宫腔镜临床应用进展课件

宫腔镜临床应用进展首都医科大学复兴医院夏恩兰第1页绪论20世纪70年代手术治疗整体观念逐渐萌生，以患者生理状态、社会活动和精神面貌作为综合指标，成为手术治疗主要研究内容，伴随高新技术介入，微创观念和微创外科逐渐形成和升温。作为微创外科主要组成部分，宫腔镜发展变化着传统妇科疾病诊断和治疗格局，它具有创伤比值小，效价比值高，术后恢复迅速和不切除子宫等符合病人生理与心理要求特点，在发达国家得到了迅速发展，在我国正迅速跟上国际步伐。现就宫腔镜临床应用进展综述如下。CompanyLogo第2页宫腔镜诊断1宫腔镜手术2宫腔镜临床应用CompanyLogo第3页宫腔镜诊断宫腔镜诊断宫腔镜诊断价值评定宫腔镜诊断与声像学检查比较研究微型器械与门诊宫腔镜CompanyLogo第4页宫腔镜诊断价值评定（1）1、宫腔镜检查宫内病变宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断AUB金标准[1]，Revel等指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常敏感度、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94.2%，88.8%，96.3%和83.1%。精确性最高是内膜息肉，最差是子宫内膜增生。有关子宫内膜增生宫腔镜图像与病理组织学关系，Dotto等[2]将宫腔镜下子宫内膜图像分为5类：正常，良性病变，低危子宫内膜增生，高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与内膜活检病理成果对照，图像与病理有高度一致性。Marchetti等[3]回忆分析181例子宫内膜癌患者，宫腔镜诊断敏感度为93.10%,特异性99.9%，阳性预测值99.96%，阴性预测值98.18%。CompanyLogo第5页宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检：其敏感度和特异性可提升到96.55%和100%。以为宫腔镜发觉早期子宫内膜癌方面有着非常主要作用，尤其是在癌仅限于粘膜表面时。但宫腔镜诊断严重子宫内膜病变始终有争议，Clark等[4]研究AUB宫腔镜诊断子宫内膜癌和子宫内膜增生精确性，分析65篇文献，26346例，3.9%宫腔镜怀疑癌，其中71.8%是癌。而不怀疑癌者，有0.6%是癌。以为宫腔镜诊断子宫内膜癌精确率高，但谨限于子宫内膜病变。Agostini等[5]回忆分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例，子宫切除组织病理学诊断发觉1例子宫内膜癌，因子宫内膜非典作宫腔镜手术发觉子宫内膜腺癌危险度为5.9%（1/17）。总之，宫腔镜是安全，容易和有效评价宫腔内病变办法，宫腔镜精确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者定位活检，以凭借病理确定或除外严重宫腔内病变。宫腔镜诊断价值评定（2）CompanyLogo第6页Hunter等[6]通过比较超声与活检、活检与宫腔镜诊断成果，指出绝经前、围绝经期和用HRT绝经后妇女子宫内膜厚度>10mm者，内膜活检有异常或症状复发者或未用HRT绝经后妇女子宫内膜厚度≥5mm时，均应作宫腔镜检查。宫腔镜诊断价值评定（3）

