GOLD更新要点及常见临床诊治问题

GOLD2013更新要点

及常见临床诊治问题GOLD2013:第2章

诊断和评估第2章

诊断和评估第15页,修改标题为:当依据GOLD分级或急性加重

史评估风险时，选择风险最高者

(一次或以上因COPD急性加重住

院治疗应被视为高风险)COPD诊断、处理和预防全球策略

COPD综合评估

当依据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者

(一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险)

风险

(气流受限GOLD分级)风险

(急性加重史)>2或一次或以上住院的AE10(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10症状(mMRC或CATscore))©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

第2章

诊断和评估关键点:“和/或”

改为

“和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页）症状:COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）肺活量测定注意事项

(表2.3).(100增加至150ml)应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml(第12页)COPD临床问卷（CCQ）–新增加部分 CCQ可进行自我管理，监测临床掌握等(第13页)（不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重将来风险的关系-AKA“方”）PropertyofGlaxoSmithKlineO’Donnell,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:145–168.北美和欧洲COPD患者电话问卷调查持续性呼吸困难活动后呼吸困难进行性加重的呼吸困难

GOLD2013

呼吸困难是诊断COPD的关键线索考虑诊断COPD的主要关键线索呼吸困难进行性加重通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素(尤其是)吸烟(包括当地大众产品)家中烹调时产生的油烟或燃料产生的尘烟职业粉尘和化学物质COPD家族史Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.PropertyofGlaxoSmithKlinePropertyofGlaxoSmithKline

第2章

诊断和评估关键点:“和/或”

改为

“和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD。（第10页）症状:COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页）肺活量测定注意事项

(表2.3).(100增加至150ml)应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml(第12页)COPD临床问卷（CCQ）–新增加部分 CCQ可进行自我管理，监测临床掌握等(第13页)（不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重将来风险的关系-AKA“方”）PropertyofGlaxoSmithKline

第3章治疗方法的选择

新–增加了一段“临终关怀”的商量(第27页)

新–增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页）PropertyofGlaxoSmithKlineGOLD2013第3章最相关变化治疗选择:抗胆碱能药物–不良反应–噻托溴铵旧-一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性，并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较新–经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于劝慰剂。请注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的讨论报告（第23页）PropertyofGlaxoSmithKline

第4章稳定期COPD患者的处理

旧–D组患者…首选治疗与C组患者相同，由于削减急性加重风险显得更为重要。

新–首选吸入性糖皮质激素加长效β2-受体感动剂，或长效抗胆碱能药物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页）ICS+LABAand/or

LAMA

PropertyofGlaxoSmithKline急性加重/年>210mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMACOPD诊断、处理和预防全球策略

稳定期COPD处理:药物治疗

推举首选ABDCICS+LABAand/or

LAMA©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

第5章

急性加重的处理

旧–建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10至14天（证据D）

新-建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数据，以供应COPD急性加重时糖皮质激素治疗的精准最佳时间（第42页）

旧–在急性呼吸衰竭的数项随机对比试验中，无创机械通气（NIV）被证实持续供应80%-85%的成功率。

新–随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加（第43页）

新–支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响（第45页）

PropertyofGlaxoSmithKline一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要转变药物治疗。

GOLD2013：COPD急性加重定义基于症状从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化。·通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重·症状改变难以量化·依从性差·回顾性信息GOLD2013修订版优点缺点GOLD2011TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8.SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-1422（急性加重史）风险2或2以上10症状（mMRC或CAT）

（气流受限的GOLD分类）

风险4

3

21mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥

10GOLD2013：COPD综合评估

(一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险)SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.5.4年0.2年1.两次连续的重度急性加重的平均间隔时间明显缩短。2.频繁发生重度急性加重的患者发生急性加重的风险明显上升。所以，延迟其次次重度急性加重的消灭对于COPD患者尤为重要。CNRX/SFC/0018/12AECOPD风险评估的思考

——如果需要住院，则是严重的急性加重

——最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险因急性加重而导致住院的COPD患者预后差，因此无论患者肺功能如何，任何具有一次急性加重住院史的患者都应该被归为D类（高风险）患者。WedzichaJA.TheLancetRespiratoryMedicine,EarlyOnlinePublication,1September2012CNRX/SFC/0018/12如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或/和全身激素使用，从而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌药物等区分。1.如果病人本次就诊要鉴别患者是肺炎还是AECOPD，在急性症状加重时进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查，这还是比较容易的。2.如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回忆时不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPD风险评估的思考SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS/LABAorLAMACOPD药物管理药物首选推举3，41，250％肺功能>2/(>1)(0,1)mMRC0-1orCAT<10

mMRC>

2orCAT>

10症状评估ICS/LABAAnd/orLAMACDBA急性加重次数（既往1年）住院加重次数（以往任何1年）全球专家共识及中国专家建议

－COPD急性加重临床问诊依据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识精神：A、是否因症状加重住过院？B、是否有非计划的常常的门急诊就医？

只要有一项是yes，就是急性加重。COPD急性加重的诱因和机制

WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理转变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气病毒xx慢性炎症基础上发生的急性炎症加重——COPD急性加重机制COPD－病情持续进展的慢性病症状&体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年龄（岁）急性加重I级II级III级IV级100805030255075DonaldsonGC.Thorax2002;57:847-853SilvermanEK.ProcAmThorSoc2007;4:586-590急性加重发生更频繁，程度更严重，

