糖尿病肾脏疾病早期诊断标准

糖尿病是ESRD的主要原因40%25%ADA

Diabetes

Care

27:S79-S83,2004糖尿病的流行病学概况

据2000年资料估计全球约有13500万糖尿病患者，预计

2025年糖尿病患者将翻一倍，总数将达到3亿多其中发展中国家将呈暴发性增加，预计增加200%

国内2001年资料糖尿病发病率为8.19%（其中DM3.29%、IGT4.9%），2006年资料糖尿病发病率接近10%提示糖尿病发病率正在增加，其中2型糖尿病占90%

糖尿病发病率增加与饮食结构发生改变，运动量逐渐减少，肥胖人群迅猛增加，以及社会老龄化进程等因素相关中国不同社区的糖代谢异常检出率向红丁等，中华糖尿病杂志，2004，12（3）；169-172冯波等,中华糖尿病杂志,2004,12(3)；187-190青岛市糖尿病流行病学调查组,中华糖尿病杂志,2004,12(3)；177-18112％43％39％MAU临床蛋白尿n=24,1510％20%40%60%患病率（%）10％全球

(49%)亚洲

(55%)Kidney

International

(2006)

69，2057-2063糖尿病患者肾损害的发生率DEMAND糖尿病肾脏疾病早期诊断？如何诊断？是临床和基础研究共同关注的问题既往诊断标准diabetic

nephropathy，DN诊断标准:糖尿病病史，在6～10年以上

出现持续UAER20～200ug/min或30～300mg/d，应拟诊早期DN

如果病史更长，尿蛋白阳性或出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN诊断中华医学会糖尿病分会存在的问题DM合并肾损害不一定都是DN

多项研究表明，DM合并的肾损害约有10%～53%为非糖尿病性肾脏疾病（NDRD），在2型DM患者中所占的比例更高DM出现肾损害有三种情况：⑴DN；⑵DM+NDRD；⑶DN+NDRDNKF/DOQI指南

NKF2007年制定了DM及CKD临床实践指南（CPG)和临床实践建议（CPR)，旨在统一认识

CPG有循证医学支持的11条指南，包括DM及CKD的筛查和诊断、血糖控制、血压控制、血脂调节及营养调控等五个方面

CPR含无确切循证医学证据支持的12条建议，包括白蛋白尿的治疗、多途径干预治疗、特殊人群建议和患者的自我控制行为等四个方面NKF/DOQI指南

CPG建议使用“糖尿病肾脏疾病”(diabetic

kidneydisease，DKD）取代“糖尿病肾病”（diabeticnephropathy，DN）DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变如果肾穿刺病理证实则称为“糖尿病肾小球病变”（diabetic

glomerulopathy）CPG1：DKD的筛查和诊断DKD诊断不明确时，对DM伴CKD的评估应包括肾脏病病因诊断1、DM患者应该每年进行DKD的筛查1型DM确诊5年开始进行筛查（A）大量纵向队列研究发现，新诊1型DM发病5年后UAER急剧增加，所以发病5年后开始每年筛查2型DM确诊后立即开始筛查（B）UKPDS研究发现新诊2型DM，6.5%患者UAER超过50mg/L，患者确诊前平均血糖增高时间为8年，所以对2型DM确诊后立即筛查十分必要筛查内容：尿白蛋白/肌酐（ACR），血肌酐并估算eGFRCPG1：DKD的筛查和诊断2、ACR增高应排除尿路感染，并在3~6个月内至少重复检测2次，三次结果两次阳性可以确诊微量白蛋白尿：ACR

30~300mg/gCr大量白蛋白尿：ACR>300mg/gCr工作组推荐晨尿为最佳检测标本

尿白蛋白的影响因素很多，代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学（体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、

尿路感染）等，因此多数学者推荐以3次阳性结果作

为确诊依据微量白蛋白尿检测微量白蛋白阳性？治疗和/或等待诱因解除后，重复检测蛋白阳性？2/3结果阳性？确诊微量白蛋白尿，开始治疗一年后复查体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症