2、宫腔镜检查指征CompanyLogo第7页宫腔镜诊断价值评定（4）3、宫腔镜检查在IVF应用价值Herrera用宫腔镜检查不孕妇女1286例，38%有子宫原因，67%HSG解释错误，IVF失败病例中38%宫腔镜检查有宫腔病变。因此宫腔镜应为不孕妇女初始常规检查。Feghali等[7]研究IVF前宫腔镜诊断价值，回忆分析145例在第1个周期前宫腔镜检查成果，发觉45%宫腔有异常，包括子宫内膜炎、内膜息肉和肌瘤，内膜病变最常见。上述病变治疗后，妊娠率与正常宫腔同。子宫内膜炎用抗生素治疗，40%下一种月妊娠。故宫腔镜应作为IVF前常规检查，可改善妊娠率。CompanyLogo第8页宫腔镜诊断与声像学检查比较研究（1）宫腔镜诊断为有创性检查，学者们致力研究无创声像学检查，探讨在宫腔镜检查前筛查或替代宫腔镜检查办法。Deckardt等[8]比较阴道超声（TVS）、宫腔镜和D&C检查1286例围绝经期和绝经后出血成果，29例（2.26%）组织学诊断子宫内膜癌，其中2例（7.14%）子宫内膜厚度≤5mm，10例（34.5%）内膜癌宫腔镜误诊（敏感度65.52%，特异性99.92%），D&C并发症1.4%。因此围绝经期和绝经后妇女子宫内膜癌均不能以单一TVS或宫腔镜诊断除外。Rogerson等[9]前瞻双盲与宫腔镜比较研究子宫声学造影（SHSG）诊断宫内病变精确性。CompanyLogo第9页宫腔镜诊断与声像学检查比较研究（2）患者先作子宫声学造影，然后做纤维宫腔镜检查，117例中70例为育龄妇女，47例为绝经妇女，20例SHSG失败，1例宫腔镜失败，6例二者均失败，90例二者均完成，其中78例二者一致，12例不一致。不一致病例中SHSG发觉粘连1例、内膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例，但宫腔镜检出均未检出，4例宫腔镜发觉内膜息肉，但SHSG未检出。疼痛评分SHSG1.6，宫腔镜3.2。以为患者对两种检查耐受性好，SHSG失败率高，但比宫腔镜疼痛评分低。DeKroon等[10]前瞻研究SHSG180例，失败12例（5.6%），不能诊断22例（10.3%），子宫体积>600cm3是最佳失败和不能诊断预示指标。以为SHSG可替代84%宫腔镜检查，仅在SHSG失败和（或）不能诊断时再作宫腔镜。CompanyLogo第10页微型器械与门诊宫腔镜（1）日本Olympus公司生产HYF-XP3mm微型宫腔镜，镜体前端柔软易弯曲，径细，前端直视，视野100º，尖端可向左右弯屈各100º，活检钳有闸能够固定位置。这6种功能为硬镜所不及。CompanyLogo第11页适应症为宫颈狭窄、HRT和IVF患者。不麻醉或给任何麻醉均可，很少扩宫，选用生理盐水重力膨宫，患者耐受性好，可在门诊或流动站进行，诊断精确率94%。并可完成小手术，如息肉切除，通输卵管，取IUD，清除子宫内膜等。必要时取子宫内膜活检。全法国共完成35444例次，55%同步做了手术，手术时间71%<5分钟，90%能耐受，无大并发症。Olympus生产HYF-V纤维宫腔镜外鞘3.6mm，视角120º，在内口即可看到双侧输卵管口，尖端可上下弯曲100º，有1.2mm操作孔道，可进入3Fr辅助器械，如细胞刷，活检钳，抓钳，通输卵管导管等，膨宫液为生理盐水，靠重力作用灌流，省去昂贵泵和避免了宫内高压危险。需扩宫者不足2.5%，无需麻醉，98%耐受性好。微型器械与门诊宫腔镜（2）CompanyLogo第12页宫腔镜手术宫腔镜电切术临床应用并发症防治宫腔镜手术除具有微创长处外，与传统手术相比，还可改善生殖预后。Banceanu等比较宫内病变宫腔镜手术与传统手术治疗生育预后，传统手术组56例，术后妊娠率50%（28/56），16例（28.5%）足月。宫腔镜手术组160例，妊娠率78.7%（126/160），95例（59.3%）足月。宫腔镜手术治疗宫内异常生殖预后显著优于传统手术，因此宫腔镜手术是非常有效替代办法。CompanyLogo第13页宫腔镜电切术临床应用（1）1、子宫内膜切除术（TCRE）与子宫内膜清除术（EA）

此术以涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌治疗，Vilos等[11]回忆分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型患者，TCRE术8例病理提醒非典型增生。2例子宫切除，标本中未见残留内膜，随访1-9年，7例无月经，情况良好，1例无月经，术后2年死于结肠癌。作者以为纯熟宫腔镜电切术也许作为有条件随访非典型增生病人子宫切除替代办法。为探讨AUB妇女宫腔镜子宫内膜切除诊断子宫内膜腺癌精确性，Vilos等[12]回忆分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，所有患者TCRE术后存活0.5－9年，无癌复发迹象。CompanyLogo第14页宫腔镜电切术临床应用（2）有关TCRE术后复发原因，Perez-Medina等[13]报告绝经前月通过多妇女，药品治疗无效行TCRE286例，术后随访47个月，生命统计表法分析术后子宫切除危险。75%受益于此术，5年后未切除子宫。总结影响TCRE预后原因有随访时间、患者年纪，子宫腺肌病存在，子宫内膜切割深度不够和漏切，术终加大膨宫压力，检查“盲区”和“盲点”有没有残留内膜，“盲区”指子宫两侧壁，“盲点”指子宫角，每于手术终了时，必须加大膨宫压力，看清输卵管口，则“盲点”子宫角已尽收眼底，再沿输卵管口向“盲区”子宫侧壁检查，如有遗漏，进行补切。以为TCRE可作为药品治疗和子宫切除治疗间中间过渡措施。夏氏等[14]回忆分析TCRE术后26例32例次妊娠情况，妊娠发生率2.39％，4例为宫外孕，占12.5%。因TCRE术后月经模式多样，其诊断有赖于医患双方警觉性。TCRE术后妊娠困难流产、胎盘植入，胎儿生长受限，第三产程异常等并发症发生率增高，故应视为高危人群，加强监护。CompanyLogo第15页宫腔镜电切术临床应用（3）2、子宫腔异物取出术（TCRF）

