肾内科疑难病例讨论慢性肾脏病5期

疑难病例讨论主讲医师基本信息辅助检查诊断与鉴别住院期间诊疗过程主要讨论内容基本信息疑难病例讨论基本信息性别：男性年龄：39岁婚姻：未婚职业：自主入院时间：2021年04月08日辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容疑难病例讨论主诉规律血透4月，腹泻伴发热2天。辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容现病史性血液透析治疗。此次住院源于入院前2天无明显诱因下出现腹泻不适，伴有畏寒、发热不适，体温未测，未予以特殊处理。今日透析中再次出现发热、畏寒，伴有人软乏力、头晕不适，查：21-04-08血常规：白细胞数目18.28×109/L、血红蛋白浓度116g/L、红细胞压积36.70%、血小板数目249×109/L、中性粒细胞百分比94.8%、淋巴细胞百分比1.6%、中性粒细胞数目17.33×109/L、CRP190.3mg/L;降钙素原：42.38ng/ml；为求进一步诊治，门诊拟诊为“慢性肾脏病5期贫血

”收住我科。病后患者精神、睡眠、食纳一般,大便无异常，尿少,近期体重无明显改变。患者自述20余年前发现血压升高，既往口服药物降压，目前血压较低，未再口服降压药。2017年5月发现血肌酐升高，当时测血肌酐157umol/L,至南京军区总医院就诊，诊断为“慢性肾衰竭”，给予长期口服肾宝片治疗，偶有门诊复查，血肌酐进行性升高，2020年11月12日因人软乏力，伴恶心、胸闷气促至我科就诊，查血红蛋白41g/L，血肌酐1033umol/L，诊断为“慢性肾脏病5期”，给予急诊插管血液透析、输血等治疗，好转出院，2020年12月12日于我科行动静脉内瘘手术，目前行规律疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容既往有高血压性心脏病病史3年，有脑出血个人史，尖锐湿疣病史。既往史婚育史未婚未育家族史否认。疑难病例讨论入院查体T39.0℃,P111次/分,R20次/分,Bp117∕70mmHg。神清,慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音，心率86次/分，率齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性,双下肢无水肿。辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容辅助检查辅助检查21-04-08血常规：白细胞数目18.28×109/L、血红蛋白浓度116g/L、红细胞压积36.70%、血小板数目249×109/L、中性粒细胞百分比94.8%、淋巴细胞百分比1.6%、中性粒细胞数目17.33×109/L、CRP190.3mg/L;降钙素原42.38ng/ml；T-proBNP：2200.0ng/l;肿瘤标志物：前列腺特异性抗原20.57ng/ml；甲状旁腺激素：159.5pg/ml；贫血三项：维生素12136.0pg/ml、铁蛋白97.7ng/ml、叶酸8.23ng/ml;尿常规：尿潜血1+cell/ul、白细胞3+cell/ul、蛋白质2+g/L、镜检白细胞3275.0个/ul、镜检红细胞0.0个/ul;血生化：总蛋白68.4g/L、白蛋白34.6g/L、尿素氮23.2mmol/L、肌酐601umol/L、尿酸294umol/L、胱抑素C6.5mg/L、空腹葡萄糖6.14mmol/L、脂蛋白(a)336.5mg/L、钾3.79mmol/L、磷1.94mmol/L、钙2.31mmol/L、血清铁3.9umol/L;血凝五项：活化部分凝血酶37.6s、纤维蛋白原5.43g/L、D-二聚体0.84mg/L。21-04-11血生化：总胆红素5.6umol/L、总蛋白66.3g/L、球蛋白35.3g/L、白蛋白31.0g/L、丙氨酸氨基转移酶46.0U/L、ｒ谷氨酰基转移酶119.0U/L、尿素氮23.8mmol/L、肌酐726.0umol/L、尿酸420.0umol/L、胱抑素C9.7mg/L、空腹葡萄糖6.28mmol/L、甘油三酯4.37mmol/L、钾4.13mmol/L、钙2.16mmol/L、磷1.85mmol/L、降钙素原40.36ng/ml、血清铁5.0umol/L;血常规：白细胞数目6.03×109/L、红细胞数目3.93×1012/L、血红蛋白浓度119g/L、红细胞压积36.90%、平均红细胞体积93.9fL、血小板数目192×109/L、中性粒细胞百分比80.8%、中性粒细胞数目4.88×109/L、CRP128.2mg/L。疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容辅助检查血培养：肺炎克雷伯菌心电图：1.窦性心动过速2.心电轴左偏3.T波高尖。泌尿系彩超：双肾符合慢性肾损害声像图。双肾囊肿。前列腺增生。全腹部CT提示：右肾囊肿；前列腺增生改变。

疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容诊断与鉴别目前诊断：1.慢性肾脏病5期贫血高血压性肾病血液透析2.泌尿道感染3.急性前列腺炎4.急性胃肠炎5.慢性心力衰竭6.继发性甲状旁腺功能亢进7.脑出血个人史8.腔隙性脑梗死9.前列腺增生疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容住院期间诊疗过程疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容入院后予以哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗，规律性血液透析，抗感染，改善心功能，改善钙磷代谢，纠正贫血。尿常规提示泌尿道感染，于4月10日哌拉西林舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。4月11日请泌尿外科会诊，会诊考虑诊断为泌尿道感染、留置导尿，导出乳糜样尿液，于4月14日开始行膀胱冲洗治疗。知识拓展

泌尿道感染尿路感染;是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。尿路感染的致病菌包括细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等均可引起尿路感染，其中95%以上是革兰阴性杆菌所致，在细菌性尿感中，大肠杆菌最为常见（占急性尿感的80%~90%）。大约5%的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。真菌性尿感较少见，致病真菌多为念珠菌和酵母菌，其中以念珠菌引起的尿感为主。沙眼衣原体尿路感染常发生于有不洁性交史的患者。病毒如麻疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等也可引起尿路感染，但临床上十分罕见，通常无临床症状。尿路感染的常见传染途径包括：上行感染，血行感染，淋巴道感染尿路感染发生的常见易感因素主要有：①尿路梗阻②尿路畸形和结构异常③尿路的器械④机体免疫力差⑤遗传因素⑥代谢因素⑦年龄⑧妊娠⑨不良生活习惯和方式。知识拓展【临床表现】1、急性膀胱炎：主要表现为膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热，血白细胞计数常不增高。2、急性肾盂肾炎：临床表现常有全身感染症状，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，尿路刺激征，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快等。3、无症状细菌尿：是指患者有真性细菌尿而无任何尿路感染的临床症状。4、不典型尿感临床表现：①以全身感染症状为主，而无尿路局部刺激症状；②尿路症状不明显而变现为急性腹痛和胃肠功能紊乱的症状；③仅表现为背痛或腰痛等

知识拓展

【诊断依据】尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②导尿细菌定量培养＞105CFU/m1；③清洁中段尿定量培养＞105CFU／m1。但如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均＞105CFU／m1，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。必须指出，有明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数＞102CFU／ml，亦可拟诊为尿感，并等待细菌培养结果。1、在此我们仍然以中华人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准：临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：（1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105CFU/mL。（2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1×400）在每30个视野中有（3）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数≥105CFU/mL应视为尿路感染。（4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。知识拓展【治疗原则】尿感主要是进行抗感染治疗，治疗的目标就是以最低廉的费用、最小的副作用、最少的细菌耐药的抗菌药物来获得最佳的治疗效果。⒈抗菌药物的选择原则⑴选用对致病菌敏感的药物。⑵选用尿液中药物浓度高的药物。⑶选用肾毒性小的抗菌药物。⑷联合用药联合用药主要限于严重的感染。联合用药的指征是：①单一药物治疗失败；②严重感染；③混合感染；④耐药菌株出现。要避免相互有拮抗作用的药物联用。⑸确定治疗疗程：下尿路感染者，多给予3天短程疗程；肾盂肾炎者，应予14天疗程。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗。疗效的评定标准为：①有效：治疗后症状缓解，复查细菌尿阴转；②治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2、6周复查尿菌仍阴性，可诊为该次尿路感染治愈；或虽有细菌尿，但为重新感染（新致病菌），则可认为原先的尿路感染已治愈；③治疗