下肢静脉血栓课件市公开课一等奖课件省赛课获奖课件

骨科患者术前发觉下肢深静脉血栓该怎么办？先从股浅静脉说起...1/32蜗牛不是牛，股浅静脉不是浅静脉骨科病人容易出现围术期下肢深静脉血栓，麻醉医生对其诊断处理需要非常及时，假如并发肺栓塞将会带来灾难性后果！在多普勒超声和影像学辅助检查报告中，我们经常会看到“股浅静脉”这个名词。“股浅静脉”究竟是个什么鬼，假如发生血栓，需不需要处理呢？2/32“先从八版《系解》理解下它来路。

下肢静脉包括浅静脉和深静脉。下肢浅静脉：包括小隐静脉和大隐静脉及其属支，其中大隐静脉属支为股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉。下肢深静脉：足和小腿深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前静脉和胫后静脉汇合成一条腘静脉。腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉。股静脉伴随动脉上行，经腹股沟韧带后方续为髂外静脉。股静脉接收大隐静脉和股动脉分支伴行静脉，这些和股动脉分支伴行静脉包括股深静脉、旋骨内静脉、旋股外静脉。3/324/325/326/327/32竟然没有“股浅静脉”这个名词？！通过查找文献以及和超声科及影像科医生交流才得知，影像学医师都将股深静脉汇入点下列股静脉称为股浅静脉，把股深静脉汇入点以上至腹股沟韧带一段股静脉称为股总静脉。股总静脉和股浅静脉使用在很大程度上提升了医师对病变部位精确判定，因此长期以来始终作为一种合法术语被广泛使用。甚至，在最新文献中，股浅静脉和股总静脉还始终作为常用术语在使用。因此当我们拿到超声报告时，不能将股浅静脉血栓误以为是浅静脉血栓不采取处理措施。股浅静脉血栓是深静脉血栓，是肺栓塞主要起源之一，必须积极及时处理，以免造成严重后果。8/32那么为何老年骨科患者是下肢深静脉血栓形成(DVT)高发人群呢？首先我们要回忆DVT形成原因：静脉壁损伤；血流迟缓；血液高凝状态。可见骨科疾患后卧床老年人非常容易发生深静脉血栓！这样老年骨科患者术前下肢深静脉血栓筛查和诊断变意义重大。首先让我们来看看深静脉血栓形成诊断和治疗指南是如何诊断：9/32临床体现下肢DVT主要体现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近二分之一发生无显著临床症状肺栓塞。对下肢DVT形成也许性评价，初步评定可采取下列Wells评分表，Wells评分是最常用验前概率评分：10/32根据Wells评分，DVT也许性：Wells评分＜2分也许性小；Wells评分≥2分为也许。11/32

常用检测办法

（1）多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT首选办法。B型超声检查对下肢静脉血栓形成诊断率达90%，而对较深部位静脉血栓诊断欠佳；采取加压超声探查法可使诊断精确率提升至97%。12/32（2）D-二聚体（D-Dimer）检测，酶联免疫吸附法（ELISA）检查D-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可造成D-dimer升高。另外，伴随年纪增加，D-dimer特异性会深入下降。阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer不大于0.5mg/L（超出50岁，以年纪X10对应值为标准）基本可排除DVT。单独根据D-dimer不足以诊断或排除DVT,不过与验前概率Wells评分联合应用，能够提升DVT诊断和排除率。13/32（3）顺行静脉造影是诊断DVT金标准，对于体内较深部位静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为精确,为DVT诊断最可靠办法，但属于有创检查，费用高。CT血管造影也是检查下肢静脉、下腔静脉以及肺动脉管腔有没有血栓有效办法。14/32因此，术前麻醉科医师如怀疑患者有DVT形成，诊断流程为：（1）根据病史及危险原因分析评定，进行DVT形成危险分级和Wells评分；（2）Wells评分＜2分患者，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及其他有关检查；（3）Wells评分≥2分患者，直接进行加压超声探查及各项有关检查；15/32注：CEUS:对比增强超声造影

CUS：对比超声造影MRV:磁共振静脉血管成像

CTV:CT静脉成像

DVT诊断策略流程16/32

那么当我们对老年骨科患者进行术前评定时候发觉下肢深静脉血栓时该如何处理呢，是不经处理直接麻醉，还是需要抗凝处理又或需要置入下腔静脉滤网？17/32首先让我们看看人民军医出版社出版第六版《超声医学》是如何介绍。急性血栓

