肺癌射频消融学习课件

射频消融肺癌无法手术的解决方案RFA1

射频消融RFA1背景22.7%的肺癌死亡率占恶性肿瘤首位；80％的患者确诊时已丧失了手术根治的机会；80％为NSCLC，单纯放化疗效果并不理想；肿瘤治疗强调多学科综合治疗，延缓病情，提高生存质量；RFA微创治疗方法正在成为当今的研究热点。2背景22.7%的肺癌死亡率占恶性肿瘤首位；2专家评述

早期临床研究对射频消融（RFA）的可行性、安全性、耐受性和局部效果进行了评价，其破坏肿瘤的有效性和可重复性已被证实，且并发症和死亡率较低。近年来，射频治疗方法显著改善，成为显著发展的热点技术。

C.Stroszczynski

TheearlyclinicalstudiesofRFAwereperformedinordertoassessfeasibilityaimingatsafety,tolerability,andlocaltherapeuticeffectofthetreatment.Theeffectiveandreproducibletumordestructioncomesalongwithanacceptablemortalityandmorbidity.Duringrecentyears,RFAhasevolvedsignificantlyconcerningtechnicaldevelopmentsandprocedure-relatedimprovements.3专家评述3RFA治疗肿瘤可以达到根治效果4RFA治疗肿瘤可以达到根治效果4原理射频发生器460千赫兹的交变电流肿瘤组织中的离子产生高频振荡摩擦生热局部温度可达90℃以上肿瘤组织凝固性坏死5原理射频发生器460千赫兹的交变电流肿瘤组织中的离子产生高频正常组织急性热凝固凝固性坏死示意图6正常组织急性热凝固凝固性坏死示意图6机制高温使肿瘤组织凝固性坏死,最终形成液化灶或纤维化,起到原位灭活肿瘤组织作用；高温使肿瘤周围血管闭塞并形成一个反应带，使之不能向肿瘤组织供血，可防止肿瘤复发或转移；高温灭活的肿瘤组织由于细胞免疫表形的变化而具有瘤苗作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用。7机制高温使肿瘤组织凝固性坏死,最终形成液化灶或纤维化,起到原特点微创，最大限度地保留靶器官功能；并发症少、恢复快、患者易接受；疗效确切，可重复治疗；适应症广；操作简单，定位、温控可靠。8特点微创，最大限度地保留靶器官功能；8作用

提高肿瘤局部控制率原位灭活：微创根治肿瘤综合治疗：联合手术、放疗、化疗…姑息治疗：缓解症状，提高生存质量9作用提高肿瘤局部控制率9原位灭活右上肺癌，RFA过程中

RFA后3个月，炎症吸收，病灶无强化RFA后6个月，肿块消散10原位灭活右上肺癌，RFA过程中RFA后3个月，炎症吸收，病综合治疗女78y，伴糖尿病，右上肺鳞癌4.5cm，紧贴纵膈无法手术，RFA后，放射治疗与纵膈相邻的肿瘤残余。RFA+放疗后65个月，肿块消散，纵膈边缘呈放疗后纤维化改变。11综合治疗女78y，伴糖尿病，右上肺鳞癌4.5cm，RFA+放姑息治疗鼻咽癌肺、胸壁广泛转移RFA减瘤，缓解疼痛，改善生存质量。12姑息治疗鼻咽癌肺、胸壁广泛转移RFA减瘤，缓解疼痛，改善生存评价

RFA对于早期不能手术的肺癌，尤其是＜5cm的肿瘤是一种有效的治疗方法。

美国匹兹堡大学医学中心外科：

Cackler和

Abbas教授

RFAisaneffectivealternativetolobectomyforlungcancer.JAAPA,2009,22(1):25-28

13评价RFA对于早期不能手术的肺癌，尤其是共识2007年北美放射学年会2008年国际介入放射学会第33届年会2008年第88届美国胸外科医师年会2009年第45届美国临床肿瘤学会

（ASCO）年会2009年第13届世界肺癌大会（WCLC）

美国、欧洲、日本及中国的研究者在重大学术会议分别报告了RFA治疗肺部肿瘤的治疗经验、临床疗效，结果令人鼓舞。RFA作为一种局部微创治疗手段，已显示出良好的疗效和安全性，日益受到重视。14共识2007年北美放射学年会14NCCN指南NCCN

