慢性病管理培训课件

国家基本公共卫生服务

慢性病管理

1/19内容提纲一、慢性病管理概述二、各部门职责三、如何管理四、考评指标及工作金费2/19慢性病管理概述什么是慢性病？慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

3/19慢性病管理概述国家基本公共卫生服务项目要求需要管理慢性病及管理目标是：高血压：高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病主要危险原因。伴随社会经济发展，人们生活方式变化，我国人群高血压患病率呈增加态势。我国2023年成人高血压患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增加31%，患者增加7000多万。

4/19慢性病管理概述我省人群高血压患病率数年来同样呈连续上升态势。2023年“中国成人慢病有关危险原因监测”甘肃省调查成果显示高血压患病率为20%左右，我省患病率肯定是高于全国百分比。1.建立规范、有效高血压管理模式，实行以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构互相协作高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提升10-20％，血压控制达标率提升10-20％，居民高血压防治知识知晓率提升30％。5/19慢性病管理概述2．建立首诊测血压和和血压登记建档制度，履行定期测压措施并扩大测压范围，理解本地域高血压及其并发症患病率，及时采取措施，减少高血压严重并发症发生率。3．通过明确高血压分级管理详细措施，规范小区高血压防治工作，为小区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及高血压防治服务，减少医疗费用上升趋势，评价防治效果。6/19慢性病管理概述2型糖尿病：糖尿病是一种常见内分泌代谢疾病，伴随生活方式变化和老龄化进程加速，全球糖尿病患病率正在呈迅速上升趋势，甘肃省2023年成人慢性病及危险原因抽样调查成果显示：云南省城镇居民15—69岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126万。1、建立规范、有效糖尿病管理模式，实行以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构互相协作糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提升10-20％，血糖控制达标率提升10-20％，居民糖尿病知识知晓率提升30％。7/19慢性病管理概述2．开展糖尿病慢性并发症筛查，理解本地域慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症发生。

3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地域糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。8/19慢性病管理概述重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病自知力或者对行为控制力，并也许造成危害公共安全和他人人身安全行为，长期患病者能够造成社会功能严重损害。

目标：

分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社会友好稳定。9/19各部门职责卫生行政部门：

领导、组织和协调小区慢性病防治工作，发展和制定有效政策，积极开展多部门合作，落实有关资源保障措施。将慢性病防治工作纳入小区卫生服务工作考评内容，评价和公布慢性病防治工作计划和技术方案。10/19各部门职责县疾病预防控制中心：1、根据甘肃省工作计划安排，制定本县慢性病小区综合防治工作计划并组织实行；2、县级两院家庭签约医生进行业务指导和培训，为社区及乡镇卫生院和村卫生室提供合适防治技术；3、对辖区内慢性病小区综合防治工作进行督导、考评。11/19各部门职责县级医院（签约医生）（1）落实35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查管理，为检出高血压患者制定个体化治疗方案；（2）接收小区卫生服务中心、乡镇卫生院转来急症或疑难重症高血压、糖尿病患者诊断和救治，并将已确诊和病情平稳患者转回到小区，进行规范化小区管理；（3）为小区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压、糖尿病临床诊断技术指导与培训；（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。12/19各部门职责乡镇卫生院（村卫生室）：负责组织实行辖区慢性病患者筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。13/19如何管理

乡（镇）卫生院，村卫生室高血压发现患者型糖尿病重性精神病2健康档案管理台帐随访管理频次：4次/年方式：门诊、电话、家庭、集体随访分类管理：基础管理强化管理自我管理填写随访表完善县卫生局县疾控中心签约医生技术指导督导技术指导组织管理14/19如何管理患者发觉

1、搜集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康档案，并按照自愿标准纳入患者随访管理。

2、利用各部门、各单位安排常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿标准纳入患者随访管理。15/19患者发觉

3、充足利用小区（乡村）居民日常就诊或其他医疗行为产生医疗统计，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿标准纳入患者随访管理。

4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，16/19患者发觉糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动