恶性肿瘤骨转移课件

恶性肿瘤骨转移临床诊治新进展

辽源市第二人民医院综合内科曲士杰恶性肿瘤骨转移临床诊治新进展

辽内容综述骨转移的发生机理与分类骨转移的诊断骨转移的治疗骨标记物的临床价内容综述概述全世界每年约有400万癌痛病人，其中约40%是由骨转移引起的。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，死于乳腺癌、前列腺癌或肺癌的病人尸检时85%发现骨转移骨组织仅此于肺、肝，是癌症远处转移的第三好发器官概述全世界每年约有400万癌痛病人，其中约40%是由骨转移引一、综述

骨转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶段，尤以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、结直肠癌等肿瘤常见，其发生率高达15％～70％，其中骨转移患者1年内病理骨折发生率为22％～52%％。骨转移伴发的疼痛、骨折、功能障碍、心理障碍等严重影响肿瘤患者的生活质量。一、综述骨转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿瘤类型

骨转移部位分布%颅骨脊椎肋骨骨盆四肢乳腺癌2860593832肺癌1643652527前列腺1460505738宫颈癌2626224343膀胱癌134753477直肠癌2136294343引自：MundyGR.Boneremodelindanditsdisorfers.Secondedition.1999不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿瘤类型6晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球5年内骨转移患者数（千人）1骨转移的发生率2中位生存(月)2-4多发性骨髓瘤14470-956-54肾癌48020-2512黑色素瘤53314-456膀胱癌1000406-9甲状腺癌4756048肺癌139430-406-7乳腺癌386065-7519-25前列腺癌155565-7512-53溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多REFERENCE1-41.FerlayJ,etal.IARCGlobocan2002.http://www-dep.iarc.fr;2.ColemanRE.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176;

3.ColemanRE.Cancer.1997;80(8suppl):1588-1594;4.ZekriJ,etal.IntJOncol.2001;19(2):379-382.6晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球5年内骨转移患者数骨转移的骨转移发病情况以及常见肿瘤类型：肿瘤类型骨转移发生率中位生存时间(月)多发性骨髓瘤70%–95%6–54肾癌20%–25%6黑色素瘤14%–45%6甲状腺癌60%48肺癌30%–40%6乳腺癌65%–75%19-25前列腺癌65%–75%12-53骨转移发病情况以及常见肿瘤类型：肿瘤类型骨转移发生率中位生存概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量骨疼痛骨损伤骨相关事件概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量骨相关事件

skeletal-relatedevents(SRE)

严重影响生活质量骨痛的重新出现或加剧50%~90%病理性骨折椎体压缩、变形10%~40%脊髓压迫(SCC)<10%骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)骨转移病灶进展高钙血症10%~20%骨相关事件

skeletal-relatedevents二、骨转移的发生机理与分类机理：肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。分类：溶骨性：常见于乳腺癌，肺癌的转移。成骨性：常见于前列腺癌的转移。混合性二、骨转移的发生机理与分类机理：骨转移常见症状剧烈骨痛50%-90%病理性骨折10%-52%脊髓压迫<10%活动严重受限高钙血症10%-20%骨转移常见症状剧烈骨痛50%-90%骨细胞生理学

破骨细胞前体破骨细胞活化增殖溶解的骨盐消化的有机质H+蛋白水解酶成骨细胞占据吸收空洞合成骨基质钙盐沉积的骨钙盐沉积

溶骨成骨动态平衡RANK—RANKLOPGH+骨细胞生理学破骨细胞前体破骨细胞骨转移发病机制肿瘤干细胞释放TGF、EGF、TNF、IL-1、GM-CGF激活破骨细胞抑制成骨细胞直接生长软组织肿块骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症骨转移发病机制肿瘤干细胞释放TGF、EGF、TNF、IL-1骨转移类型破骨性由破骨细胞的过度激活所致，而非肿瘤直接引起。成骨性多见于前列腺癌与15-20%的乳腺癌。骨转移类型破骨性由破骨细胞的过度激活所致，而非肿瘤直接引起。诊断诊断骨转移诊断骨转移诊断局部症状有恶性肿瘤骨转移临床表现a或中晚期恶性肿瘤b筛检ECT确诊检查X平片或CT或MR或PET-CTc

选择检查骨活检密切观察定期复诊骨转移未确诊骨转移治疗前评估及治疗常规检查：全面体检，血常规、血生化、血钙和电解质选择检查：骨代谢生化指标无ECT(－)