残留胎骨和子宫内膜骨化罕见，夏氏报道[15]宫腔镜是治疗子宫内膜钙化首选办法，只有宫腔镜能够直接观测到并取出残留胎骨，替代传统盲目刮宫和子宫切除。未取净嵌顿于肌层胎骨术后有也许妊娠，无须强求取净嵌入肌壁胎骨，以免子宫穿孔。TCRF术需精确定位，取出时注意避免子宫穿孔，故手术应在B超和(或)腹腔镜监护下进行。CompanyLogo第16页宫腔镜电切术临床应用（4）3、子宫肌瘤切除术（TCRM）

Litta等[16]报告用Collins电极在覆盖肌瘤子宫内膜上作椭圆形切口，切口位置在肌瘤基底向宫壁翻转处，直至露出肌瘤，切断肌瘤周围肌纤维，使肌瘤几乎所有突出于宫腔，有助于完全切除肌瘤。44例用此法完成了41例（93.1%），其中38例（92.6%）肌瘤2-4cm，3例（7.4%）>4cm。平均手术时间27min（10-45min）。此法适用于大部分位于肌壁间肌瘤切除。近年厂家生产出宫腔内粉碎器（intrauterinemorcellator）可将0型肌瘤粉碎，迅速取出[17]。Gallinat等[18]报道用Master电切镜可在切除肌瘤同步吸出肌瘤碎片，手术视野清楚，避免了为取出肌瘤碎屑而数次进出电切镜造成空气栓塞，显著减少了体液超负荷，低钠血症，子宫穿孔和等严重并发症。CompanyLogo第17页宫腔镜电切术临床应用（5）4、宫腔粘连切除术（TCRA）

Pace等[19]报告例宫腔粘连，75例行宫腔镜切除，2个月后70例子宫腔正常，4例作第二次手术，术后妊娠率28.7%－53.6%。5、子宫内膜息肉切除术（TCRP）Spiewankiewicz等[20]报道25例不孕合并子宫内膜息肉患者，TCRP术后12个月80%妊娠，妊娠与息肉大小无关。2023年荷兰Schoot[21]报道用削刮刀行削刮技术（shavingtechnique）切除>1cm<3cm息肉安全，切除大息肉较环形电极切除迅速。CompanyLogo第18页宫腔镜电切术临床应用（6）6、子宫纵隔切除术（TCRS）

TCRS时用能源和子宫穿孔有也许造成妊娠子宫穿孔，Angell[22]报道1例第1次妊娠时发觉子宫异常，产后宫腔镜诊断子宫纵隔，用冷剪刀剪开，无并发症。HSG随访显示有小纵隔残留。后来妊娠，在产程早期因胎儿心动过缓急诊剖宫产，胎盘和胎儿全由两角之间宫底穿孔处排入腹腔。TCRS手术后妊娠子宫破裂与子宫成型办法，有没有并发症或认真随访无关。CompanyLogo第19页并发症防治（1）伴随宫腔镜手术广泛应用和经验积累，宫腔镜手术已经是安全，微创，易学，手术预后极好，并发症极手术。Mettler[23]报道726例宫腔镜手术，并发症1.65%，假道和和子宫穿孔是最常见急性并发症，无远期并发症。Agostini[24]报道1952例宫腔镜手术中，TCRE623例，782例TCRM，422例TCRP，199例TCRA，90例TCRS。34例（1.61%）子宫穿孔，其中33例（97%）术中发觉，及时治疗，无后遗症。1例穿孔合并出血术中未发觉，后剖腹探查。TCRA子宫穿孔发生率高于其他手术，都有显著性差异。严重并发症罕见，如严加预防也许避免。CompanyLogo第20页并发症防治（2）Bradley[25]经验，米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。宫腔镜手术气体栓塞发生率为10%-50%，但出现灾难性后果者罕见，仅3/17000。Imasogie等[26]报道1例50岁月通过多妇女，取截石位，头低20°作EA和TCRP，15分钟时血氧饱和度突然从下降至87%，呼气末CO2从46mmHg下降至27mmHg，呼吸正常，11-12次/min，心血管变量稳定，立即给100%氧气吸入，患者恢复。我们根据血氧饱和度和呼气末CO2下降诊断气体栓塞。在所有预防体液超负荷和气体栓塞措施均已付诸实行后，我们猜想组织燃烧所产生气体引发了气体栓塞。宫腔镜手术时燃烧产生气体主要是CO2，气体聚集增加宫内压，促使气体进入开放静脉窦。CompanyLogo第21页第二代宫腔镜手术发展及远期预后（1）TCRE经常与滚球联合应用，这种清除子宫内膜