呼吸系统疾病

呼吸系统疾病考纲1.婴幼儿鼻腔比成人短小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富——易于感染。2.鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻窦口相对较大——急性鼻炎时易累及鼻窦。3.咽鼓管较宽、直、短，呈水平位——故鼻咽炎时易致中耳炎。4.易并发急性喉炎——导致急性窒息咽扁桃体（腺样体）肥大小儿纵隔相对较大——易致纵隔移位。二、生理特点（一）呼吸频率与节律呼吸急促标准新生儿4～7岁正常呼吸频率40～44次8～14◆婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟——易出现呼吸节律不齐、间歇、暂停等现象。尤以早产儿、随年龄增长逐渐转为——胸腹式呼吸。（三）呼吸功能的特点1.肺活量——婴幼儿呼吸储备量及潜在代偿力较年长儿为差。2.潮气量——年龄越小，潮气量越小。3.每分钟通气量——正常婴幼儿与成人相近似。4.气体弥散量——小于成人。5.气道阻力——大于成人。新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可做血气分析以了解血气交换水平和血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。（五）小儿呼吸道免疫特点小儿下呼吸道的解剖特点是A.气管腔较宽B.黏膜血管少，血运不丰富C.纤毛运动好D.左侧支气管较直E.肺弹力纤维发育差一、急性上呼吸道感染简称“上感”或“感冒”，是小儿最常见的疾病；根据感染部位不同，常诊断为：“急性鼻炎”“急性咽炎”“急性扁桃体炎”“急性喉炎”等。——主要有鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等。◎病毒感染后，亦可继发细菌感染——最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。二、临床表现轻重不一一般年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。与年龄、病原体、机体抵抗力及病变部位不同有关。（一）一般类型“上感”（二）两种特殊类型上感（一）一般类型“上感”1）局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等。部分患儿——发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。→可见：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。→肠道病毒感染者，常伴不同形态的皮疹。→如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位或发生继发感染。（二）两种特殊类型上感1.疱疹性咽峡炎→急起高热，咽痛，流涎，呕吐等，病程1周左右。2.咽结合膜热→是一种以发热、咽炎、结膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。→颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。三、诊断及鉴别诊断临床诊断不难，但需与以下疾病鉴别。2.急性传染病早期3.急性阑尾炎4.过敏性鼻炎5.手足口病6.川崎病1.可继发——中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等，以婴幼儿多见。2.可并发——急性病毒性心肌炎，可致心力衰竭、心律失常，甚至猝死。五、治疗2.病因治疗---抗病毒、抗感染。3.对症治疗---解热镇痛抗炎。4.中医中药---板蓝根…等。——注意休息、多饮水、补充多种维生素；——进行呼吸道隔离，防止交叉感染；2.病原治疗（1）抗病毒药：要么不用，要么早期应用。常用抗病毒药物：如利巴韦林（病毒唑）若为流感病毒感染：可口服奥司他韦（达菲、可威）病毒性结合膜炎：可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼（2）抗生素：细菌感染或继发细菌感染可选用抗生素。3.对症治疗如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理。（2）咽痛：可含服咽喉片，盐水漱口等。若影响呼吸或哺乳困难时，可用0.5%麻黄素滴鼻；2岁小儿，夏季，突起高热达39.2℃,流涎，起病以来精神差，厌食，口腔中可见数十几个大小灰白1.最可能的病原体是A.柯萨奇A组B.支原体C.链球菌D.副流感病毒E.呼吸合胞病毒2.关于预后的治疗不正确的是A.病毒性上呼吸道感染者可以自愈B.治疗的目的是防止交叉感染及并发症C.注意休息，保持良好的周围环境E.若证实为链球菌感染，一般是大环内酯类药物治疗二、支气管哮喘一、概述是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。（1）过敏原性因素（2）非过敏原性因素大气污染、吸烟、运动等。---哮喘的病理生理---

