心血管药物应用

概论计算输注速率：药量浓度速率mcg/minmcg/mlml/min惯用药品起始用量：多巴胺、多巴酚丁胺5mcg/kg/min硝酸甘油0.5mcg/kg/min肾上腺素、去甲、异丙0.05mcg/kg/min心血管药物应用第1页肾上腺能受体药理学受体活性：受体部位药品浓度受组织灌注、药品蛋白结合、脂溶性、离子状态、弥散特征和局部代谢等原因影响。受体数量：上调（受体数增加）如长久应用-受体阻滞药；下调（受体数降低）长久过分受体刺激，如抗哮喘治疗。心血管药物应用第2页肾上腺能受体药理学药品-受体亲和力与效应受体激活是某一药品经过细胞内生物化学改变完成。如受体激活可能打开钙离子进入平滑肌细胞通道。受体激活可增加平滑肌细胞腺苷环化酶活性，增加cAMP水平。细胞反应，比如增加细胞内钙离子可造成平滑肌细胞收缩。相反，增加cAMP则使平滑肌松弛。许多原因能够改变受体激活带来细胞反应。如酸中毒、低氧能够降低许多组织对受体刺激后反应性。心血管药物应用第3页肾上腺能受体药理学一些临床意义-blocker剂量必须个体化，因为病人含有不一样血中儿茶酚胺水平、组织受体数量以及不一样细胞反应性。-blocker停药综合征，长久用药后突然停药造成高肾上腺能状态，表现为心动过速和高血压。造成心肌缺血或梗死。所以，应连续用至术前或逐步减量。心血管药物应用第4页肾上腺能受体药理学肾上腺素能受体亚型

1突触后受体。介导外周血管收缩（动脉和静脉），心脏1受体造成正性肌力同时减慢心率。

2受体，突触前2受体降低去甲肾上腺素释放，中枢2受体激活产生降压和镇静作用；突触后2受体作用介导血管平滑肌收缩，类似于1受体作用。但可能不是神经支配。同时刺激2和1受体则血管收缩更显著。心血管药物应用第5页肾上腺能受体药理学

1突触后受体激活心脏而增加心率、收缩力、房室结传导和自律性；也造成脂肪分解和肾素释放增加。

2受体，突触后受体介导外周血管扩张，钾摄取、胰岛素释放、支气管扩张、子宫松弛这些受体在心肌上也存在。突触前受体增加交感神经末梢去甲释放。多巴胺受体介导肾和肠系膜血管扩张、增加肾盐排出和降低胃肠运动。心血管药物应用第6页-受体阻滞药作用：HR下降收缩力下降（LVEDP上升）BP下降SVR升高（除非有内在交感活性）房室传导下降心房不应期增加自律性降低心血管药物应用第7页-受体阻滞药优点降低心肌氧耗（HR和收缩力）增加舒张期充盈时间，对心肌氧供非常主要。与硝酸甘油适用对心肌缺血治疗含有协同作用。含有抗心律失常作用，尤其是房性心律失常；对儿茶酚胺引发室性心律失常也有效。减低左室射血速率（对室间隔肥厚或主动脉夹层有益）。含有抗高血压作用。围术期应维持用药，口服至术日晨，术中及术后静脉用药（口服量十分之一或更少）心血管药物应用第8页-受体阻滞药缺点严重心动过缓心脏传导阻滞（I、II、III度，尤其先前有传导异常或静脉同时给予-受体阻滞药和钙通道阻滞药）。支气管痉挛。充血性心衰加重。掩盖低血糖征象（除外出汗）

2-扩血管作用受抑造成SVR升高；合并外周血管疾病者用药应慎重。经过缩血管作用出现冠脉痉挛（仅发觉疑似病例）。心血管药物应用第9页-受体阻滞药临床应用总是从低剂量开始，迟缓增加直至出现效应。Propranolol静注0.5-1mg递增量，间隔2-5min。监测ECG、PCWP、BP和肺呼吸音。最大量约0.1mg/kg。假如是患有支气管痉挛疾病者，应选取

1-受体阻滞药（倍他乐克）同时给予舒喘灵吸入。中毒处理，-受体激动剂（如大剂量异丙肾）是主力药。心脏起搏、钙剂、氨力农、高血糖素可能有效，因其不经-受体起作用。心血管药物应用第10页-受体阻滞药-受体阻滞评价。假如临床阻滞足够，则病人不应再行运动试验增加HR来验证。受体被阻滞患者应用或-激动剂时，因为缩血管作用血压会显著升高，不能被2扩血管作用解除。已增加后负荷伴随很小CO增加就会产生有害血流动力学后果。艾司洛尔可静脉注射负荷量，随之连续输注.它超短效加选择性1阻断和缺乏内在拟交感活性对哮喘、心衰等病人需要阻滞药治疗时必定选择。心血管药物应用第11页-受体阻滞药拉贝洛尔、拮抗剂（：=1：7），扩血管而无反射性心动过速。其作用时间长更适合于术后或单次给药。心血管药物应用第12页升压药和强心药治疗低心排：目标：改进心肌功效和器官灌注增加CO—增加SV、HR。使心肌O2供最大化—增加动脉舒张压、舒张期灌注时间和血O2含量；降低LVEDP）同时提供足够MAP以利于其它器官灌注。降低心肌O2需—防止过分心动过速和收缩期LV壁张力内源性心衰治疗：适当心率、节律。适宜前负荷心血管药物应用第13页升压药和强心药降低后负荷增加心肌收缩力，采取以下方法之一：激动

