第1页老年人用药

一、老年人生理、生化改变二、老年人药动学、药效学特点三、老年患者用药基础标准四、老年人患者常见治疗药品注意临床药理学老年人用药第2页第1节概述1.社会人口老年化加剧

年，我国老年人到达2.25亿人2.老年人用药机会多

上海市药品不良反应监测中心正在进行一项“上海市中老年人群药品流行病学研究”显示，上海市54％中老年人（45岁以上）患有各种慢性疾病，每个月有58％中老年人会看病，每年有91％中老年人会服用药品，每个月会有78％中老年人会服用药品。为何要重视老年人用药？临床药理学老年人用药第3页老年人用药特点***用药机会多、种类多、疗程长在工业化国家，65岁以上老年人药品消耗量占总人群药品消耗量1/4～1/2

英国医疗保健药品开支，30%用于老年人，75岁以上人中有3/4是常规用药者，其中2/3人天天用药1～3种，1/3人天天用药4～6种。主观选择药品要求高个体差异大：缺乏按生理年纪分组标准，也不可能像婴幼儿那样有各种年纪或体重折算用药剂量公式。用药依从性差：临床药理学老年人用药第4页不良反应发生率高：原因有多个方面①剂量过大②相互作用多使用5种以下药品时不良反应发生率为4.2%，适用6～10种时发生率为10%，11～15种时为28%，16～20种时高达54%；③依从性差④对药品敏感性增高⑤本身稳定机制降低临床药理学老年人用药第5页3药品不良反应随年纪而增加

另据报道，在住院患者中，年纪高于80岁老年人不良反应发生率为25％，4l—50岁为11.8％，10—30岁仅3％。可见“药害”已成为危害老年人健康生活一大问题，把老年人群安全用药放在首位是有必要。临床药理学老年人用药第6页老年人用药常见药品不良反应

临床药理学老年人用药第7页1）体位性低血压因为老年人血管运动中枢调整功效不敏感，即使在没有服用药品情况下，也会因体位改变而产生头晕。当使用降压药、扩血管药等药时更易发生体位性低血压，故应尤其慎重。老年人患高血压在选药治疗时，首先要选取降压治疗副作用小药品，而不是考虑它降压强度，如胍乙啶、美加明、哌唑嗪降压作用强大，但易引发体位性低血压及头晕、眩晕，甚至晕厥症状，故老年人应尽可能防止使用。

临床药理学老年人用药第8页2.精神症状

（2）老年人使用中枢抗胆碱药安坦时，即使小剂量也会发生精神紊乱。有痴呆症老年人使用左旋多巴，可引发大脑兴奋，从而加重痴呆。临床药理学老年人用药第9页（3）尿潴留老年男性病人常有前列腺肥大等，在使用阿托品、颠茄等药物时，易引发尿潴留，同时因眼压增高还可诱发青光眼。

临床药理学老年人用药第10页（4）耳毒性老年人因为内耳毛细胞数降低，听力都有不一样程度减退，易受药品影响而产生前庭损害，出现眩晕、头痛、恶心和共济失调等。耳蜗损害时可出现耳鸣、耳聋。所以老年人应尽可能防止使用庆大霉素、链霉素等耳毒性药品，非用不可时，则应降低用药剂量。

临床药理学老年人用药第11页第2节衰老特征与学说一、衰老特征形态功效二、衰老学说

遗传程序学说（geneticprogramtheory）自由基学说（freeradicaltheory）免疫学说（immunologicaltheory）交联学说（crosslinkagetheory）端粒缩短学说（short－telomeretheory）临床药理学老年人用药第12页

第3节老年人生理、生化改变***各器官系统改变心血管系统：脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量降低，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2敏感性下降。消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。

泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐去除率降低。临床药理学老年人用药第13页内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌降低，激素受体降低免疫系统：细胞免疫功效降低，T细胞调控网络失去平衡。B细胞改变不显著，血清抗体总量无改变，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM降低。血清中本身抗体增高。