高血糖否否否是是否存在可能增加白蛋白排是泄的情况？是3－6个月内两次复查微量白蛋白尿是是否CPG1：DKD的筛查和诊断3、糖尿病肾脏疾病的诊断大量或微量白蛋白尿合并DM视网膜病变，符合DKD1型DM超过10年出现微量白蛋白尿，多数为DKD出现以下情况应考虑合并其他慢性肾脏病无DM视网膜病变；GFR很低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或发生肾病综合征；伴顽固性高血压；尿沉渣检查有活动表现；伴有其它系统性疾病的症状或体征；使用ACEI或ARB治疗2~3个月内GFR下降大于30％CPG2：DM合并CKD血糖控制及一般治疗高血糖是肾脏损害的根本原因，强化治疗可预防DKD的发生和延缓基础肾脏疾病的进展无论是否合并CKD，DM的HbAIc目标值应＜7.0％（A）

CKD1~2期患者HbAIc＜7.0％可延缓微量白蛋白尿（A）和大量白蛋白尿（B）进展以及延缓GFR下降

CKD3~5期DM患者，肾脏对胰岛素和口服降糖药清除率下降和肾脏糖异生功能受损，容易发生低血糖，应加强血糖监测，调整药物剂量，并尽量避免使用完全依赖肾脏排泄的降糖药，如第一代磺脲类、α－糖苷酶抑制剂和

双胍类等药物CPG3：DM合并CKD的血压控制1、伴有高血压的DM和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效（A）

大量研究提示ACEI或ARB能延缓微量白蛋白尿患者的肾脏病进程，其效果优于其它降压药物

CSG卡托普利试验证实ACEI对1型DM患者可有效降低白蛋白尿，延缓GFR下降速度和肾衰竭的发生

IDNT和RENAAL等试验证实ARB可延缓2型DM患者GFR下降速度和肾衰竭的发生

以上研究60~90％合用利尿剂，结果提示利尿剂可增强

ACEI或ARB降压作用，有助于血压达标CPG3：DM合并CKD的血压控制2、DM和CKD1~4期患者血压目标值应低于130/80mmHg（B）

要达到目标血压通常需要联合使用多种降压药物

从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐RASI联合使用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂CPG4：DM合并CKD血脂调节

血脂紊乱（HDL-C降低、TG和LDL-C）升高）在DM合并CKD患者十分常见，它增加了患者CVD的风险，应根据针对高危人群进行治疗1、DM合并CKD1~4期患者LDL-C目标值应低于100mg/dl，治疗目标是降到70mg/dl以下2、CKD1~4期患者LDL-C>100mg/dl时开始使用他汀类药物治疗

研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C，从而降低DM合并CKD1~4期患者心血管病风险CPG4：DM合并CKD血脂调节3、无CVD的2型DM-MHD患者不推荐常规使用他汀类药物治疗

大型临床对照试验证实他汀类药物不能改善2型DM-MHD患者的CVD预后，因此对无CVD的DM-MHD患者不推荐常规降脂治疗

在副作用监测方面，大量关于他汀类药物和安慰剂对照研究证实不需要常规监测肝功能和肌酶，除非患者出现临床症状、本身有肌病、基础肝功能异常，或同时服用其它增加他汀类药物副作用的药物CPG5：DM合并CKD的营养疗法

DM合并CKD的治疗应该包括营养干预，饮食结构改变能延缓CKD的进程指南推荐DM合并CKD1~4期蛋白摄入量为0.8g/kg/d

传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对合并

CKD1~4期DM患者同样重要，体重是指理想体重

饮食的蛋白质应以高生物价优质蛋白为主，如瘦肉、鱼、豆类和蔬菜蛋白等

在限制蛋白质同时应适量增加碳水化合物和/或不饱和脂肪酸的摄入，以保证热量CPR1：血压正常DM患者蛋白尿的治疗

在无高血压的患者，降低尿白蛋白排泄率同样能减缓DKD的进展，改善临床预后1、血压正常的DM患者出现大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗2、血压正常的DM患者出现微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗3、减少白蛋白尿应被设定为DKD的治疗目标CPR2：DM和CKD的多途径干预治疗