ECT(+)有a:骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等b:中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤c.由于PET－CT检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查恶性肿瘤骨转移诊断局部有恶性肿瘤骨转移临床表现a或中晚期恶性肿瘤b筛检确诊检查影

像

学

检

查X线对早期骨转移敏感性较低＞50%以上骨质脱钙＆病灶＞2cmECT较X线早3-6个月发现骨质改变阳性率为74.5%-97%MR精确显示骨髓各部分可很早发骨转移敏感性62.9%ECT阳性而X线阴性、有症状，疑有骨M者但软组织分辨率低，不能发现早期存在于骨髓内小肿瘤结节CTPET-CT敏感性94.1%特异性81.0%

对溶骨性病灶检出灵敏度高，对单纯成骨性病灶的检出灵敏度很低影

像

学

检

查X线对早期骨转移敏感性较低＞50%以上骨质三、骨转移的诊断ECT骨显像目前广泛用于骨转移的早期筛选，但特异性不高，且不可以用作骨转移瘤病灶的疗效评价。MRI

是一种骨转移早期诊断手段，MRI特异性也不高，不宜用作药物的疗效评价。X摄片和CT扫描是骨转移的影像学确诊检查方法，也是目前可评价骨转移临床疗效的主要检查手段。三、骨转移的诊断ECT骨显像X线平片骨转移诊断的最基本和最主要的方法敏感度低，仅44%~50%CT扫描骨转移诊断敏感度和特异度均高MR扫描骨转移诊断敏感度高，特异度较高注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议

常规检查项目：X线平片常规检查项目：放射性核素检查：放射性核素全身骨显像

恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据敏感性62%~98%假阴性率3%~8%特异性仅66.7%~70%假阳性33~40%放射性核素检查：放射性核素全身骨显像PET－CT扫描可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤敏感性62-100%，特异性96-100%活检针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断骨代谢生化指标

已显示应用前景目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法PET-CT应用：PET－CT扫描PET-CT应用：骨标记物在诊断中的临床价值评价

目前已有的研究提示NTX、BALP等骨标志物可用作骨转移的诊断、预后判断，以及SRE发生风险预测。在骨转移的双磷酸盐治疗中，骨标记物的变化也可用作患者疗效评价的重要参考指标，但不同肿瘤之间存在一定差异。此外，由于骨标记物水平与骨密度状态存在一定的相关性，对于治疗相关的骨丢失问题，骨标记物的检测也有一定的参考价值。骨标记物在诊断中的临床价值评价目前已有的恶性肿瘤骨转移的筛检筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议ECT检查ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查参考文献：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93肿瘤学临床实践指南(中国版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌诊断治疗指南，李鸣教授口头报告恶性肿瘤骨转移的筛检筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）参骨ECT检查(骨痛、骨折、高钙血症或常规检查)

X线/CT/MRI(骨扫描异常)恶性肿瘤骨转移诊断流程

骨转移常规检查：血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标胸、腹、骨盆影像学检查骨ECT检查(骨痛、骨折、高钙血症或常规检查)恶性肿瘤治疗治疗骨转移治疗骨转移治疗基础治疗方案治疗方法：抗肿瘤治疗止痛药物治疗放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）双膦酸盐治疗手术治疗高钙血症治疗基础治疗方案治疗方法：抗肿瘤原发病治疗抗肿瘤原发病治疗骨转移瘤的治疗抗肿瘤化疗

若原发肿瘤对化疗敏感，则化疗可在极短时间内缓解骨转移所致的疼痛，2-3周后

ECT检查可发现骨转移灶明显减少，核素浓集变淡一般主张，无论原发肿瘤是否切除，转移灶是单发或多发，或转移瘤是否切除，均应根据原发肿瘤的病理类型采取联合化疗骨转移瘤的治疗I、抗肿瘤治疗

骨转移是恶性肿瘤疾病发展的晚期阶段，多是全身性肿瘤转移的局部表现，对此针对肿瘤的全身性治疗，应成为治疗和控制肿瘤的主要选择。对于不同肿瘤其全身治疗手段又有所不同。但不论哪一种肿瘤骨转移的全身性治疗疗效评价，一定要依据X光摄片、CT扫描结果，遵循排除既往无效方案，优选未用过方案的思路，遵循“效不更方，无效必改”的原则。I、抗肿瘤治疗骨转移是恶性肿瘤疾病发展是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，其特异性靶向核因子κB受体活化因子配体(receptoractivatorofNF-κBligand，RANKL)

