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公安院校公安专业招生患病经历申报表【模板】公安院校公安专业招生患病经历申报表姓名：出生日期：宗教信仰：文化程度：身份证号码：曾用名：政治面貌：婚姻状况：健康状况：手机号码：是否曾经罹患或者正在罹患以下疾病：-影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）-外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）-三度单纯性甲状腺肿-少白头-胸廓畸形、脊柱侧弯、驼背-膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米-足底弓完全消失的扁平足-照片外影响功能的身体瘢痕-面颈部瘢痕-唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕-文身-下肢静脉曲张-腋臭-颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征-严重的慢性骨髓炎-淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病-肢体功能障碍是否曾经罹患或者正在罹患以下疾病：-风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病-高血压病-血液系统疾病-结核病-慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘-慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病-各种急慢性肝炎、肝硬化-恶性肿瘤-肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全-糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病-癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）-精神活性物质滥用和依赖，吸毒史-红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎-晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿-有梗阻的胆结石或泌尿系结石性别：民族：籍贯：生源省份：耳鼻科：-单侧耳语听力低于5米-嗅觉丧失或者嗅觉迟钝-单侧裸眼视力低于4.8-眼色盲或者色弱-共同性内、外斜视超过15度-明显视功能损害眼病其他：手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：本人在此郑重承诺，以上所填写的信息真实、准确、完整。如有不实之处，本人愿意承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。同时，本人也承担因身体健康状况不

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