气道慢性炎症

气道高反应性

可逆性气流受限二、临床表现↓临床表现：反复发作咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。三、诊断标准与分期（一）儿童哮喘的诊断标准（不分年龄）√与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）扩管——有效！经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：吸入试剂和操作方法①支气管激发试验或运动激发试验②支气管舒张试验③抗哮喘治疗有效1④PEF每日变异率沙丁胺醇沙丁胺醇+糖皮质激素检测气道反应性诊断不典型哮喘可逆性气道受限1FEV1较用药前增加≥12%FEV下降≥20%FEV第一秒末用力呼气量又称：时间肺活量（二）咳嗽变异性哮喘的诊断标准基本条件（1）咳嗽——持续＞4周（2）抗生素——治疗无效（3）抗哮喘治疗——有效（4）排除——其他补充条件（5）支气管激发试验阳性（6）个人或一级、二级亲属有特应性病史（四）哮喘持续状态（哮喘危重状态）——指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。1.哮喘急性发作期治疗2.哮喘慢性持续期治疗3.哮喘危重状态的处理---抗哮喘药分类---抗炎的——“白糖”都是哮喘治疗药，选对药物是关键！---抗哮喘药物治疗---糖皮质激素（ICS）抗胆碱类（M-阻）首选——短效β受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）首选——短效β受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）2急性发作期+/－抗胆碱药——异丙托溴铵+/－茶碱类——口服、静脉给药首选——吸入糖皮质激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）合用——长效β受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗）2+/－白三烯受体阻断剂——孟鲁司特、扎鲁司特+/－抗胆碱药——噻托溴铵+/－茶碱类——口服（缓、控释制剂）、吸入慢性持续期※哮喘危重状态的处理（1）吸氧：使PaO保持在70～90mmHg（9.3～2（2）补液及纠正酸中毒：防止痰液过黏，阻塞气道。（3）糖皮质激素：早期、静脉、大剂量。（5）镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂。（7）机械通气、辅助呼吸①严重的持续性呼吸困难。②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失。③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限。④意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷。⑤吸氧状态下发绀进行性加重。 【治疗目标】③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；④防止发生不可逆的气流受限；⑥避免药物不良反应；⑦防止因哮喘而死亡。五、预防（一）免疫疗法1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）●根据皮肤试验结果，将引起阳性反应的过敏原浸液做皮内注射。2.免疫调节治疗（二）色甘酸钠/酮替芬○抑制肥大细胞脱颗粒，降低气道高反应性。（三）糖皮质激素类气雾剂吸入○病情缓解后，继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。（四）哮喘的教育与管理目前对儿童支气管哮喘性持续期，首选的药物治疗是A.静脉应用氨茶碱2C.糖皮质激素口服D.M受体拮抗剂吸入E.糖皮质激素吸入『答案解析』持续期的治疗主要是预防发作，首选的是糖皮质激素，吸入性糖皮质激素可减少全身副（－），A.过敏性鼻炎B.咳嗽变异性哮喘C.支气管炎D.支气管肺炎E.原发性肺结核『答案解析』支气管哮喘临床表现：反复发作咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。患儿母亲有过敏史，此患儿最有可能的诊断为咳嗽变异性哮喘。选择B。三、小儿肺炎肺炎是指各种病原体和其他因素导致的肺实质和/或肺间质的炎性病变。【小儿肺炎特点】●发病率高、重症率高、并发症高、死亡率高；●重症肺炎的表现？如何诊断和治疗？●并发症有哪些？如何诊断和治疗？一、肺炎分类□临床表现典型与否分类□发生肺炎的地区进行分类△按病理分类按病因分类△按病程分类□急性肺炎-----1个月以内□迁延性肺炎---1～3个月□慢性肺炎-----3个月以上△按临床表现典型与否分类□典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌/肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌□非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等；新型冠状病毒引起的严重急性呼吸综合征（SARS）——以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高。△按发生肺炎的地区分类□社区获得性肺炎（CAP）---指原本健康的儿童在院外获得的感染性肺炎。□院内获得性肺炎（HAP）>>另外---新生儿期患肺炎则称之为新生儿肺炎。△按病情分类□轻症肺炎呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。□重症肺炎除呼吸系统受累严重外+其他系统受累+全身中毒症状二、支气管肺炎病原微生物：细菌感染——仍以肺炎链球菌多见；【肺炎诊断】（一）临床表现主要症状新生儿可不发热，甚至低温有痰，新生儿表现口吐泡沫重者呈点头式呼吸2.重症肺炎临床表现