1受体PDE抑制剂Ca剂洋地黄

1和2激动剂（继发）监测。良好监测有利于治疗。ECG、ABP、PA、CO、SVO2、PCWP或LAP以及计算出SVR、PVR。心血管药物应用第14页升压药和强心药拟交感药品：共性：1激动效应：HR上升收缩力增加传导速度加紧房室传导阻滞降低自律性增加心律失常风险增加舒张期心室功效障碍：心脏受体激活加强了心室舒张，这是主动、耗能过程，而缺血心肌可能发生异常舒张（室壁僵硬）。经过增加舒张期舒张、激活来降低LVEDP和LVEDV，改进舒张期灌注，降低LAP和改进心肌O2供需比。心血管药物应用第15页升压药和强心药收缩期心室功效障碍：更彻底心室射血将会降低LVESV。降低LV收缩期室壁张力和降低O2耗。心肌缺血。利弊难确定(就心肌O2供需方面而言受体激动净效应是多原因且难以预测）。低容量应在给药前纠正。容量过荷可能造成心肌缺血，主要因为后负荷增加（较大LVEDV）或心内膜下灌注受限。治疗包含强心、硝苷、起搏和利尿。药品注射应选深静脉为宜。以免造成局部坏死。心血管药物应用第16页升压药和强心药拟交感药品个性：外周血管效应（、2、多巴胺能受体活性）代谢：MAO、COMT、神经原摄取、组织摄取）心动过速，诱发反射作用。直接和间接作用机制：直接刺激受体，间接作用释放储存NE。当储存NE耗竭时间接作用则失效（长久强心或应用利血平）。药品相互作用MAO抑制剂相互作用:MAO是一个灭活（去氨基）NE、多巴胺和5-羟色胺酶。MAOI则增加神经元和受体周围儿茶酚胺浓度。给予肾上腺能激动剂与MAOI会产生致命高血压危象。心血管药物应用第17页升压药和强心药诱导高肾上腺能状态最大危险是适用间接作用拟交感药品诸如麻黄素、间羟胺和苯丙胺。因为它们可使已增大神经原内NE贮池释放而造成高血压。多巴胺也有此种间接作用，应用时需极度小心。最正确药品是纯粹直接作用药品：如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾和多巴酚丁胺。它们不会使MAO作用剧增而致间接释放NE。MAO受抑病人中全部升压药都应小心，必须从小剂量开始并监测血压和ECG（心律失常）。心血管药物应用第18页升压药和强心药与利血平相互作用。利血平是耗尽神经原内NE。长久应用会出现“去神经高敏感性”状态（可能是节后受体上调）。间接作用药品效应减弱，而直接作用药品效应放大。一样，应用时宜小剂量，并监测血压。与三环抗抑郁药或可卡因相互作用。这类药品（包含四环类药品）经过阻断节前神经原儿茶酚胺再摄取而增加受体部位儿茶酚胺浓度。与拟交感药品相互作用效应比MAO抑制剂更严重。心血管药物应用第19页升压药和强心药拟交感相互作用性高血压处理：阻断：酚妥拉明、拉贝洛尔。直接扩张血管：硝普钠、肼屈嗪、樟磺咪芬。神经节阻断：樟磺咪芬（trimethaphan)多巴酚丁胺（dobutrex）作用：直接激动1，含有较少2和1作用。没有2或多巴胺能活性。HR增加收缩力增加CO增加BP不确定LVEDP下降SVR下降（小剂量时轻度增加）PVR下降心血管药物应用第20页升压药和强心药多巴胺：存在于神经末梢和肾上腺髓质，是NE和肾上腺素前体。作用：直接作用：1、1、2和DA1激动剂间接作用：诱导神经原NE释放。剂量受体效应

1-3多巴胺增加肾血流和肠系膜血流3-101+2(+DA1)HR、收缩力和CO；SVR；PVR可能增加；缩血管作用开始出现>10(++DA1)SVR、PVR

；肾血流

；HR

、心律失常

；增加后负荷可能造成CO下降心血管药物应用第21页升压药和强心药消除：神经末梢摄取加MAO和COMT。优点：增加肾灌注尿量；比异丙肾心动过速少；血压反应呈剂量相关性（强心和缩血管）缺点：有显著间接作用；药效会因神经原NE耗竭而减弱；快速心律失常可能发生；强心作用次于肾上腺素和异丙肾；漏至血管外可能局部坏死；肾血管扩张效应被大剂量（>10ug）时介导血管收缩所消除。随之而来是肾、内脏和皮肤缺血坏死危险；MVO2增加，以及心肌可能发生缺血。适应症：低CO或低SVR所致低血压；肾衰或肾功效不全；低血容量暂时治疗直至血容量恢复。心血管药物应用第22页升压药和强心药Dopexamine:dobutamine一类。麻黄素：是一个植物中非儿茶酚胺物质。作用：轻度直接作用、1、

