外科急腹症归纳

外科急腹症课件第1页外科急腹症概念外科急腹症诊断基础外科急腹症诊断分析和鉴别诊断外科急腹症治疗课件第2页外科急腹症概念急腹症是腹部急性疾病总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引发，以急性腹痛为主要症状一组疾病，主要依靠外科伎俩处理急腹症称为外科急腹症。因病变在腹内因此腹痛最先开始然后才出现其他症状而整个病程中仍以腹痛为主要体现。

课件第3页外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，病情较重，假如诊断不精确，治疗不及时，病死率会很高。由于引发急性腹痛病种繁多，腹腔内各脏器多层次紧密比邻，临床体现十分复杂，病情又多变，再加上病人对疾病反应和耐受差异，有部分病人常难以迅速做出诊断。但应尽也许做出正确判断，即是否属外科急腹症，是否需要急诊手术探查，抑或先采取非手术治疗，密切观测，并进行多种必要检查，以明确诊断。课件第4页外科急腹症诊断基础(一)

病史(二)

体格检查(三)

辅助检查课件第5页

病史1.

既往病史：详细问询患者既往病史，对外科急腹症诊断可提供主要帮助。如胆总管结石患者常有黄疸史；消化性溃疡穿孔患者常有胃十二指肠溃疡病病史；慢性阑尾炎急性发作者常有右下腹反复疼痛史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术史等。有心房纤颤史则要考虑肠系膜血管栓塞等。

课件第6页性别与年纪：小朋友腹痛常见病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石，另外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞也许性。肾绞痛较多见于男性黄，而卵巢囊肿扭转、体囊肿破裂则是妇女急腹症常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。

课件第7页2.

腹痛：腹痛是外科急腹症所有体现中最常见、最主要症状，是诊断外科急腹症主要根据。在问询病史时应着重全面理解与腹痛有关所有信息。课件第8页1)腹痛诱因：详细理解腹痛诱因或发病时情况，对诊断亦有主要帮助。如饱餐后上腹部突然剧痛，应考虑溃疡急性穿孔也许；饮酒或饱餐后急性腹痛应考虑为急性胰腺炎也许；进食脂餐后出现右上腹痛，也许为急性胆囊炎发作；外伤后出现腹痛应考虑腹内脏器破裂等。课件第9页2）腹痛时间：开始腹痛至就诊精确时间经常对诊断帮助很大，应以小时计算而不应粗略以天数表达。如溃疡病急性穿孔能够很快出现广泛上腹痛，随之蔓延至全腹，穿孔８小时以上往往腹腔污染严重，一般仅作穿孔修补术，而非行根治性溃疡切除术；急性阑尾炎合并穿孔急性胰腺炎时尿淀往一粉酶般在２４小时后来；往在发作后２４小时内开始升高。课件第10页3）

痛性质：

a)阵发性绞痛：其特点为腹痛突然发生，短时间内即达成高峰，连续一定期间后可自行缓和，间隔一定期间后又反复发作，这种腹痛往往提醒空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌间歇性强烈收缩而引发。

b)连续性胀痛：其特点为连续不停胀感加钝痛，多提醒腹性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等，而不伴平滑肌痉挛，内脏器炎症，如急如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张。

c)连续性钝痛等：其特点为连续性剧烈刀割样疼痛，难以忍受，见于多消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。课件第11页d)连续性拧痛：其特点为突发性，呈连续不停剧烈拧痛，多见于肠扭转，巢囊肿卵扭转等。

e)刺痛：疼痛如针刺样，系发炎浆膜互相摩擦而产生一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。

f)钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引发疼痛，系蛔虫钻胆时引发oddi氏括约肌痉挛所致。

