病案首页质控要点

病案首页质控要点深圳市宝安妇幼保健院暨南大学医学院附属宝安妇幼保健院刘叶珍2015-06-18一、概述病案首页是什么？病案首页有什么作用？如何实现病案首页的作用？病案人员的工作职责是什么？病案人员的质控范围是什么？一、概述1.病案首页是什么？病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。

病案首页——数据源一、概述2.病案首页有什么作用？医疗统计：最基础的数据来源；医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等；临床教学：医疗、护理等专业实习与教学；临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等；医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源……医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径……法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法律证据；DRGs的应用：正在逐步推进；检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）；……一、概述3.如何实现病案首页的作用？首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生首页ICD编码：准确——》编码员首页录入：准确——》录入员首页质控：数据准确——》病案人员一、概述4.病案人员的工作职责：

病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页信息的管理。5.病案人员的质控范围：

（1）病案资料的完整性（2）首页质控（3）以首页信息为依据的延伸质控二、病案首页质控：病案首页的质控标准（依据）是什么？由谁来做病案首页质控？如何做病案首页质控？二、病案首页质控：（一）、质控标准：首页填写要求：准确、及时、完整、规范。质控标准文件：卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84号）；《广东省病历书写与管理规范》（2010版）：住院病历首页填写说明。二、病案首页质控：（二）、质控模式（本院）：

编码+质控一体化交叉录入+首页数据核查环节质控+终末质控随机抽查+重点抽查二、病案首页质控：（三）、质控人员：

---------全员质控病案回收员病案整理员编码员录入员复印员主任或质控专员

二、病案首页质控：（四）、质控流程：------全流程质控

回收：（首页填写完整、各级签名、排序订装）

↓

（病案回收员）

整理：（病历资料完整、排序正确）

↓

（病案整理员）

编码质控：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录）

↓

（编码员）二、病案首页质控：交叉录入：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录复核）↓

（录入员=编码员）每日首页核查（录入后的首页数据核查）↓

（编码员）月末首页核查（录入后的首页数据核查）↓

（编码员）专项或重点审核（病历和首页系统随机抽查：危重抢救、三四手术、转院、非医嘱离院、死亡等）

（质控专员或主任）二、病案首页质控：（五）、质控内容：患者基本情况疾病诊断手术操作统计指标专科表格其他（六）、首页质控方法（按照首页填写的顺序分述）：患者基本情况：要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核查是否再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对流程责任：住院处：检索—核对—派发住院号管床医生：核对—确认病案人员：审核—督导—修正电子病历系统患者信息的修改流程：个人申请—医务科批准—信息科执行—病案室确认并保存资料。（六）、首页质控方法：疾病诊断：要求：疾病名称规范诊断排序正确主要诊断选择准确不遗漏次要诊断

ICD编码正确注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称二、病案首页质控：--2.疾病诊断：质控要点：病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持：

例如：支气管肺炎（ICD—J18）？？？

根据：CR报告病原学检查结果：痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况确定：

ICD-10：J18

J10/J11/J12/J13/J14/J15/或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*二、病案首页质控：--2.疾病诊断：质控要点：病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病没有治疗。

例如：检验异常结果：转氨酶升高、T4偏低等疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简写。

例如：复杂性高热惊厥、脑损害综合征等疾病名称的构成：病因+病理+部位+临床表现

例如：肺炎链球菌性肺炎二、病案首页质控：--2.疾病诊断：①门（急）诊诊断：仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症查阅：入院通知书、首次病程记录进行核对例1：高热惊厥支气管肺炎√

例2：孕3产2宫内妊娠34+5周临产脐带脱垂√二、病案首页质控：--2.疾病诊断：②出院诊断：要求：主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断（未治疾病和异常检查结果）查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验检查报告等。2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断选择依据：患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。常为患者本次住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的疾病）主要诊断与主要手术操作相对应。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断

例1：产科医生填写的出院诊断：

主要诊断：疤痕子宫（×）其他诊断：脐带脱垂胎膜早破胎儿窘迫早产妊娠期中度贫血孕3产2宫内妊娠34+5周急诊剖宫产分娩一活男婴绝育早产儿生活力低下2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断

例1分析：

通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待产记录和手术记录等，了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫入院，行急诊剖宫产分娩。