神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调整能力下降。其它：肌肉与体液降低，脂肪组织增加临床药理学老年人用药第14页第4节老年人药动学与药效学特点1吸收（1）消化道1）胃液pH：

弱酸性药品：巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异噁唑等脂溶性降低，解离增多，但其转运主要是被动扩散，所以对吸收程度几乎无影响

粘膜萎缩吸收速率减小，主动吸收降低，被动吸收不变

被动转运吸收药品影响不大，对主动转运药品如半乳糖、葡萄糖、维生素B1、B2、铁、钙等吸收量显著降低。临床药理学老年人用药第15页2）血流量降低吸收降低，首过效应减弱，生物利用度改变受首过效应影响较大，且显著降低生物利用度药品主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘灵、利他灵、吗啡、度冷丁。阿司匹林、可松及丙咪臻等。3）胃排空、肠蠕动减弱吸收速率减慢，tmax延长，Cmax减小

（2）皮肤、皮下、肌肉等血流量降低吸收速率降低临床药理学老年人用药第16页2分布（1）机体成份改变1）水分降低约15%

2）脂肪组织增多水溶性药品Vd降低；脂溶性药品Vd增大。如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血药浓度升高，药理效应显著；如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等轻易蓄积，消除半衰期长，药理效应持久；因Vd影响原因很多，所以如奎尼丁、华法林、保泰松、普萘洛尔、异戊巴比妥、劳拉西泮等Vd不变。临床药理学老年人用药第17页（2）药品与血浆蛋白结合改变

血浆蛋白结合率降低：华法林、苯妥英钠、保泰松、水杨酸、茶碱、丙戊酸钠、甲苯磺丁脲、地西泮等蛋白结合率升高：氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔等蛋白结合率无显著改变：奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋噻米、布洛芬、奥沙西泮等。药品相互作用影响药品蛋白结合率对于治疗指数小药品尤其如此，监测血药浓度十分主要。临床药理学老年人用药第18页3代谢（1）肝血流量降低

肝高摄取率药去除率降低，消除减慢。（2）第一相：氧化反应等作用减弱半衰期显著延长，血药浓度升高地西泮t1/2为20h90h，其不良反应发生率从1.9%7.1%～39%。苯巴比妥、安替比林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等。

肝微粒体酶在老年人不易受药品诱导增生，长久应用上述药品较少发生耐受性。临床药理学老年人用药第19页第二相：结合反应等作用不变如异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺乙酰化反应老年人药品肝代谢影响原因多，如营养情况、环境原因、病理状态、遗传原因、联适用药等，无测定肝代谢定量指标，这也是强调老年人用药方案必须个体化原因之一。。临床药理学老年人用药第20页4排泄（1）肾脏血流量，肾单位数量及功效均降低故老年人应用肾排泄药品时，必须对应降低用量或延长给药间隔。（2）其它排泄路径有些类药品半衰期显著改变：抗生素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等临床药理学老年人用药第21页四、老年人药效学特点*（1）中枢神经系统改变对药效学影响老年人中枢胆碱能神经功效障碍，学习和记忆力均减退。老年人对中枢抑制药品反应性有改变，中枢抑制作用较显著：巴比妥类在老年人可引发精神症状；氯丙嗪常可引发较强中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引发精神错乱，利血平、可松可能引发精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感，易发生“宿醉”。氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。临床药理学老年人用药第22页（2）心血管系统改变对药效学影响β-受体反应性改变：心脏对各种刺激反应显著下降正性变率作用敏感性降低负性变率作用也减弱故老年人应用β受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）剂量必须因人而异。压力感受器反应障碍：血压调整功效不全老年人对降压药敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；临床药理学老年人用药第23页（3）内分泌系统改变对药效学影响激素水平改变，受体数量也改变。老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢抑制作用较成年人可降低3～5倍。老年人耐受胰岛素及葡萄糖能力均下降，易发生低血糖昏迷。老年人性激素分泌降低可出现各种不适症状甚至引发疾病，适当补充性激素含有缓解作用临床药理学老年人用药第24页（4）免疫系统改变对药效学影响免疫效应细胞降低及T细胞应答缺点，体液免疫也下降。老年人易患严重感染性疾患。本身免疫抗体出现频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见。另外，老年人药品变态反应发生率并未因免疫功效下降而降低，尤其是骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应发生率与年轻人无显著差异。临床药理学老年人用药第25页（5）其它方面改变对药效学影响肝功效不全时，主要在肝灭活药品毒性增加如氯霉素、四环素、红霉素肾功效不全时，主要在肾灭活药品毒性增加如氨基苷类抗生素反抗凝血药敏感可能与凝血因子合成不足相关，也可能与受体对药品敏感性增高相关。普通剂量下即有可能引发持久性血凝障碍。机体水分含量降低，脂肪组织增多，老年人对作用较强利尿药或泻药易致失水、失盐、失钾，严重时可发生休克。机制不清：基因表示、转录和翻译过程都普遍下降临床药理学老年人用药第26页1药品选择－选药合理（1）明确指征严格掌握药品指征，一定要对症下药，切忌滥用药品对一些老年慢性病患者，应尽可能不用或少用药品，多用其它疗法，如针灸、推拿、按摩、理疗及锻炼与饮食相结合等方法。（2）降低药品种类，恰当选择药品及剂型

