手术室腹腔镜辅助阴式子宫切除术护理查房

手术室护理查房腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）

第1页学习内容概述子宫有关资料患者有关资料手术准备手术步骤及手术配合手术有关护理诊断及护理措施第2页概述子宫全切术是妇科常行手术之一

传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术

1989年美国HaryReich专家完成第一例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术新纪元。

第3页腹腔镜子宫全切常见手术方式1.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）：指阴式子宫切除术中阴道完成困难步骤由腹腔镜完成2.腹腔镜全子宫切除（TLH）：切除子宫所有步骤均在腹腔镜下完成；子宫自盆腔游离后可自阴道取出或粉碎后腹部取出，阴道残端可在腔镜下缝合或阴道完成3.腹腔镜次全子宫切除（LSH）：指腔镜下切除子宫体保存子宫颈部分4.腹腔镜筋膜内子宫切除（LIH）：游离子宫体后，子宫峡部下列操作在子宫筋膜内进行子宫切除术第4页腹腔镜辅助阴式子宫切除优势与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术视野愈加清楚，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连患者，腹腔镜全子宫切除即避免了阴式困难，也避免了开腹手术创伤腹腔镜辅助下全子宫切除术最大长处就是切口小，对肥胖患者更有利，避免腹部大切口所引发愈合不良等术后合并症少术后需镇痛机会少，患者可更加快恢复正常工作及生活第5页子宫有关解剖第6页子宫解剖位置

子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间，正常成年未孕女子子宫呈前倾前区位；子宫可分为底、体、颈三个部分。宫腔呈倒置三角形，上方两角为子宫角通向输卵管第7页子宫韧带1.子宫阔韧带（可限制向侧方移动位于子宫两侧，为呈冠状位双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带2.子宫圆韧带（维持子宫前倾）起自子宫角，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下3.子宫主韧带（避免子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈背面，向后呈弓形绕道直肠外侧，附着于骶骨前面第8页适应症子宫肌瘤子宫腺肌病与子宫内膜异位症功能失调性子宫出血具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌宫颈癌1A1期第9页禁忌症全身疾病所致手术禁忌症，如心、肝、肾等主要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者晚期妇科恶性肿瘤、子宫过大，超出妊娠20周者，应谨慎考虑术者缺乏腹腔镜手术经验者第10页手术也许发生并发症血管损伤：以腹壁穿刺引发小血管损伤多见泌尿系统损伤：包括膀胱尿道损伤和输尿管损伤肠管损伤：多见于子宫内膜异位症，分离肠粘连时不慎造成肠穿孔术后出血：与血管凝固不彻底，术后血管残端开放有关，也因缝合止血效果欠佳所致术前导尿必要性：术前导尿能够排空膀胱，可减少损伤机会，利于术中观测第11页患者有关资料第12页术前访视1.首先自我介绍，及术前访视目标2.理解患者资料：包括性别、性别、年纪、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术名称3.基本病情：入院情况，有没有药品过敏史、传染病史、既往病史；有没有活动性假牙；神志是否清醒，生命体征4.全身皮肤情况，预行套管针穿刺部位血管情况良好（若血管情况欠佳，可提议麻醉医生行深静脉置管以确保手术安全）5.交代术前注意事项（清洁术区皮肤避免术后感染；术前8小时禁食，6小时禁饮，请您在手术日换好衣服，排净大小便，不化装进入手术室。无随身带金属及珍贵物品进入手术室以免使用电刀因金属电烧伤皮肤或者珍贵物品受到损坏）6.备血，各项试验室检查正常7.交代麻醉体位配合要求及理解病人手术诉求第13页姓名：唐燕性别：女籍贯：江苏年纪：54婚姻情况：已婚入院日期：2018.03.14职业：无民族：汉现住址：病史陈说者：本人可靠程度：可靠主诉：继发性痛经23年，月经量增多九年现病史：末次月经2018-03-01，经期8天，量多。03-11来我院就诊，门诊HB约60g/L，九年前诊断腺肌症，月经量大，有血块，伴头晕、乏力常年贫血，提议手术，门诊拟“子宫腺肌症中度贫血”收入院。2018-01-05本院行诊刮术，病理：子宫内膜单纯性增生过长。既往史：无高血压、糖尿病、冠心病史、无肝炎结核病传染病史，无外伤、手术史，无输血史、无药品食物过敏史，体格检查：T：36.2P78次/分R18次/分BP115/49㎜Hg一般情况：发育正常，营养中等，神志清。查体配合诊断：1.子宫腺肌症2.中度贫血第14页术前诊断：子宫腺肌症