射频消融（RFA）可以作为拒绝手术或因为体力状态差、明显心血管危险、肺功能差和/或合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。15NCCN指南NCCN射频消融（RFA）可以作为治疗途径CT引导经皮RFA胸腔镜下RFA开胸手术下RFA16治疗途径CT引导经皮RFA16经皮RFA步骤RFA前 术前检查，签署知情同意书； 禁食水4h； 肌注杜冷丁（安定、曲马多、立止血）、建立液体通路、心电监护。RFA中 摆位（仰卧、侧卧、俯卧，两手上举），贴电极片； CT定位，穿刺点1%利多卡因局醉（局部胸膜充分麻醉）； 避开肋骨、大血管、肺大泡，将电极针快速穿刺达病变部位； 确认无误后开始消融，消融范围超过肿瘤边缘0.5～1cm，可防止肿瘤复发； 针道消融。RFA后 包扎穿刺点； 再行CT扫描，观察有无并发症；确定无异常后回病房静卧24h； 使用预防性抗菌素。17经皮RFA步骤RFA前17CT引导CT可提供良好的定位效果18CT引导CT18直视下RFA优势治疗过程直观、定位确切、电极针更容易穿入肿瘤；可避免CT引导时经常存在的呼吸运动和穿刺针伪影等影响；对于较大的或不规则的肿瘤，方便行多位点叠加消融,确保治疗效果；对于出血,可以加大射频输出功率电凝止血，也可予纱布压迫止血，减少并发症的发生；对于经皮肺穿刺途径难以企及或有较大风险的肿瘤具有更高的安全性和可操作性；对于术前未确诊的无手术切除机会的晚期病例，可获取病理诊断的同时进行RFA治疗；探查术中发现失去手术治疗机会的病例(如胸膜种植)即给予RFA，节省了治疗时间和费用。19直视下RFA优势治疗过程直观、定位确切、电极针更容易穿入肿瘤胸腔镜下RFA方法 胸腔镜下RFA治疗肺部恶性肿瘤病例 49例,其中Ⅰ期4例、Ⅳ期16例、胸膜腔播散21例、肺多发转移8例； 病灶直径0.3～6cm。结果

均RFA成功,术中无输血,无死亡； 随访1～35个月,总有效率91.3%；

胸腔播撒组2年生存率60%。结论 胸腔镜下RFA治疗肺部恶性肿瘤安全性良好、可操作性强、短期疗效显著； 可适用于不能耐受手术或无手术指征的NSCLC和肺转移性肿瘤，尤其对手术探查发现已失去手术机会的患者。研究报告：中山医院胸外科

ChineseJournalofClinicalMedicine,2009.16(2)20胸腔镜下RFA方法结论研究报告：中山医院胸外科20适应症无手术指征的原发性或转移性肺癌；有微创治疗要求或拒绝手术；肺功能差或合并全身其他疾病，不能耐受手术；肿瘤术后复发；放、化疗后肿瘤进展；手术探查的补救；减瘤综合治疗；姑息治疗缓解症状。21适应症无手术指征的原发性或转移性肺癌；21NSCLCRFA前：俯卧位，左舌段强化结节2.2×2.8cm；RFA后1M：病灶增大，形成厚壁腔，内有间隔，与临近胸壁形成的液气胸粘连；RFA后3M：病灶缩小；RFA后6M：病灶缩小，纤维化改变；RFA后12M：局部纤维疤痕形成。22NSCLCRFA前：俯卧位，左舌段强化结节2.2×2.8cm乳腺癌术后，左上肺转移癌RFA后3个月，肿块缩小，但见强化小结节(肿瘤残余）第2次RFA后3个月，肿瘤灭活RFA术中肺转移癌第2次RFA术中23乳腺癌术后，左上肺转移癌RFA后3个月，肿块缩小，但见第2次RFA前RFA后1周RFA后1个月RFA后3个月胸壁肿瘤24RFA前RFA后1周RFA后1个月RFA后3个月胸壁肿瘤24肺腺癌右肺腺癌5.7cmRFA进行中RFA完成即刻RFA后3个月RFA后5个月25肺腺癌右肺腺癌5.7cmRFA进行中RFA完成RFA后3个月左肺癌全肺切除后3年，胸壁转移，紧贴心脏，RFA中。胸壁转移26左肺癌全肺切除后3年，胸壁转移，紧贴心脏，RFA中。胸壁转移右上肺纵隔旁癌，RFA中纵膈旁肿瘤27右上肺纵隔旁癌，RFA中纵膈旁肿瘤27禁忌症凝血功能障碍；重要脏器功能严重衰竭；肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重有截瘫危险；肺部弥漫性转移病灶；严重肺气肿、肺纤维化、阻塞性肺炎、恶性胸腔积液、肺动脉高压、肿瘤侵及肺门或大血管者，疗效不佳。28禁忌症凝血功能障碍；28并发症

RFA一种安全有效的方法．绝大多数并发症较轻，仅个别需特殊处理。主要包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等。

在一项系统性回顾研究中，肺癌的RFA与操作有关的并发症： 发生率15.2％～55.6％ 死亡率0～5.6％。29并发症29并发症气胸 发生率9％～52％； 高龄、肺气肿、中央型肺癌者及反复穿刺定位更易发生； 多可自愈，气体量大时可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流。2～3天多可吸收。胸膜炎和胸腔积液 发生率4％～16％； 多可自行吸收，严重者常为血性，需行胸腔引流。持续3～7天，对症治疗。胸痛 肿瘤靠近胸壁者较严重； 可在术中给予哌替啶止痛； 调整靶温度最低至70℃，患者热耐受以后，靶温度也可以再升到90℃； 对术后出现的胸痛应查明原因，给予对症处理。30并发症气胸30并发症咳嗽 与治疗时刺激支气管有关； 治疗时经过注水孔注入利多卡因即可缓解，剧烈咳嗽者可予可待因等止咳。发热 与术后病灶炎症、坏死吸收有关；