用药品种要少，非不得已尽可能防止各种药品联合应用。第5节老年患者用药基础标准临床药理学老年人用药第27页2适当剂型合恰当剂量给药方案应个体化，必要时应TDM

（1）小剂量开始，逐步增加至最正确剂量依据我国药典要求，60岁以上老年人，其用药量相当于成人用药量3/4，不可自行增加用药剂量。80岁以上，只能给予成人量1/2。或按成人剂量1/5、1/4、1/2、2/3、3/4次序用药。（2）剂量个体化有条件时应进行治疗药品监测（TDM）

临床药理学老年人用药第28页3掌握最正确用药时间4控制癖好与饮食5提升对用药依从性临床药理学老年人用药第29页病例老人慎用氨茶碱

一70岁老人因胸闷、呼吸困难来到医院，经医生检验，诊疗为支气管哮喘。依据病情，医生给他用25％葡萄糖20毫升、氨茶碱0.25克／2毫升迟缓静脉注射，试图止喘。可是，用药后不到2分钟，病人即出现烦躁、呕吐、心律紊乱、血压骤降，病人当即倒地死亡。家眷认为，因静推氨茶碱不妥造成心衰死亡。静脉推注每次0.25～0.5克，用25％葡萄糖溶液20～40毫升稀释后迟缓注射，注射时间不应少于15分钟，注射后还应注意观察15～30分钟才能离开。临床药理学老年人用药第30页第6节老年人常见药注意事项（1）抗生素链霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆大霉素、万古霉素等，对肾功效有轻度损害。磺胺类药品、氯霉素、利福平、洁霉素、氯洁霉素、两性霉素B、抗肿瘤抗生素等，会对肝脏有损害；链霉素类药品对第八对脑神经有损害作用，会引发耳聋、头昏等副作用，老年人应防止使用。用对肝、肾有轻度损害抗生素，给药时间可延长，剂量可适当降低。（2）洋地黄类药品治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量降低，用量应适当减小。心脏病人对洋地黄类药品敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须慎重，最好选择吸收快、作用快、排泄快地高辛片剂。临床药理学老年人用药第31页（3）降压药治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，不然会造成脑中风和心肌梗塞；甲基多巴和可乐宁会引发困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重反跳性高血压；利血平会造成抑郁症，普通不主张老人使用这些药品。（4）催眠药巴比妥类药品会造成老人轻度不安甚至显著精神症状；安定半衰期随年纪延长，20岁时是20小时，80岁时延长