2；主要是间接促进神经原NE释放。HR轻度增快收缩力增加CO增加BP增加SVR轻度升高前负荷增加（静脉收缩效应）消除：5-10min，不经MAO和COMT代谢；经肾消除。心血管药物应用第23页升压药和强心药肾上腺素：产生于肾上腺髓质。作用：直接激动

1、2、1、

2受体

剂量（ug/min）激活受体SVR1-2可能降低2-10和不定>10和增加收缩力、HR任何剂量均增加。CO通常增加，但在大剂量下作用使后负荷猛烈升高造成SV下降。心血管药物应用第24页升压药和强心药消除：经过神经原和组织摄取以及MAO和COMT代谢。优点：、效应强于多巴胺、多巴酚丁胺强有力可调整强心药--效应。心室舒张速率增强--------效应。最有效支气管扩张剂和肥大细胞稳定剂（过敏）缺点：心动过速、心律失常；组织缺血；肺血管收缩；心肌缺血；血糖乳酸增高。适应症：心跳骤停，电机械分离；过敏；心源性休克；支气管痉挛。注意：过多使用应监测SVR，尿量，指脉波幅度，肢体灌注。血管扩张药有利于维持组织灌注。心血管药物应用第25页升压药和强心药异丙肾上腺素：是一个合成儿茶酚胺作用：直接激动

1+

2：没有

作用HR显著增加（直接和反射作用）收缩力增加CO增加BP多数降低，也可增加SVR显著降低；全部血管床扩张；呈剂量相关。PVR下降消除：快（半衰期2min）；经肝摄取、结合，60%原形排出；经MAO和COMT代谢。优点：最强激动剂；增加CO；扩张支气管。缺点：不是升压药；可能造成心肌缺血对CAD不利；心律失常；预激发作；

心血管药物应用第26页升压药和强心药适应症：心动过缓阿托品无效，且无起搏器；低心排（固定SV，去神经心脏）；肺高压或右心衰；AVB；哮喘连续状态。去甲肾上腺素：是主要生理性节后交感神经递质；也可由肾上腺释放。作用：直接激动

1、

2和

1受体；无

2扩血管效应。

HR不定收缩力增加CO增加或降低（取决于SVR）BP增加SVR显著增加；前负荷增加（静脉收缩）消除：神经原摄取和MAO、COMT代谢。心血管药物应用第27页升压药和强心药优点：直接激动肾上腺能受体。

1效应等于肾上腺素；血流再分布至大脑和心脏，而其它血管均收缩；引发强烈

1、

2血管收缩，苯肾无效时替换药；缺点：器官灌注降低—肾、皮、肝、肠心肌可能缺血；增加后负荷、HR、收缩力。冠脉痉挛？心律失常肺血管收缩毛细血管后静脉收缩造成液体向组织转移。临床剂量：0.05-0.3ug/kg/min适应症：外周血管虚脱；提升SVR；与PGE1适用治疗严重右心衰。心血管药物应用第28页升压药和强心药苯肾上腺素：合成非儿茶酚胺类物质。作用：直接刺激

1受体。HR下降（反射性）收缩力微小增加CO下降或不变BP显著增加SVR显著增加前负荷轻度增加（静脉收缩）消除：经MAO快速代谢；COMT不参加适应症：低SVR低BP；低血容量过渡疗法；SVT临床应用：10-500ug/min；或20-200ug/次适用硝苷以降低前负荷增加。假如效果不佳可选取阿拉明或去甲。心血管药物应用第29页升压药和强心药氨力农：双吡啶类化合物，抑制PDEIII造成cAMP在心肌中上升（强心）和血管平滑肌中升高（血管扩张）作用：含有强心和扩血管作用HR不变MAP不定（SVR降低和CO增加）CO增加LAP降低SVR降低PVR降低MVO2改变小或降低（CO增加被室壁张力降低抵消）消除：半衰期2.5-4h；肝脏结合，30%原形经肾排出。米力农基本同上，消除半衰期0.5-1h。心血管药物应用第30页升压药和强心药其它强心药：钙剂、地高辛、GLUCAGON、T3等心血管药物应用第31页扩血管药作用部位：静脉动脉（降低前负荷）（降低SVR）二者兼有全部硝酸盐类Ca通道阻滞药ACEI酚妥拉明大剂量硝苷肼屈嗪硝普钠哌唑嗪PGE1