拟行手术名称：腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+双侧附件切除

麻醉方式：静脉全身麻醉手术体位：患者取头低脚高截石位双手与中单固定于床缘第15页护理评定（术前访视人员）1.心理和社会评定2.评定患者对于手术创伤、疾病转归认知程度3.评定患者皮肤情况4.病情评定（患者一般资料，多种试验室检查报告阳性体征，特殊感染等）护理诊断1.知识缺乏：与患者对自己疾病和即将实行手术缺乏结识2.焦虑与恐惧：与患者担心手术成功是否，术后恢复效果有关3.睡眠状态紊乱：与患者担心手术、麻醉有关4.体液不足：与疾病本身和术前禁食禁饮有关第16页目标及护理措施提升患者手术有关知识向患者介绍，说明访视目标，希望取得手术中积极配合，通知患者术前禁食禁饮、不化装、不携带珍贵物品和金属物焦虑减轻根据患者文化程度以不一样方式介绍麻醉种类，手术室环境、术中体位、手术过程、使其心理上有充足准备缓和患者术前焦虑与恐惧与患者谈心，用亲切语言进行抚慰和鼓励向患者说明手术主要性和必要性，使患者取得安全感，解说该手术长处及手术团体医技，提升医护信任度倾听患者需求满足家属和患者对手术过程中提出合理要求，缓和其焦虑与恐惧情绪第17页手术配合第18页术前准备（巡回护士何懂）