g)烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。

课件第12页4)腹痛部位和范围：一般来说，腹痛最初出现部位或疼痛最重部位往往提醒即是病变发生部位，如溃疡病急性穿孔，一开始为上腹部突发性痛，急性胆囊炎为右上腹部痛，下腹部痛为盆腔炎等。但应当注意是，急性阑尾炎由于神经传导干扰原因，能够出现转移性腹痛。另外，假如腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提醒炎症扩散，病情加重。课件第13页5）腹痛程度：腹痛程度受病变严重程度、刺激物强度及病人反应能力等原因影响。病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛多加重；刺激性弱刺激物如血、尿等，引发腹痛多不重，刺激性强刺激物如胃酸性内容物、胆汁等，引发腹痛多剧烈；老年、衰竭病人反应能力下降，腹痛程度可不如正常人。课件第14页6）腹痛伴随症状：腹腔急性病变多发生在消化道，常伴有消化道症状，如食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻或不排便等。其中恶心、呕吐尤为常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛也许，其他伴随症状如发热、排尿情况也必须问询。课件第15页a)恶心呕吐：发生恶心呕吐原因有三种：腹膜或肠系膜神经末梢受到严重刺激而引发反射性呕吐，如消化性溃疡急性穿孔，急性胰腺炎、急性阑尾炎等；空肠脏器梗阻而引发呕吐，如多种原因引发肠梗阻；毒素吸取后刺激延髓中枢引发呕吐，如腹膜炎晚期等。课件第16页b)在问询和分析恶心呕吐时，应注意几个方面问题：①恶心、呕吐时间：外科急腹症所致呕吐，多系炎症刺激所致，因而多出目前腹痛之后，如先呕吐而后腹痛，或只有呕吐而无腹痛，则外科急腹症也许性不大；②恶心、呕吐程度：腹部病变轻，可不出现恶心、呕吐或仅有恶心，如恶心、呕吐重或出现连续不停干呕，经常提醒病情严重；③呕吐物性状：呕吐物性状经常提醒腹腔内病变原因，呕吐物为胃内容物者多提醒为反射性呕吐或胃内病变；如具有胆汁多提醒高位性肠梗阻；如有粪臭样物则提醒低位性肠梗阻；如含血液或咖啡样物多为上消化道出血。课件第17页c)排便情况：①便秘：外科急腹症多伴有便秘。由于腹腔内炎症刺激引发胃肠蠕动减少，或由于胃肠道梗阻引发内容物通过受阻，造成排便困难；②腹泻：外科急腹症出现腹泻情况不多，但肠套叠、假膜性肠炎、盆腔炎症时可见。

d)排尿情况：如出现血尿多提醒泌尿系疾患；如出现尿痛多提醒泌尿系梗阻或炎症；如出现尿急、尿频多提醒泌尿系感染；但外科急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引发尿急、尿频。课件第18页e)发热：外科急腹症一般都是先腹痛、而后逐渐体温上升。但胆道感染，尤其是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有高热、寒战。如腹痛开始此前即先有高热，应首先考虑内科疾患。

f)黄疸：如患者伴有黄疸，多提醒为肝、胆系统疾病。

课件第19页(二)

体格检查一）、全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意下列问题：

1.

生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提醒病情严重，应迅速急救。

2.

营养情况：营养较差者经常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。

3.

神志：如神志冷淡，烦燥不安或昏迷，多提醒病情危重。

4.

皮肤、巩膜：如皮肤苍白提醒患者严重贫血或休克。

5.

体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无显著症状。课件第20页二）、视诊

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，削弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸削弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。

2.

腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。

3.

胃肠蠕动波：胃肠蠕动波显著，提醒胃肠蠕动增强，也许有肠梗阻存在。

4.

腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细理解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻也许。

5.

腹股沟区肿块：多提醒嵌顿性疝。课件第21页三）、触诊：触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同步注意观测患者表情反应。

1.

腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌担心和反跳痛，三者组成腹膜刺激征，尤其前二者意义更主要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最主要临床体现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征也许不显著；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不精确，应全面理解病情，综合判断。

2.

腹部包块：检查时如发觉腹部包块，应注意理解包块部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块起源和性质。右上腹囊性肿块提醒急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提醒阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提醒卵巢肿瘤扭转等。

3.

