肿瘤学课件：肺癌

肺癌

LungCancer

肿瘤学肺癌基本内容概述病因病理临床表现诊断鉴别诊断分期治疗一、概述原发性肺癌：起源于支气管粘膜上皮、肺泡上皮和支气管粘膜腺体的恶性肿瘤。继发性肺癌：是指机体其它组织器官的恶性肿瘤转移至肺脏形成。

定义

流行病学近50年来全世界肺癌发病率明显升高，在中国城市中肺癌死亡率由原来的第四位升至第一位；男性第一位，女性第二位；男女之比为3~5：1；近年来，女性肺癌，特别是腺癌的发病率明显增加。二、病因吸烟：40支/天，多年→发病率高4-10倍（鳞癌和小细胞癌）大气污染：汽车尾气、建筑沥青、装修芳香族多环碳水化合物等。职业因素：石棉、砷、铬、镍、煤焦油、油烟、二氯甲醚等。电离辐射：自然界的和医疗照射，日本广岛。既往肺部疾病：肺结核尤其结核瘢痕者、肺间质纤维化、结节病、慢性脓肿等。基因改变饮食与营养：VitA及衍生物β胡萝卜素。遗传因素其他：病毒感染、真菌毒素、免疫力低下、内分泌失调。

解剖学分类中心型肺癌：段支气管开口以上的肺癌。约占3/4，以小细胞未分化癌和鳞状上皮细胞癌多见。周围型肺癌：发生在段支气管开口以下的肺癌。占1/4，以腺癌多见。弥漫性肺癌：弥漫在整个肺野。三、病理学

组织学分类小细胞肺癌（SCLC)非小细胞肺癌（NSCLC)1.SCLC约95%归因于吸烟，常发生于主支气管和叶支气管等大气道，中心型占90%-95%。典型表现：中心型原发病灶，伴肺门、纵隔淋巴结转移，诊断时约2/3有远处转移。本型对放疗和化疗比较敏感。小细胞未分化癌HE×100HE×4002.NSCLC

（1）鳞癌曾是最常见的类型，目前占30%-40%。90%发生于亚段或更大的支气管，多表现为中心型。易发生区域淋巴结转移。鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。鳞癌（2）腺癌是NSCLC中最常见的病理类型，约占40%。最常见于不吸烟者或者既往吸烟者；女性最常见类型。典型表现为小的外周病灶，但极易出现区域淋巴结转移和远处转移。预后差。腺癌HE×200HE×100高分化腺癌（3）大细胞肺癌约占肺癌的10%-15%，组织分化比鳞癌、腺癌差。临床常表现为肺外周的大肿块、侵犯亚段支气管或更大气道。易出现区域淋巴结转移和远处转移。（4）鳞腺癌具有腺鳞癌两种组织结构特点鳞状分化（角化或细胞间桥）和腺样分化（腺泡、小管或乳头结构）均超过5%。（5）类癌起源于支气管和细支气管粘膜上皮中神经内分泌细胞恶性程度低。转移和扩散直接扩散：胸膜淋巴转移：锁骨上淋巴结血行转移：脑、骨、肝、肾、肾上腺早期可以无症状，诊断时无症状患者约占10%，随着对高危人群的筛查，比例增高。诊断时最常见的症状依次为：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、气短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的临床表现无显著差别。四、临床表现由原发肿瘤引起的症状肺癌局部扩展引起的症状肺外转移引起的症状副癌综合症

由原发肿瘤引起的症状（一）咳嗽为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。（二）咯血由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。（三）喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2％的患者，可引起局限性喘鸣音。（四）胸闷、气急肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。（五）体重下降消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。（六）发热一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。

肿瘤局部扩展引起的症状（一）胸痛约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。（二）呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。（三）咽下困难癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。（四）声音嘶哑癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。（五）上腔静脉阻塞综合征癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻引起。表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，患者常诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。（六）Horner综合征位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（Pancoast瘤），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。（七）胸腔积液约10%的患者有不同程度的胸水，常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

由癌肿远处转移引起的症状1．肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。2．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。3．转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。4．肺癌转移至淋巴结

锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。

不是由原发肿瘤或转移灶直接引起的而是由于肿瘤的产物（包括异位激素的产生）异常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。