是指两周内血栓。在此期间静脉壁有炎症，血栓疏松黏附在血管壁上，有脱落发生肺栓塞也许。亚急性血栓

一般指血栓发生时间在2周至6个月，发生肺栓塞也许性非常小。血栓慢性期

6个月以上血栓尚未溶解，就会被纤维原细胞浸润，逐渐发生纤维化。

18/32超声是否能够估计血栓年纪和鉴别新旧血栓呢？非常新鲜血栓常体现为无回声或弱回声，超声有助于提醒急性血栓。慢性期血栓纤维化体现为强回声，超声也较容易判断为慢性。在二者之间，超声对血栓年纪或使其判断只能大约估测。另外，在很多情况下，对于有血栓史患者，仅凭血栓超声体现很难鉴别新旧血栓。新血栓主要指征是在此前未被累及静脉系统内发觉血栓。通过既往超声检查描绘血栓范围标示图，有助于判断新发血栓。19/32超声是否能够预测四肢静脉血栓发生肺栓塞也许性？通过超声观测血栓近端位置、活动度、与管壁黏附性及血栓年纪等，对预判肺栓塞发生也许有一定帮助。从理论上分析，接近心脏粗大静脉内血栓、急性血栓、活动度大和粘附性差血栓发生肺栓塞也许性大。一般来说，髂股静脉血栓栓子最有也许引发肺栓塞，而膝部下列静脉血栓几乎不会形成故意义肺栓塞。除外超声能够较为精确判断血栓位置外，对其他几项观测也许有较大难度。其次我们看看深静脉血栓形成诊断和治疗指南如何介绍DVT早期治疗（包括急性期：发病后14d以内；亚急性期：发病15～30d）：

20/321.抗凝：抗凝是DVT基本治疗，可抑制血栓蔓延、有助于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、减少PE发生率和病死率。不过单纯抗凝不能有效消除血栓、减少PTS(血栓后综合征)发生率。药品包括一般肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。推荐：急性期DVT，提议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或一般肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或一般肝素。也能够选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等候检查成果期间可行抗凝治疗，根据确诊成果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全患者提议使用一般肝素。21/322.溶栓治疗：(1)溶栓药品：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般初次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60～120万U/d，连续48～72h，必要时连续5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可反复使用。22/32(2)溶栓办法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药品直接作用于血栓；具有一定优势，能提升血栓溶解率，减少静脉血栓后遗症发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药品。系统溶栓血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保存深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。23/32溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药，TTINR应控制在2.0～3.0。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小前提下，首选导管接触性溶栓。如不具有导管溶栓条件，可行系统溶栓。24/323.手术取栓：是消除血栓有效办法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无主要脏器功能障碍也可行手术取栓。25/324.合并髂静脉狭窄或闭塞处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT发病中起主要作用，导管溶栓或手术取栓后同步矫正髂静脉狭窄或闭塞，能够提升通畅率，改善治疗效果，减少PTS发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发觉髂静脉狭窄>50%，提议首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞。26/325.下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器能够预防和减少PE发生，长期置入造成下腔静脉阻塞和较高深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引发关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充足抗凝治疗情况下仍发生PE者，提议置入下腔静脉滤器。27/32下列情况能够考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有PE高危原因患者行腹部、盆腔或下肢手术。28/32通过对上述资料和指南学习，假如我们在骨科手术前遇到下肢深静脉血栓患者该如何把围术期肺栓塞几率降到最低呢？让我们试着分析一下：应先利用超声和影像学检查明确血栓部位。假如血栓位于下肢浅静脉或者膝部下列深静脉，这种血栓发生肺栓塞概率非常低，我们能够进行常规麻醉前准备；假如血栓发生在接近心脏粗大静脉如下腔髂股静脉内血栓、急性期血栓、活动度大和粘附性差血栓发生肺栓塞也许性非常大。之后利用超声和影像学检查明确血栓分期。29/32对于急性期血栓，发病<15天血栓，当患者近期有创伤有抗凝顾虑或者手术为限期手术，我们能够考虑放置临时性下腔静脉滤器。当患者近期无创伤或者手术为择期手术，能够按深静脉血栓诊断指南进行处理，当肺栓塞风险降到最低时再行麻醉手术。不过假如患者发生了股青肿