手术间准备：手术间温度24--26

设备准备：腔镜系统、超声刀、电刀等，要求调试功能良好；体位架（截石位脚架、肩托）、两块啫喱垫等

第19页巡回护士术前准备1.巡回护士在手术室门口与病房护士交接。认真查对病人姓名、床号、住院号、手术名称、部位、术前准备等，帮助工勤人员安全护送到手术床2.患者进入手术室后，在上肢外周建立静脉通路，确保术中输液通畅，正确安顿手术体位：安装下肢截石位架，调整角度与长度，在全麻清醒前请患者积极配合将双腿置于腿架上，问询患者大腿内侧及漆关节是否舒适，是否处于功能位。巡回护士在全麻前安顿患者截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可合适调整。患者术后腰部疼痛和下肢疼痛发生概率较麻醉后安顿显著减少。体位摆放舒适后，贴好电极板妥善固定。注意遮盖患者会阴及保暖。用肩托固定肩部，双手用双层包步固定在手术床两侧第20页巡回护士术中护理1.妥善固定患者于功能位，保护好骨隆突处，受压处用软垫保护，避免压疮。2.暴露手术野，调整灯光，帮助术者穿衣，与洗手护士共同清点纱布缝针，接好腹腔镜连接设备、超声刀、吸引器、双极电凝，调整好参数等。3.手术中，注意保持手术间安静，做到说话轻、走路轻、关门轻、轻拿轻放物品。4.与麻醉师共同观测病情及输液输血情况，密切观测手术进展及时供应台上所需物品并登记5.缝合切口前后与洗手护士清点纱布器械等并登记，注意病人保暖，备好温热冲洗液第21页巡回护士术后护理1.手术结束，巡回负责解除机器设备多种连接装置到指定位置2.麻醉清醒前，应采取合适约束患者避免出现躁动时坠床受伤3.注意隐私，注意保暖4安全转运。麻醉清醒，生命体征稳定患者，麻醉师医生护士及工勤人员一起安全转运到转运床5.按照手术间规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用第22页器械护士准备（洗手护士许天风）器械:胃包、妇科腔镜、腹单、手术衣、大弯钳、阴式包、带灯拉钩、无菌导光束、高清30°镜、气腹管、双极电凝、超声刀等一次性物品：导尿包、电刀、吸引管、镜套、20、50毫升针筒，11号刀片，棉球手套若干，11x17圆针，4、7、10号板线、鱼钩针可吸取缝合线，0号八根针，第23页手术步骤及手术配合手术步骤手术配合1.消毒腹部、阴道及会阴部皮肤递卵圆钳碘伏棉球2.铺无菌手术巾臀下垫无菌小单，双下肢分别铺盖双层小单，腹部铺无菌巾及大单3插入导尿管，连接设备帮助插导尿管，递10ml生理盐水4.做第一切口，消毒脐部及其周围皮肤，布巾钳夹脐部两侧皮肤，脐轮下弧形切口10㎜递消毒棉球，布巾钳2把、11号刀片切开，纱布5.穿刺10㎜套管，建立气腹进镜探查，调整好参数递穿刺套管，取回布巾钳，建立气腹，气腹调整高流量压力13-14㎜Hg，手术床调整头低足高位，连接好光源，摄像头，超声刀等第24页手术步骤及手术配合手术步骤手术配合6.在内镜监视下做第2、3切口，置入穿刺套管，做对应器械通道递11号刀片、两个5㎜穿刺套管7.用超声刀切断圆韧带、输卵管峡段和卵巢固有韧带及阔韧带递超声刀、双极电凝，切开止血8.于膀胱子宫交界下方粘膜上做一横切口，下推膀胱，在前穹隆顶标志处剪开于子宫交界处递腔镜剪刀切开，递腔镜分离钳钝性分离9.拔出腹腔镜器械、转至会阴部退出腔镜器械，关闭气腹，显像系统等10.暴露手术部位递角针4号线，缝小阴唇，暴露阴道，纱布缝挡肛门，棉球再次消毒阴道；递灯钩拉开阴道上方，挡板挡住下方。第25页手术步骤及手术配合手术步骤手术配合11.在阴道穹隆与宫颈交界处切打水垫，分离膀胱宫颈间隙，依次切开主韧带，子宫骶前韧带递稀释垂体粘膜下注射，形成层次，后钝性分离，递双尺钳往外牵拉，依次切断缝扎骶、主韧带，0号可吸取缝线12.达膀胱腹膜反折处，横行剪开膀胱腹膜反折，上推膀胱显露子宫血管缝扎腹膜反折处递小圆针4号丝线，直钳悬吊，0号缝扎子宫血管13.取出子宫及附件，关闭阴道残端取出标本，稀释碘伏冲洗，递0号缝线关闭残端，阴道内塞碘伏纱条14.重新建立气腹，探查腹、盆腔，止血、冲洗，必要时放置引流建立气腹，递吸引器、双极电凝，冲洗止血15.缝合腹部切口递0号可吸取缝线，消毒棉球，切口贴第26页护理评定（巡回护士）1.评定手术方式及术前准备2.手术间环境评定3.手术体位及术中压疮评定4.生命体征评定护理诊断1体温变化：与术中低体温有关2有肌肉、血管、神经损伤及皮肤完整性受损危险：与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间有关3.生命体征异常与手术、麻醉有关第27页目标及护理措施1.维持术中体温稳定

（1）调整手术间环境温度，一般维持在24-26℃，湿度50%-60%（2）CO2气腹过久易至患者低体温，术中温盐水冲洗，术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，利于患者恢复2.体位安顿精确巡回护士在全麻前安顿患者截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可合适调整。患者术后腰部疼痛和下肢疼痛发生概率较麻醉后安顿显著减少。3.生命体征平稳

腹腔镜手术CO2气腹造成高碳酸血症、体位等对循环系统一定影响，术中合适过度通气可减少各原因对血流动力学影响，手术结束时，应迟缓放平手术床，对膀胱截石位双下肢，采取单腿慢放法，可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量减少，血压下降，心率反射性增快。第28页单腿慢放法先将一侧下肢放平，轻拍小腿肌肉做被动屈膝运动观测3-5分钟如血压变化不显著，再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定代偿适应过程，血压、心率波动不大，从而减少并发症发生。第29页护理评定（器械护士）1.手术器械设备评定2.无菌物品评定3.手术方式评定4.手术中出血及感染评定5.试验室检查阳性体征护理诊断1.有感染危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关2.术中标本遗失危险3.术中异物残留危险与手术前后物品清点，术中添加，手术医生操作有关4.有针刺伤危险第30页目标及护理措施1.控制术中感染严格监督手术人员外科手消毒程序严格执行手术中无菌技术操作；手术安排标准：先做