，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度分子靶向治疗：地诺单抗（denosumab）骨转移瘤的治疗是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，分子靶向治疗：骨转移瘤的骨转移瘤的治疗骨转移的内分泌治疗

药物：抗雄激素药物；抗雌激素药物；孕激素药物；LH-RH类似物适用肿瘤：前列腺癌、乳腺癌等激素依赖性肿瘤骨转移瘤的治疗骨转移的药物：抗雄激素药物；抗雌激素药物；孕（一）、乳腺癌骨转移1.化疗常用化疗药物包括紫杉类、蒽环类、诺维本、健择、希罗达、铂类等。一般选择单药化疗，这样患者耐受性更好，但需要强调的是足量用药。（一）、乳腺癌骨转移1.化疗（一）、乳腺癌骨转移2.内分泌治疗对于激素受体阳性的骨转移患者是一种重要的治疗选择。常用药物：抗雌激素药物三苯氧胺、孕激素类药物、第三代芳香化酶抑制剂、雌激素受体调节剂氟维司琼等。内分泌治疗由于毒性较轻、疗效不逊于化疗，特别适用于受体阳性的年老体弱、不能耐受化疗的患者。（一）、乳腺癌骨转移2.内分泌治疗（一）、乳腺癌骨转移3.分子靶向药物治疗对于HER-2过度表达的患者，可以选择针对HER-2的单抗药物赫赛汀。近年Lapatinib、依瑞莎、贝伐单抗等也显示出对晚期乳癌的突出疗效。（一）、乳腺癌骨转移3.分子靶向药物治疗（二）、肺癌骨转移1.小细胞肺癌小细胞肺癌的全身治疗主要以化疗为主。选择药物包括铂类、VP-16、CPT-1、紫杉醇类、多西紫杉醇、健择、异环磷酰胺、拓扑替康、依立替康、诺维本等。其中铂类联合VP-16为一线方案。（二）、肺癌骨转移1.小细胞肺癌（二）、肺癌骨转移2.非小细胞肺癌非小细胞肺癌的全身治疗包括化疗和分子靶向治疗。主要选择的化疗药物包括铂类、健择、泰素、诺维本、希罗达、伊立替康等药物，其中以铂类联合其他药物为常用两药联合方案。分子靶向药物主要为依瑞莎，该药对亚裔不吸烟的肺腺癌患者有着突出的疗效。（二）、肺癌骨转移2.非小细胞肺癌（三）、前列腺癌骨转移1.药物去势主要为促性腺释放激素类似物抑那通等。2.雌激素类药物包括已烯雌酚、聚磷酸雌二醇、炔雌醇、三对甲氧苯氯乙烯。3.抗雄激素类药物包括孕激素类药物和非类固醇类抗雄激素药物，后者包括氟他胺、比卡鲁胺、酮康唑。4.化疗目前多西他赛联合强的松被认为是唯一可以提高晚期前列腺癌生存率的化疗方案，米托蒽琨和CTX也是经典的方案，但不能提高生存率。（三）、前列腺癌骨转移1.药物去势止痛药物治疗止痛药物治疗骨转移瘤的治疗内科治疗药物止痛药物使用原则

非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度中度重度首选口服按阶梯给药按时给药个体化给药注意细节骨转移瘤的治疗内科治疗非甾体消炎药±辅助药物弱骨转移治疗：止痛药物治疗（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）骨转移治疗：止痛药物治疗（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）II、骨转移骨痛的镇痛治疗