多为低热，病灶较大者．发热较高，一般不超过39℃； 应用抗生素后1周左右可降至正常。肺出血、喀血 肺出血发生率为11％，一过性咯血发生率为4.7％，多发生在中心型肺癌患者； 一般不需特殊治疗，可给予止血药物、抗感染治疗2～5天。31并发症咳嗽31并发症肺部感染、心包积液 多发生在中心型肺癌患者； 抗感染等对症治疗。其他 一些偶发的并发症也有报道，如胸壁血肿、肺脓肿、声音嘶哑、皮下气肿、纵隔积气、胸膜肿瘤种植、微栓子形成等。32并发症肺部感染、心包积液32气胸33气胸33出血34出血34NSCLCRFARFA后1个月，消融区脓肿脓肿35NSCLCRFARFA后1个月，消融区脓肿脓肿35胸壁种植转移癌RFAPET-CT显示胸壁种植36胸壁种植转移癌RFAPET-CT显示胸壁种植36注意事项须在专科医生监护下进行装有心脏起搏器患有大动脉瘤须调整电极片位置避开电流回路体内有金属植入物（如血管支架、钢板等）37注意事项须在专科医生监护下进行37经验问题： 较硬的小结节电极针有时较难穿入。经验： 穿入前先将针尖扩开2-3mm，然后利于多级针中直的针尖先刺入结节中。38经验问题：38经验问题： 大量气胸后病灶收缩难以布针消融，且易造成周围结构损伤。经验： 可先行胸腔引流，待肺膨胀后继续RFA。39经验问题：39疗效评价目的

尽早发现残余肿瘤或新生复发肿瘤，及时对其再次RFA治疗。40疗效评价目的40CT疗效评价即时：

急性炎症反应，CT值减低，病灶增大，周边出现磨砂玻璃样反应带。1个月内：

凝固坏死灶周围充血、水肿、纤维组织增生，呈范围增大的灶状、针尖状、筛孔、蜂窝状低密度改变。无法准确判断肿瘤残留。2-3个月：

病灶逐渐缩小，约24-31%可出现空洞样改变。如果局部CT值增强15Hu以上，则提示肿瘤残留。3个月后：

病灶明显缩小甚至消失； 如果周边环绕清晰锐利的强化环，则也认为RFA治疗得当。41CT疗效评价即时：41治疗后2-3个月，病灶空洞样改变治疗时，消融灶周边出现磨砂玻璃样改变治疗后12个月，肿块消散，病灶处见纤维疤痕组织RFA治疗后CT改变42治疗后2-3个月，病灶空洞样改变治疗时，消融灶周边出现磨砂玻治疗后2天：病灶周围炎症水肿。治疗后2周：炎症水肿减轻。治疗后3个月：肿块消散，局部纤维化改变。左上肺癌治疗前RFA治疗后CT改变43治疗后2天：病灶周围炎症水肿。治疗后2周：炎症水肿减轻。治疗MR/PET-CT疗效评价MR

1周后：T2坏死灶呈低信号，残留肿瘤呈高信号； 3个月后：坏死灶T1呈高信号，T2呈低信号。PET-CT

可以准确判断RFA近期治疗效果，为进一步的放疗或再次RFA治疗提供更加精确的治疗靶区。44MR/PET-CT疗效评价MR44其他疗效评价肿瘤标记物 细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） 癌胚抗原（CEA） 神经元特异性烯醇化酶（NSE）免疫功能 检测T/B淋巴细胞亚群、NK细胞指标，监测RFA前后免疫功能的变化。病理

RFA后活检病理结果，是判断疗效的直接证据。生活质量

相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等均减轻，体力状况（PS）评分提高，生存质量明显改善。45其他疗效评价肿瘤标记物45实体肿瘤疗效评价标准

效果肿瘤大小（CT）肿瘤密度（CT）PETSUV值CR

（任何2项）消失或瘢痕﹤25%囊变或空腔形成﹤2.5PR

（任何1项）最大径缩小﹥30%低密度改变、中心坏死降低或液性改变SD

（任何1项）最大径缩小﹤30%实体肿瘤表现无变化PD（任何2项）

最大径增加﹥20%实体肿瘤表现、升高侵及临近结构46实体肿瘤疗效评价标准效果疗效评价Responsetoradiofrequencyablationofpulmonarytumours:aprospective,intention-to-treat,multicentreclinicaltrial(theRAPTUREstudy)LancetOncology2008;9:621-628肺癌射频消融前瞻性研究多中心临床试验结果研究由意大利比萨大学RiccardoLencioni教授主持，结果来自美国、欧洲、澳大利亚七家医学中心47疗效评价Responsetoradiofrequency疗效影响因素1.大小： 直径＜5cm，尤其是＜3cm的周围性肿瘤，效果最佳； 直径＞5cm，采用适形叠加多针消融，可使病灶得到较彻底的治疗。2.位置： 周围型（距离肺门＞2cm）肺癌疗效比中心型肺癌好； 中心型肺癌有时需要配合放疗。3.UICC分期： Ⅲ／Ⅳ期患者的死亡风险