副癌综合征1．肥大性肺性骨关节病（hypertrophicpulmonryosteoarthropathy）常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。2．异位促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。3．分泌促肾上腺皮质激素样物质：小细胞肺癌或支气管类癌常见。可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。4．分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）。5．神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。多见于小细胞未分化癌。6．高钙血症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。7、其他此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5-羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。

胸部X线检查

（一）中央型肺癌一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“倒S”型的典型肺癌的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。五、诊断（二）周围型肺癌

早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。

电子计算机体层扫描（CT）CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。

磁共振（MRI）MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。MRI

痰脱落细胞检查当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以3－4次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70％－80％左右。一般认为中心型、肿瘤大者阳性率高。

纤维支气管镜检查对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵隔淋巴结和周边型肺癌的组织学诊断。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。血卟啉、激光肺癌定位

受检前48-72h静脉注射血卟啉，显支镜中插入光导纤维，接上氪离子激光器照射，橘红色光区即为阳性。六、CT导引下经皮穿刺活检敏感性90%，特异性97%。七、开胸手术探查若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。八、肿瘤标志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神经元特异性烯醇化酶Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段

诊断1、临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。（3）节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。诊断1、临床诊断（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。（6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。诊断2、确诊肺癌经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。（1）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。（2）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。（3）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况。

肺癌的诊断需要遵循的几个原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断组织学,细胞学鉴别诊断肺结核：肺结核球、肺门淋巴结结核、肺炎：早期肺癌产生阻塞性肺炎肺脓肿：应与癌性空洞相鉴别结核性渗出性胸膜炎纵隔淋巴瘤

肺癌的分期肺癌的TNM分期:T:原发肿瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4N:淋巴结情况N0,N1,N2,N3M:远处转移M0,M1小细胞肺癌的分期：局限期广泛期原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1a原发肿瘤最大径≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径>2cm,≤3cmT2a肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3cm,≤5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm,≤7cmT3任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节

淋巴结转移（N）分期Nx淋巴结转移情况无法判断。N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。

远处转移（M）分期Mx无法评价有无远处转移。M0无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）肺癌的TNM分期（UICC2009版）

肺癌治疗思维决策先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随访计划六、治疗根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和患者的生活质量。

肺癌治疗原则非小细胞肺癌Ⅰ,Ⅱ,N0N1之Ⅲa期:手术为主N2之Ⅲa期:新辅助化疗Ⅲb期:放化疗为主,必要时辅以手术Ⅳ期:对症处理及全身化疗小细胞肺癌：

以化疗为主，辅助以手术和（或）放疗。手术治疗一般推荐肺叶切除术。肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术，一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者。

非小细胞肺癌I期和II期患者应行以治愈为目标，对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的III期患者应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。

化学药物治疗（简称化疗）目前治疗以含铂类的方案为主，主要是指卡铂和顺铂。SCLC的治疗EP方案DDP75mg/m2d1ivdrip

VP-16100-120mg/m2d1-3ivdripIP方案DDP60mg/m2d1ivdripCPT-1160mg/m2d1d8d15ivdrip小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，缓解率提高到50％-90％。因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对IV期小细胞肺癌的价值更大。NSCLC的治疗CE方案：CBP75mg/m2d1ivdripVp-16120mg/m2

d1-3ivdrip

培美曲塞加顺铂：pemetrexed600mg/m2d1ivdripDDP75mg/m2d1ivdrip

吉西他滨加顺铂

多西紫杉醇加顺铂放射治疗（简称放疗）

放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性适用于病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者，有报道少部分患者5年无肿瘤复发。若辅以化疗，可提高疗效。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉压迫综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效。放疗对小细胞癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。一般40-70Gy为宜，肺鳞癌50-65Gy，肺腺癌60-70Gy，小细胞肺癌50-60Gy，分5-7周照射。其他局部治疗方法

近几年来用许多局部治疗来缓解患者的症状和控制肿瘤的发展。如经支气管动脉（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗、经纤支镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物（HPD）静脉注射后，用Nd：YAG激光局部照射产生光动力方面，使瘤组织变性坏死。此外，经纤支镜引导腔内置入放疗作近距离照射也取得较好的效果。生物缓解调解剂（BRM）

BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2×106U）每周3次间歇疗法。转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。生物靶向治疗