多数骨转移瘤都伴发不同程度的疼痛，骨转移的镇痛治疗应成为该组患者的基础治疗。对于癌痛的控制理应遵循新制订的WHO三阶梯镇痛新原则，其具体内容如下：第一阶梯包括非甾体类抗炎止痛药±辅助药物，主要用于轻度疼痛；第二阶梯包括弱阿片类镇痛药±非甾体类±辅助药物，主要用于中度疼痛；第三阶梯包括阿片类镇痛药±非甾体类±辅助药物，主要用于中重度疼痛。其应用的基本原则为当疼痛在前一个阶梯未获得控制时，应进入下一个镇痛药物选择阶梯。一般情况随着应用药物阶梯的提高，药物相关的毒副反应也增多，因此要注意药物毒副反应的对症处理。II、骨转移骨痛的镇痛治疗多数骨转移瘤常用的镇痛药物1.非甾体类抗炎止痛药包括乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。2.阿片类止痛药包括吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等。3.辅助用药包括三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、神经弛缓剂，糖皮质激素等。常用的镇痛药物1.非甾体类抗炎止痛药双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移治疗：双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移的地位基础用药不能取代现有的疼痛治疗不能取代放射治疗和其他治疗手段骨转移治疗：双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移的地位双膦酸盐临床疗效Meta分析：绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率双膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义双膦酸盐临床疗效Meta分析：骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：I

A共识推荐降低骨相关事件：I

A共识推荐治疗高钙血症：I

A共识推荐骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐骨转移治疗：双膦酸盐氯膦酸盐1600mg/d，口服；或氯膦酸盐注射液1500mg/d，iv＞4h，改口服帕米膦酸盐90mgiv>2h3–4周；唑来膦酸4mgiv>15min，3-4周伊班膦酸6mgiv，3-4周骨转移治疗：双膦酸盐氯膦酸盐1600mg/d，口服；或骨转移治疗：双膦酸盐双膦酸盐的用药时间开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用持续用药时间：建议持续用药6个月以上停药指针：出现不能耐受的不良反应骨转移治疗：双膦酸盐双膦酸盐的用药时间骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症（无明显临床症状）肾功能不良（监测肾功能）下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒骨转移瘤的治疗内科治疗双膦酸盐原理吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，致破骨细胞功能下降抑制成骨细胞介导的细胞因子如IL-6、TNF的产生，组织破骨细胞的修复诱导破骨细胞凋亡作用以及可预防和治疗骨破坏病变可预防高钙血症可缓解疼痛但对于改善生存率没有贡献骨转移瘤的治疗原理作用双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段AdaptedfromMundyGR,etal.NatureReviewsCancer2002;2:584-593.间接抗肿瘤直接抗肿瘤血管内渗血管形成主要肿瘤转移粘附&外渗在远处血管被捕捉微量转移抑制血管生成刺激免疫监视

减少骨粘附诱导肿瘤细胞凋亡

减少对基质的浸润协同使用抗肿瘤药物抑制骨吸收双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段AdaptedfromM双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐双膦酸盐不推荐双膦酸盐骨转移引起的高钙血症√骨转移引起的骨痛√ECT异常，X线(或CT、或MRI)证实的骨转移√ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏√影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状√ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏√存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者√HillnerBE,IngleJN,ChlebowskiRT,etal.JClinOncol.2003Nov1;21(21):4042-57双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐不推荐骨转移引起双膦酸盐减少SREs发生风险非脊柱骨折危险减少35%骨转移部位的手术需要无明显减少脊柱骨折危险减少31%放疗需要减少33%脊髓压迫风险无明显减少高钙血症风险减少46%荟萃分析双膦酸盐减少SREs发生风险非脊柱骨折危险减少35%骨转移部口服口服静脉滴注静脉滴注静脉滴注帕米膦酸钠：除脊髓压迫外，对所有SRE

均有显著疗效唑来膦酸：与帕米膦酸钠结果相似，由于观察时间短，外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义依班膦酸钠：在脊柱骨折、放疗需要上均显示出明显疗效氯膦酸钠：对照研究较少，仅显示减少骨折的益处；伊班膦酸钠：显示出较好控制和延缓SRE的作用不同双膦酸盐对SREs的作用口服口服静脉滴注静脉滴注静脉滴注帕米膦酸钠：除脊髓压迫外，对

恶性肿瘤骨转移治疗双膦酸盐类药物治疗的演变保持骨密度预防骨转移双膦酸盐研究进展恶性肿瘤骨转移治疗双膦酸盐类药物治疗的演变保持骨密度预防骨双膦酸盐副反应双膦酸盐副反应双膦酸盐不含氮固令含氮第二、三代双膦酸盐OralOralIV食道炎10++0腹泻2+00急性毒性0+++葡萄膜炎/虹膜炎3,40+++肾功能损害500++颌骨坏死6,70+++1.DeGroenetal,1996. 2.Powlesetal2001 3.FraunfelterandFraunfelder,2003.4.Scripreport.April,2004. 5.Markowitzetal,2003.6.Ruggieroetal,2004.7.DurieetalASH2004毒性双膦酸盐不含氮含氮OralOralIV食道炎10++0腹泻2III、双膦酸盐治疗

