消化道出血教学查房市公开课一等奖省课获奖课件

消化道出血教学查房第1页病例介绍患者毕连全男性68岁主因呕血伴意识含糊20分钟于2023-1-12-18：35入住ICU。入院时T35.6P98BP70/45，意识含糊，贫血貌，双侧瞳孔正大等园，对光反射敏捷。辅助检查白细胞9.1×10/L红细胞2.18×104/L血色素71G/L第2页19:10患者出现大量呕血，量约300毫升。19:30消化科会诊，给予三腔两囊管压迫止血。20:00患者出现呼吸浅快，颜面青紫，SP0280%。给予气管插管。气管插管距门齿23厘米，呼吸机辅助呼吸，模式A/C才，潮气量400毫升，呼吸频率13次/分，吸氧浓度60%。同步留置锁骨下静脉置管。第3页20:10给予AB型RH（＋）性红细胞10单位静点及多巴胺原液5毫升/小时连续泵入。20:30患者出现躁动，给予安定10毫克静注。躁动缓和后行床旁胃镜硬化治疗。20:40患者P77BP121/66，继续给予止血补液治疗及AB型RH阳性红细胞2单位静点。22：35呼吸机模式调为SIMV＋PSV，呼吸频率12次/分，氧浓度50%，压力支持5厘米水柱。；第4页23：30拔除三腔管1-13-1:40应用咪唑安定？晚间病情平稳晨6:00T36.2P102BP118/74SPO2100%6:20停用呼吸机，插管内給氧3升/分。6:30复测白细胞12.3红细胞3.88血色素121尿量500毫升7:00拔除气管插管，鼻塞吸氧第5页10：20患者P90BP120/70SPO298%嗜睡状态，呼之能应。收入消化内科继续治疗。第6页诊断急性上消化道出血失血性休克慢性乙型肝炎肝硬化门静脉高压食道胃底静脉曲张第7页上消化道出血病因及体现第8页上消化道出血病因上消化道大量出血病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑某些少见或罕见病因，以免造成漏诊与误诊。病因归纳一下几点：消化道位置及胃镜放大第9页上胃肠道疾病（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引发急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引发吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。第10页门静脉高压

引发食管、胃底静脉曲张破裂（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。上消化道出血第11页上胃肠道邻近器官或组织疾病（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，积极脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。第12页全身性疾病（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引发应激状态。第13页上消化道出血多种诱因在上消化道出血中，以胃和十二指肠溃疡为诱因百分比最高，而造成此病发生原因又多与人们平时生活习惯有关，例如不遵医嘱长期大量服用可松、阿司匹林、消炎痛等。这些药品会促使胃酸分泌旺盛，导致胃黏膜屏障损害，引发急性溃疡形成，或使已有溃疡活动化而诱发大出血。另外，处于严重烧伤、损伤、大手术之后病人，由于人体处于应激状态，肾上腺皮质分泌大量皮质激素，而造成胃酸分泌增加，黏液减少，引发胃黏膜损伤，造成胃或十二指肠急性溃疡；另外，胃切除术、门脉高压症、糜烂性胃炎、胃癌、肝肿瘤等也可引发出血现象。

第14页诱因高龄病人上消化道出血危险大，出血造成死亡可达10%以上。上消化道主要包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道等，出血临床体现为呕血或便血。假如成年人一次失血量在500毫升以上，超出全身总血量20%时，就可出现休克。专家以为，造成上消化道大量出血原因与情绪担心关系密切。因此，注意调整情绪，保持心情快乐。注意劳逸结合，不要让身体长期处于疲劳状态，是避免上消化道出血关键。第15页临床体现

第16页上消化道出血临床体现1、呕血与黑便其是上消化道出血特性性体现，上消化道出血者都有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门下列者可仅体现为黑便。2、失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时，由于循环血量急剧减少，静脉回心血量对应不足，造成心排血量减少，常发生急性周围循环衰竭，病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥和休克等一切组织缺血体现。第17页

3、发热大量出血后，多数病人在二十四小时内出现发热，一般不超出38.5度，可连续3—5天。4、氮质血症可分为肠源性氮质血症，肾前性和肾性氮质血症上消化道大量出血后，肠道中血液蛋白质消化产物被吸取，引发血中尿素氮浓度增高。5、血象变化上消化道大量出血后，都有急性失血性贫血。第18页

辅助检查第19页(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停顿和病情稳定患者，其对急性消化道出血病因诊断阳性率不高。(2)内镜检查(3)血管造影(4)放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发觉活动性出血部位，其办法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以探测标识物从血管外溢证据，可直到初步定向作用。第20页上消化道出血诊断与治疗

第21页诊断标准

上消化道大量出血诊断确实立出血严重程度估计和周围循环状态判断出血是否停顿判断出血病因诊断预后估计第22页上消化道大量出血诊断确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭临床体现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、Hct(红细胞比容)下降第23页

注意：

（一）排除消化道以外出血原因呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引发黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血

第24页第25页

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引发呕血一次出血量<400ml,可不引发全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭体现。出血严重程度估计和周围循环状态判断第26页

反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无显著改善或临时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct连续下降,网织红连续增高在补液和尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高出血是否停顿判断第27页

临床与试验室检查提供线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血出血病因诊断第28页预后不良危险性增高主要原因高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象第29页治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施第30页卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施第31页紧急输血体征