呼吸系统---呼吸衰竭

循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭

消化系统---中毒性肠麻痹，消化道出血

神经系统---中毒性脑病

感染中毒性休克与DIC呼吸系统---呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变 循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭①安静状态下呼吸突然加快＞60次/分。②安静状态下心率突然＞180次/分。体征⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭②心动过速、心律不齐、心音低钝；神经系统---中毒性脑病③昏睡、昏迷、惊厥；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）⑥有脑膜刺激征消化系统---中毒性肠麻痹、消化道出血③呕吐咖啡样物；④大便潜血阳性或柏油样便。抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）①血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤275mmol/kg；②肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L；④临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；⑥肾上腺皮质功能正常；感染中毒性休克与DIC①血压下降；②四肢凉，脉速而弱；③皮肤、黏膜及胃肠道出血。（二）诊断与鉴别诊断支气管炎支气管异物肺结核（三）并发症2.脓气胸3.肺大泡4.肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。肺脓肿示意图肺大疱示意图脓胸示意图若积液较多，纵隔向对侧移位。脓气胸示意图病情突然加重，突然呼吸困难加剧；剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。在积液上方呈鼓音，下方呈浊音；听诊呼吸音减低或消失。若形成张力性气胸，可危及生命。2.控制感染3.对症治疗4.糖皮质激素的应用5.并发症的治疗2.控制感染在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物。②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度。③轻症患者口服抗生素；重症或口服困难的患儿，宜静脉、联合用药。④早期用药，适宜剂量，合适疗程。→肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林。→金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。→流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。→大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。（3）用药时间：→一般持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。→支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。→葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，在体温正常后（4）抗病毒治疗①病毒唑②α-干扰素：对病毒性肺炎有效，雾化吸入比肌注疗效好。◎脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合征）的治疗：▼当血钠为120～130mmol/L，无明显症状时——主要措施是限制水的摄入量，以缓释低渗状态。▼当血钠＜120mmol/L，有明显低钠血症症状时——补充高渗氯化钠溶液：按3%氯化钠10ml/kg，约可提高血钠10mmol/L。化脓性脑膜炎引起的脑性低钠血症——治疗方法相同。重症肺炎患儿发生腹胀主要是由A.低钾血症B.中毒性肠麻痹C.胃肠道毛细血管通透性增加D.低钠血症E.代谢性酸中毒『答案解析』重症肺炎患儿发生腹胀主要是因为中毒性肠麻痹。5个月患儿，男，因咳喘3天，体温持续39～40℃,诊断为支气管肺炎，近2小时来两眼上翻，惊厥多次，意识半昏迷，前囟门紧张。此时可能的诊断是A.癫痫B.低血糖C.高热惊厥D.婴儿手足搐搦症E.中毒性脑病『答案解析』患儿有抽搐、惊厥、昏迷的情况，考虑脑病可能性大，最可能的诊断为中毒性脑病。三、几种不同病原体所致肺炎的临床特点【总结：不同病原体所致肺炎的特点】掌握关键字■腺病毒肺炎→急，热，毒，症状重体征晚，X线：大病灶■流感嗜血杆菌肺炎→亚急性起病，多呈大叶分布■肺炎支原体肺炎→刺激性咳嗽，体征不明显，X线：云雾状大片影■衣原体肺炎→沙眼衣原体是引起1～3个月婴儿肺炎的重要病原（一）病毒性肺炎1.呼吸道合胞病毒肺炎——是最常见的病毒性肺炎。→多有低～中度发热→以呼吸困难、喘憋、发绀、鼻扇、三凹征为主要表现；→肺部听诊闻及中、细湿啰音，亦可闻及哮鸣音；→喘憋严重时合并心力衰竭、呼吸衰竭。③胸片特征：两肺见小点、片、斑片状阴影；可有不同程度的肺气肿。2.腺病毒肺炎——多为腺病毒3、7两型所致。①多见6～24个月小儿；②起病急骤，高热可持续2～3周，中毒症状重，萎靡嗜睡，苍白，可出现阵发性喘憋、呼吸困难、发现最晚④易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭；⑤X线改变较肺部体征出现早，为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶，肺气肿多见。1.金黄色葡萄球菌肺炎①多见于新生儿及婴幼儿；⑤易合并循环、神经及胃肠道功能障碍，皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹；⑥胸部X线多变、易变是金葡菌肺炎的X线征象之一，故短期内应重复摄片。常见肺浸润、多发性肺金葡菌肺炎示意图金葡菌肺炎X线2.流感嗜血杆菌肺炎②病情较重，全身中毒症状重，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻扇和三凹征等；③肺部有湿啰音或实变体征，病变可多呈大叶分布；④易并发：脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等；⑤胸部X线：可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变等多样化改变。（三）其他微生物所致肺炎1.肺炎支原体肺炎2.衣原体肺炎（1）沙眼衣原体肺炎（2）肺炎衣原体肺炎1.肺炎支原体肺炎①多见年长儿，近年来婴幼儿感染率增高；③刺激性咳嗽