高钙血症、骨痛、骨相关事件是骨转移患者常见的并发症，这些并发症将严重影响患者的生活质量，加重患者的心理压力，缩短患者的生存时间。双膦酸盐是骨转移患者的重要选择药物。该类药物通过抑制破骨细胞的分化与成熟，干扰破骨细胞介导的骨重吸收作用，阻止破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质，从而降低骨相关并发症骨折等事件的发生，日益成为骨转移瘤患者的基础治疗手段。III、双膦酸盐治疗高钙血症、骨痛、骨双膦酸盐分类第一代药物以氯屈膦酸盐为代表。第二代是含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸二钠，其抑制骨吸收的作用强于第一代药物。第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐唑来膦酸，以及不含环状结构含氮的伊班膦酸，其在作用强度和疗效方面比第二代有了进一步提高。目前已有的临床研究显示双膦酸盐药物对于降低骨转移患者骨相关事件发生率均具有显著疗效，降低危险度分别为唑来磷酸为41％，帕米磷酸二钠为23％，依班磷酸为18％，氯屈膦酸盐为8％～31％。其中唑来磷酸对于多数肿瘤均可显著降低骨相关事件发生危险度，其中乳腺癌为41％，前列腺癌为36％、肺癌为32％，肾癌为58％，其他实体瘤为31%。新近完成的第三代双膦酸盐药物唑来磷酸与二代药物帕米磷酸二钠的比较研究显示，在降低骨相关事件发生危险度方面，唑来磷酸、帕米磷酸二钠分别为37%、22％，前者优于患者。在控制骨转移疼痛方面，唑来磷酸也优于帕米磷酸二钠。在双磷酸盐应用过程中，要注意该类药物的毒副反应，特别是颌面部下颌骨骨髓炎问题。双膦酸盐分类第一代药物以氯屈膦酸盐为代表。放射治疗

（体外照射，放射性核素治疗）放射治疗

（体外照射，放射性核素治疗）骨转移瘤的治疗原理•抑制或杀死肿瘤细胞•使胶原蛋白合成增加•血管纤维机制大量产生•成骨细胞活性增加而形成新骨作用放射治疗疼痛缓解率>85%•疼痛完全消失约50%•50%以上疼痛在治疗开始后1-2周内出现缓解•90%疼痛缓解在3个月之内•若>6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已非常小放射治疗外照射骨转移瘤的治疗原理作用放射治疗体外照射体外照射适应症常用的剂量及分割方法局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法（1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能（2）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，共1次Clicktoedittextstyles体外照射体外照射适应症常用的剂量局部或区域放疗，骨转移放射治争议：?1.骨转移瘤姑息性放疗的分割方式2.复发骨转移瘤再次放疗时机未定3.放疗联合其他治疗手段4.球囊扩张椎体后凸成形术或椎体成形术单次大剂量放射治疗和多次分割高剂量放疗的再次放疗率分别为11%~42%和0~24%;再次治疗的标准尚无临床试验数据支持目前尚无前瞻性研究证实其可替代外照射放疗治疗伴疼痛症状的骨转移瘤该技术与外照射放疗的最佳搭配方式应为如何RTOG97-14:非椎体骨转移瘤单次大剂量放疗或更优;对伴疼痛症状的骨转移瘤者行单次8Gy大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应椎体转移导致压缩性骨折行外科治疗后，目前的资料尚不能确定术后最佳的放疗剂量，文献报道最多的分割方式为30Gy/10f。术后外照射放疗不推荐单次大剂量的照射方式。争议：?1.骨转移瘤姑息性放疗的2.复发骨转移瘤再次放疗3.结论1结论2外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨转移瘤的主要手段双膦酸盐联合外照射放疗，对骨转移瘤的局部止痛效果更好结论1结论2外照射放疗是目前治疗伴疼痛症状骨双膦酸盐联合外照放射性药物治疗适应症常用的放射性药物疗效问题多用于治疗伴疼痛症状的多发骨转移瘤89SrCl2和153Sm止痛起效时间为2~3周，部分缓解率为55%~95%，完全缓解率为5%~20%，平均止痛时间为3~6个月。10%~40%的患者出现一过性的疼痛加剧和骨髓抑制，一般注射药物8~12周后可恢复。