肝脾：肝肿大时多考虑有没有肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肿大时多考虑有没有脾脓肿等。课件第22页四）、叩诊：叩诊检查应理解患者有没有腹胀，有没有叩击痛，有没有移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提醒胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提醒肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提醒肾脏或输尿管病变；移动性浊音提醒腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提醒腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。课件第23页五）、听诊：听诊主要理解患者肠鸣音及有没有震水音。肠鸣音反应肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进同步常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音削弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃胃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性扩张等。课件第24页六）、直肠指检：外科急腹症病人诊断不明，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，能够发觉直肠病变、某些盆腔疾病及包括到盆腔某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块翟击象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引发低位肠梗阻可扪及直肠肿块。课件第25页(三)

辅助检查根据病史、体征，大部分外科急腹症患者可得到初步诊断，然后根据患者需要选择性进行必要辅助检查。课件第26页一）、试验室检查：

1.

血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可减少；白细胞计数及分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度判断有一定帮助。

2.

尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者尿中胆红素升高。

3.

大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。

课件第27页

4.

肝功能：进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有主要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提醒胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提醒肝功能受损。

5.

肾功能：外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提醒肾功能受损，应分析是肾前性原因，肾脏本身原因，或肾后梗阻原因。

6.

生化检查：测定钾、钠、氯、二氧化碳结协力等，以理解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。

7.

淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应当注意是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

课件第28页二）、X线检查1.

胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致腹痛可进行该项检查，以理解胸部疾患。

课件第29页2.

腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见征象有：①膈下有游离气体，多提醒胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；②膈下不足气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提醒膈下脓肿；③胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；④泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；⑤胆囊结石，约20%胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。课件第30页3.

胃肠道造影：①钡餐：某些肠梗阻诊断不十分显著者，可口服稀钡或碘油，以显示有没有梗阻、梗阻程度及部位；②钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。课件第31页三）、B超检查B超检查无创、简便、迅速，并可动态监测，在外科急腹症诊断中有非常主要价值。B超检查主要理解下列腹症：①胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；②肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；④泌尿系结石；⑤妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；⑥炎症包块：如阑尾炎症包块等；⑦积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。⑧腹水或腹腔积血：如多种原因引发腹水，腹部闭合伤时肝脾等实质性脏器损伤引发腹腔内积血等。⑨彩超对腹积极脉瘤破裂诊断有主要价值。课件第32页四）、诊断性腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症诊断中具有主要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出腹液，应进行观测分析，或深入化验检查，以帮助诊断。注意事项：①如患者腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；②穿刺点一般选择在锁骨中线右下、左下腹部，穿刺前首先让患者向穿刺侧侧卧2—3分钟；③穿刺点应施局部麻醉；④穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；⑤穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性，可用18号针穿刺；⑥腹腔灌洗置管时，注意套管尖端勿割断导管，导管应多开侧孔。课件第33页五）、CT或MRI可提供高清楚度图象，对某些外科急腹症诊断有主要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特诊断价值。如患者用简单检查已明确诊断，则不需行过多而昂贵检查。课件第34页三、诊断分析和鉴别诊断外科急腹症诊断是一种辨证思维、分析归纳过程。通过对病史、症状理解，通过体格检查及辅助检查，外科医师取得了全面而丰富第一手资料。然而，这些第一手资料是粗糙，有些甚至也许存在一定矛盾和假象，因此必须对这些资料进行分析整顿，去粗取精,去伪存真,归纳整顿,通过缜密推理,最后得出正确诊断.在外科急腹症诊断辨证思维过程中应考虑四个主要问题:课件第35页一)、有没有急腹症二)、是否为外科急腹症三)、是哪一类型外科急腹症四)、是何脏器病变引发外科急腹症课件第36页一)、有没有急腹症根据患者就诊时提供病史和症状及初步体格检查，患者有没有急腹症一般不难判断。