对DM和CKD患者的多种危险因素进行干预，各危险因素治疗效果可叠加而使患者最大程度受益1、DM和CKD是多途径的综合治疗，包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制达标、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等2)CPR3：特定群体的DM和CKD特定群体——儿童、青年、老年人、贫穷群体和孕妇1、DM和CKD的筛查和干预应关注特定群体2、特定群体治疗与普通人群相同，但有特别注意事项3、特定群体宜采用群体干预，但需要考虑其特殊性4、DM和CKD女性患者怀孕后应接受髙危妊娠专科和肾脏病专科医生的共同治疗5、孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药6、孕期血糖控制使用胰岛素，降压推荐甲基多巴和拉贝洛尔，不推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白摄入CPR4：DM和CKD患者生活方式改变

DM生活方式的严格性使DM和CKD患者的自我控制行为极具挑战性，仅靠教育不足以促进和维持患者向健康生活方式转变

针对多种行为的自我控制是多途径治疗方案的关键组成部分，包括监测和控制血糖、血压，营养，戒烟，运动和坚持服药

由于DM和CKD自我管理方案复杂，患者依从性往往较差，医生可给患者设定目标，逐步纠正不良生活方式DKD早期诊断实验室指标微量白蛋白尿（MA）微量白蛋白尿是临床诊断早期DKD的主要依据

CPG建议对于发病时间确定的1型DM患者，起病5年后要进行MA的筛查；2型DM则在确诊时就要进行筛查

6个月内有2～3次阳性结果，排除其他因素如发热、感染、心衰、运动、高血压、血糖控制不佳等因素使

MA暂时增加后，即可诊断早期DKDDKD早期诊断实验室指标尿视黄醇结合蛋白（retinol

bindingprotein，RBP）

DM患者在出现持续性MA之前RBP排泄量已明显增加

肾小管病变甚至早于肾小球病变，所以尿

RBP是DKD的早期诊断指标之一DKD早期诊断实验室指标尿胱蛋白酶抑制剂C（Cys-C）

Mojiminiyi等报道在DKD早期，Cys-C反映肾小球滤过功能较β2-MG、Scr等更为敏感，可作为早期诊断指标DKD早期诊断实验室指标尿免疫球蛋白G4（IgG4）IgG4是血浆大分子免疫球蛋白的亚类之一IgG4在尿液中出现提示肾小球滤过膜孔径改变

有研究报道，DM伴MA患者尿IgG4明显升高，并且IgG4/IgG明显增高，而总IgG尚处正常范围，提示尿IgG4增高是诊断早期DKD的敏感指标DKD早期诊断实验室指标尿转铁蛋白（transferrin，TRF）TRF为单链糖蛋白，相对分子量为8万左右

TRF等电点较白蛋白高，带有的负电荷较少，肾小球滤过膜带有负电荷，TRF比白蛋白受负电荷的相斥作用少，所以更容易漏出，并且出现比白蛋白早，能更敏感反映电荷屏障受损

尿TRF是DM微血管病变较好的预报指标，对DKD早期诊断比尿白蛋白敏感DKD早期诊断实验室指标细胞外基质（ECM）

高血糖可引起肾小球系膜细胞增殖、肥大、ECM分泌增加，最终导致肾纤维化ECM反映了肾小球基底膜的代谢状态

在UREA正常的DM患者，Ⅳ型胶原、层粘蛋白已经高于健康人，而此时肾功能、血压尚在正常范围，提示在DM出现UREA之前，肾小球细胞的基质合成和分泌已经增多，肾小球结构已经出现变化

因此血清ECM可以作为DKD的预报指标，对早期诊断有着积极意义DKD早期诊断实验室指标其它指标

近年来许多学者对DKD患者血或尿中的其它蛋白质或细胞因子做了大量的研究，如血清可溶性细胞粘附分子-1（SiCAM-1）、血小板活化因子（PAF）、尿转化生长因子-β1（TGF-β1）、

血清脂联素、超