尚未被充分使用；尚缺乏更多的针对局限性骨转移瘤预防性应用放射性药物的前瞻性研究；放射性药物联合其他药物（如双膦酸盐）及化疗药物治疗骨转移瘤的研究也不足。Clicktoedittextstyles放射性药物治疗适应症常用的放射性疗效问题多用于治疗伴疼痛症状骨转移治疗：放射治疗骨转移放射治疗的作用：缓解骨疼痛减少病理性骨折的危险减轻照射区病灶进展

参考文献：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.www.cancercare.on.ca

骨转移治疗：放射治疗骨转移放射治疗的作用：参考文献：IV、其他治疗放射治疗通常作为重要的治疗选择，可快速缓解骨疼痛，减少病理性骨折的危险。放射治疗的主要适应症为有症状的骨转移灶、负重部位的骨转移灶。骨转移的体外照射方案包括40GY/20F、30Gy/10F、20Gy/5F、800cGy/单次。这几种照射方案的缓解骨疼痛的疗效及耐受性无明显差异。IV、其他治疗放射治疗骨转移治疗：放射治疗骨转移治疗：放射治疗骨转移治疗：体外放射治疗局部体外照射有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗可选择照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，单次照射（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）骨转移治疗：体外放射治疗局部体外照射（推荐级别A，证据类型I特点：放射性核素聚集于转移病灶区止痛显效及持续时间类似体外照射优点：缓解广泛性骨转移疼痛出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（12周）禁忌用于硬脑脊膜外的病变

10%治疗初期短暂疼痛加重骨转移治疗：放射性核素治疗证据类型：II，推荐级别：C，共识推荐特点：放射性核素聚集于转移病灶区骨转移治疗：放射性核素治疗证放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析结果及评价：病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。放射性核素缓解疼痛持续时间1~6个月白细胞减少和血小板减少是不良反应Roquéetal,CochraneReview

2004骨转移治疗：放射性核素治疗放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统分析骨转移治疗：放Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。结果：（1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异，不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似（2）体外照射与放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨转移治疗：放射治疗Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试手术治疗手术治疗IV、其他治疗外科手术包括骨损伤部位固定术、病变骨置换术和受压神经松解术。固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。预防性固定术治疗可考虑选择性用于股骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存时间＞4周的乳腺癌骨转移患者。IV、其他治疗外科手术骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗骨损伤固定术、置换术和神经松解术手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证即将发生骨折已发生骨折病变直径>2.5cm病变>50%皮质完全溶骨负重下疼痛放疗后疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌神经功能受损脊柱不稳定即将发生骨折疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌骨转移治疗：手术治疗

骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策骨转移治疗：手术治疗骨转移瘤的治疗手术治疗瘤内切除边缘切除广泛切除目的•

缓解疼痛•

脊髓减压•

保存和恢复神经功能•重建脊柱稳定性•提高生存质量总体适应症病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期

>10W

脏器功能尚可耐受手术者脊柱转移灶引发神经症状<3w，估计生存期>3

个月肿瘤复发早已根治或广泛切除；ECT仅发现单个转移灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。骨转移瘤的治疗手术治疗瘤内切除边缘切除广泛切除目的总体适应症手术方式微创手术经皮椎体成形PVP胸腔镜手术病灶清除植骨术人工假体置换术内固定手术手术方式微创手术骨转移瘤的治疗适应证肢体骨病理性骨折X线显示>50％骨皮质被破坏股骨转子部位骨缺损超过2.5cm放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期可超过8周者肢体骨转移瘤骨转移瘤的治疗适应证肢体骨转移瘤骨转移瘤的治疗适应证骨盆是骨转移瘤的好发部位，大多数可采用非手术方法治疗当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响患者行走时，则需手术治疗因骨盆手术时间长，出血多，危险性大，只有预计患者能存活4个月以上，才考虑手术对于髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，然后再安装髋臼假体髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损的患者，可采用全髋关节置换术治疗骨盆转移瘤骨转移瘤的治疗适应证骨盆转移瘤骨转移瘤的治疗适应证

脊柱不稳：X线显示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏；CT示骨小梁严重破坏，有压缩性骨折倾向站立和活动时疼痛加重，而不能行走者疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继续加重者进行性脊髓或神经功能受损者原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术，生存期可超过6个月者