课件第37页二）、是否为外科急腹症1、

外科急腹症特点：⑴先有腹痛，而后出现其他症状；⑵腹痛作为主要症状，连续于病程始终；⑶腹痛伴有停顿排便、排气或伴有黄疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性压痛或有腹部包块；⑹出现腹膜刺激征；⑺腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不停加重；⑻肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音削弱或消失；⑼腹痛伴休克或进行性贫血；⑽X线提醒膈下游离气体、肠梗阻征象；⑾B超检查提醒胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血征象；⑿腹腔穿刺有阳性发觉。

课件第38页根据上诉症状、体征及辅助检查特点，通过度析多做出外科急腹症诊断。然而，有些患者症状、体征不典型，虽然作了辅助检查，一时难以确诊，对这些病人应严密观测，反复检查，以防漏诊，同步，应与其他急腹症进行鉴别。课件第39页2、

内科急腹症特点：⑴一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；⑵腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌担心；⑶通过对症治疗，腹痛多能缓和。课件第40页3、

妇科急腹症特点：妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；⑵腹痛多与月经紊乱或生产史有关；⑶可伴有腹腔内出血或阴道出血；⑷妇科检查常有阳性发觉。课件第41页4、

小儿内科急腹症特点：常见小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛等，另外大叶性肺炎、过敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，诊断时应注意。其特点：⑴发热先于腹痛；⑵腹痛范围广，不固定；⑶常伴有呕吐、腹泻；⑷无固定性压痛，无腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引发腹痛者，有原发病部位体现。课件第42页然而，小儿不能精确述说病史，需要医生认真体检和严密观测来推测患儿病情，诊断上增加了一定难度。并且小儿病情变化发展快，如为外科急腹症，可很快造成水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至休克。因而，小儿外科急腹症诊断对医生提出了更多要求。课件第43页三）、是哪一类型外科急腹症常见外科急腹症有炎症性、穿孔性、出血性和梗阻性。课件第44页⑴炎症性急腹症：①腹痛呈连续性，并由轻转重，由含糊到明确，如急性阑尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒症状；④腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断根据。课件第45页⑵穿孔性急腹症：①突发性腹痛，呈连续性，并由局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作基础上发生穿孔，则本来腹痛也许突然加重,范围迅速扩大,如急性阑尾炎并发穿孔等;②有显著腹膜刺激征;③肠鸣音削弱或消失;④腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。课件第46页⑶出血性急腹症:①常有外伤或停经史.如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等;②腹膜刺激征不显著,可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象;③腹穿可抽出不凝血;④B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤脏器。课件第47页⑷梗阻性急腹症:①腹痛呈阵发性,多呈绞痛样.如急性机械性肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿;②腹膜刺激征不显著，如为肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大,皮肤巩膜黄染,如为肾、输尿管结石,可有肾区叩痛等;③化验检查,X线,B超等检查对诊断有帮助。课件第48页（5）.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹积极脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等。课件第49页（6）.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前紧紧症等。课件第50页腹外脏器与全身性疾病引发腹痛1.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。

2.变态反应性疾病腹型紫癜症、腹型风湿热等。

3.中毒及代谢性疾病铅中毒、血紫质病等。

4.神经精神系统疾病腹型癫痫、神经官能症等。课件第51页四)是何脏器病变引发外科急腹症根据症状，体征，和辅助检查，通过度析归纳，大多数外科急腹症多能明确原发病脏器。一般遇到外科急腹症约有30多种，其中最常见依次为急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆管炎、急性肠梗阻、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎。这几个病占所有外科急腹症80%以上。外科急腹症诊断最佳能确定详细疾病，然而有临床原发病体现不典型，给诊断带来了一定困难，遇到这种情况，应掌握有没有手术指征，如手术指征明确，应当机立断剖腹探察，避免进行过多无须要辅助检查，以免延误治疗。课件第52页常见急腹症原发疾病特点⑴急性阑尾炎：①转移性右下腹痛，常有恶心，呕吐；②右下腹固定性压痛及肌担心，反跳痛；③白细胞总数及中性粒细胞增多。课件第53页⑵急性胆囊炎，胆囊结石；①常在进食油腻食物后发作，并有反复发作史；②剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，一般无畏寒，发热；③右上腹压痛，肌担心，Murphy征阳性；④B超检查对确诊