均会增加患者的死亡风险1.00.80.60.40.20.00102030405060时间（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率组A

无急性加重的患者组B

发生过1-2次急性加重，且需要入院治疗的患者组C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间（月）组(1)

无急性加重的患者组(2)

急性加重，需急诊治疗但无需住院组(3)

急性加重，需要一次住院治疗组(4)

急性加重，需要再次住院治疗Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.JonesetalERJ2003;21:68-7305101520253000-11-22-33-44-66-8>8患者百分比05101520253000-11-22-33-44-66-8>8患者百分比年急性加重率

GOLD分期IIFEV1

50%估计值的COPD患者GOLD分期III-IVFEV1<50%估计值的COPD患者(急性加重：需抗生素±糖皮质激素的症状恶化)年急性加重率

即使FEV150%估计值的COPD患者

也存在急性加重缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率控制症状减少风险GOLD2013稳定期治疗目标INSPIRE----InvestigatingNewStandardsforProphylaxisinReducingExacerbations(探讨预防COPD急性加重的新治疗)INSPIRE讨论目的讨论舒利迭50/500准纳器与噻托溴铵相比，对重度COPD患者治疗2年(104周)，在降低利用医疗资源的COPD急性加重发生率方面的作用INSPIRE:终点主要终点利用医疗资源的急性加重的发生率其他终点依据症状确定的急性加重的发生率健康相关生活质量（依据SGRQ评测)总死亡率从随机分组到退出讨论的时间用药后FEV1

不良大事Seemungaletal.JCOPD2007SGRQ=圣乔治呼吸问卷FEV1=1秒钟用力呼气量INSPIRE----InvestigatingNewStandardsforProphylaxisinReducingExacerbations(探讨预防COPD急性加重的新治疗)INSPIRE讨论目的讨论舒利迭50/500准纳器与噻托溴铵相比，对重度COPD患者治疗2年(104周)，在降低利用医疗资源的COPD急性加重发生率方面的作用入选/排解标准入选标准用支气管扩张剂后FEV1<50%的估计值用400mg沙丁胺醇后的可逆性≤10%FEV1估计值吸烟史≥10包年有急性加重病史MMRC呼吸困难评分≥2排解标准

合并有其他有影响的药物或呼吸系统疾病合并哮喘、特应性皮炎、湿疹、过敏性鼻炎等疾病需要长期氧疗

(≥12小时/天)Seemungaletal.JCOPD2007MMRC=改良的医学讨论理事会呼吸困难评重量表2周导入期治疗2年口服氢化泼尼松

30mg/d+吸入沙美特罗50mgb.d.噻托溴铵18mgo.d.药粉吸入器给药(n=665)舒利迭50/500mgb.d.

准纳器给药

(n=658)讨论设计

Seemungaletal.JCOPD2007全部患者禁用甲基黄嘌呤、吸入糖皮质激素（ICS）、长效支气管扩张剂、长期口服糖皮质激素、抗白三烯类药物和鼻内用糖皮质激素。导入期允许用化痰药，但随机分组后不允许使用。全部患者都可以用沙丁胺醇缓解症状。人口统计学39.439.1用支气管扩张剂后FEV1占估计值的平均%88%85%开头讨论前的12个月中有≥1次急性加重39.541.3平均包年数38%38%吸烟者2.632.34可逆性占估计值的平均%1.131.11用支气管扩张剂后平均FEV1(L)>99%>99%白种人84%81%男性6564年龄(岁)噻托溴铵舒利迭基线时的平均SGRQ评分48.649.1参加讨论时停用ICS的人数n(%)319(48)340(51)WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008INSPIRE主要终点：

急性加重利用医疗资源的急性加重HCU:利用医疗资源;OCS:口服糖皮质激素;ab:抗生素WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008p=0.656p=0.039p=0.028如何理解这个结果？噻托溴铵组退出率显著高于舒利迭组，所以留下的患者相对病情较轻，发生急性加重几率较低。舒利迭组发生肺炎不良反应的比例高，包括在急性加重统计中，所以急性加重发生率也高。作用机制：我们知道，急性加重的本质是炎症，舒利迭通过抗炎机制削减急性加重的发生，噻托溴铵？启示：联合激素和抗生素治疗急性加重是应该选择的治疗方案。INSPIRE次要终点:

生活质量与噻托溴铵相比，舒利迭治疗2年中显著改善

且维持了患者的生活质量（P=

0.038）WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed2008INSPIRE次要终点:

死亡率与噻托溴铵相比，舒利迭治疗组2年总死亡风险

明显降低52%，（p=0.012）降低52%P=0.012舒利迭噻托溴铵大事发生的概率

(%)到发生大事的时间(周)WedzichaJAetal.AmJRespirCritCareMed200870 0 13 26 39 52 65 78 91 104165234

INSPIRE次要终点:

退出率与噻托溴铵相比，2年中舒利迭组退出试验的

风险显著降低29％（P=0.005） 0 13 26 39 52 65 78 91 104048121620242832