变化体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%第32页

药品止血:缩血管药品：血管加压素，生长抑素扩血管药品：硝酸甘油联适用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药品，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血止血措施第33页食管静脉曲张内镜下套扎治疗第34页抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血止血措施第35页

护理评定

第36页护理评定判断是否出血出血量评定1内容2第37页出血量评定从症状估计出血量脉搏3从大便颜色和隐血检查估计出血量12血压4血象5第38页一般出血量在5～500ml/日大便色不变，但隐血试验能够为阳性.50～100ml/日以上出现黑便。胃内储积血量在250～300ml可引发呕血伴柏油样便。（但以呕血，便血量作为统计失血量资料，往往不太精确）从大便颜色和隐血检查估计出血量第39页失血在400ml下列，失血量少，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所赔偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。失血在400ml以上，出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状。失血在1200ml以上，出血量大，有晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安。急性失血达2023以上，除晕厥外，尚有气短、无尿。从症状估计出血量第40页

脉搏变化是失血程度主要指标，当大量出血时脉搏快而弱，脉搏每分钟增至100～120次以上失血估计为800～1600ml，脉搏细数甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会立即增快，出现头晕、冷汗，表达失血量大。假如经变化体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则能够排除有过大出血。脉搏第41页

血压变化同脉搏同样，是估计失血量可靠指标，当急性失血800ml以上（占总失血量20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小，尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观测血压动态变化，急性失血800～1600ml时（占总失血量20～40%），收缩压可降至70～80mmhg，脉压小，急性失血1600ml以上时（占总失血量40%）收缩压可降至50～70mmhg更严重可降至0。血压第42页有时某些严重消化道出血病人，胃肠道内血液尚未排除体外，仅体现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心梗）感染性或过敏性休克，以及非消化道内出血（宫外孕或积极脉瘤破裂），若发觉肠鸣音活跃，肛检有血便，则提醒为消化道出血。血压第43页

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积能够帮助估计失血程度。但在急性失血早期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值能够临时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。假如病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g下列，表达出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但一般不超出15×109/L。血象第44页

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。由于一次出血后，血红蛋白下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可连续1～3天，大便匿血可达1周，出血2023ml，柏油样便可连续4～5天，大便匿血达2周。有下列体现，应以为有继续出血。判断是否出血第45页1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或通过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数连续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参照，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

判断是否出血第46页假如病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则能够以为出血已减少、减慢甚至停顿。判断是否出血第47页护理措施第48页1.安静卧床，保温、避免着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免无须要搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神抚慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，同步争取时间尽快用输血器进行输液。开始输液宜快，下述征象提醒血容量已补足:意识恢复,四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1℃),脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差>30mmHg,尿量>30mL/h,中心静脉压恢复正常，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用具，同步做好血交叉试验，准备输血

护理措施第49页护理措施急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液等。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同步进行。，输血量及速度，可根据出血程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。第50页4、止血措施：

（1）按医嘱给止血药，

①缩血管药品,如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及β-受体阻滞剂,它们直接或间接地引发内脏血管收缩,减少门静脉血流,从而减少门静脉压力;

②血管扩张剂,如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等,通过扩张肝内和侧支血管,减少门静脉阻力,还可通过刺激压力感受器,反射性地收缩内脏血管,减少门静脉侧支血流,从而减少门静脉压力;

③第三类药品通过减少循环血容量达成减少门静脉压力作用,由于其降门静脉压力作用有限,故必须与上述两类药品适用,才能起到预防出血作用。

护理措施第51页护理措施常用止血药生长抑素（生长抑素能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌,使内脏循环血流量减少,从而减少门静脉血流量,减少门静脉压。）奥曲肽(善宁)半衰期较长,常用量为100g静脉缓注,继以25～50g/h连续静脉滴注。也可用善宁1mg,每8小时皮下注射一次,连用3天,可减少其不良反应。2.去甲肾上腺素16mg溶于200mL生理盐水内,口服或经三腔二囊管胃管注入,20～30min后,抽取胃内容物,观测有没有出血。如出血未止,可每4小时口服或经三腔二囊管胃管注入1次，有动脉硬化老年患者慎用。第52页护理措施3.凝血酶局部应用除非经三腔二囊管或胃管将胃内血液抽出并冲洗洁净(凝血酶可直接作用于出血局部达成止血目标),不然凝血酶遇到血液迅速凝固,反而影响血液抽(或排出),影响止血。4.食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应迟缓静脉注射或静脉输入，速度不宜过快。第53页护理措施三腔二囊管压迫止血压迫12h后口服20～30mL石蜡油(豆油或香油),30min后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观测,定期抽吸胃管有没有血液,如有出血继续牵引;观测24h如无再出血,口服20～30mL石蜡油30min后,抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超出3～4d。此法操作简易,可达成临时止血效果,但局部偶可发生压迫性坏死。第54页护理措施内镜止血在纠正休克同步,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药品减少门脉压基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。。如心率>120次/min,收缩压<90mmHg或较基础收缩压减少程度大于30mmHg、血红蛋白<50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L后再行检查。第55页护理措施

5、饮食护理在呕血、恶心、呕吐和休克情况下应禁食。待上述症状缓和后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质流质饮食，后来再变化饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人饮食，应根据其肝功障碍程度给予调整，下三腔管病人，出血停顿24h后从胃管内注入流质饮食，故意识障碍病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应合适限制钠盐摄入。第56页护理措施6、做好口腔和皮肤护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，避免发生褥疮。第57页护理措施7、严密观测病情：