摘录：主诉：停经34+5周，阴道流液4小时，下腹痛1小时，发现脐带脱垂2分钟。术前上级医师查房记录：下腹阵痛1小时，持续25秒，间隔5分钟，宫口开3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，脐带脱垂于宫颈外口……拟急诊子宫下段剖宫产术，手术指征：脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断

例1的问题：①主要诊断错误②漏诊断：臀位③漏主要诊断：臀位梗阻性分娩修正后的出院诊断：√2.疾病诊断：--②出院诊断：例1修正后的出院诊断：√a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断例2：PICU填写的出院诊断:

主要诊断：心肺复苏术后（×）其他诊断：心跳呼吸骤停多系统器官功能衰竭综合征肺出血、脑出血鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎感染性腹泻急性支气管肺炎…….2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断

例2分析：通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录及各种检验检查报告，初步了解疾病诊疗经过。

摘录：主诉：发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意识障碍1天。（由***区人民医院转入我院PICU）病原学检查：脑脊液培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE）血培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE）大便培养：缺，肠病毒检测阴性颅脑B超：室管膜下出血？CR检查报告：两肺感染合并右下肺不张……..2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断例2分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。

修正后的出院诊断：√

2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断例2分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。

修正后的出院诊断：√2.疾病诊断：--②出院诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断例2分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。修正后的操作：√2.疾病诊断：--②出院诊断：b.其他诊断：除主要诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即使疾病没有治疗。

例如：严重感染性疾病，漏诊断感染性休克妊娠合并贫血，漏诊断贫血剖宫产+结扎术，漏诊断绝育B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝2.疾病诊断：--②出院诊断：c.ICD-10编码：根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出标识。

例如：乳腺科：

2.疾病诊断：--②出院诊断：c.ICD-10编码：例如：乳腺科：

2.疾病诊断：--②出院诊断：ICD-10编码：

肿瘤编码要点：定位：B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必要时与手术医生沟通。定性：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和手术切除部位病理检查报告，必要时与病理科医生沟通。编码：根据病检结果，先查形态码后查部位码，最后核对。

肿瘤编码=部位码+形态码/动态码3.统计指标：①入院病情：根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录核查（重点：有或无的填写）例如：支气管肺炎（门诊胸片）——》有卵巢肿物性质待查（有影像无病检）——》临床未确定脂肪肝（住院期间B超发现）——》情况不明肠梗阻（手术后）——》无肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治疗后）——》无

3.统计指标：②病例分型：复核方法：“首页分类法”的10项指标；查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。重点：C、D型

例如：

支气管肺炎——A型

（单纯普通型）支气管肺炎、高热惊厥——B型（单纯急症型）支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病……——C型（疑难复杂型）重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器官功能损害——D型（疑难危重型）3.统计指标：③抢救与成功次数：根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书、医嘱单等核查。重点：每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱，经抢救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次，死亡患者抢救成功次数为抢救次数减去1。注：死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录3.统计指标：④损伤中毒的外部原因及编码：重点：根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况的描述。例如：PICU医生填写的出院诊断：

3.统计指标：---④损伤中毒的外部原因及编码：分析：由主要诊断引发疑问：为什么是症状作主要诊断？窒息的原因是什么？通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录、上级医师查房记录等，了解到以下病例特点：患儿：男，5M主诉：俯卧睡眠后呼吸、心跳停止，心肺复苏后4小时余。拟诊：呼吸心跳骤停、捂被综合征，在当地***区人民医院心肺复苏后转入我院PICU，给予机械通气，对症支持等治疗。3.统计指标：---④损伤中毒的外部原因及编码：结论：窒息原因：捂被—外因对呼吸的机械性威胁导致的全身缺氧。修正后的出院诊断及编码：3.统计指标：⑤病理诊断与编码：包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片病理结果和手术切除部位的病理结果。病理号应填写在首页相应栏内。根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录和病理报告相一致。重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。3.统计指标：--⑤病理诊断与编码：例如：妇科3.统计指标：--⑤病理诊断与编码：说明：肿瘤病例质控要点：（以首页信息为质控依据的重要性）诊断依据：定位：B超等影像学检查、手术切除的病灶部位；定性：病理检查结果；（多次病检者以确诊病检结果为准）手术治疗：详细核查手术范围、入路、方式，有无附带手术，有无术中冰冻切片和前哨淋巴结活检等，手术及手术相关记录有无缺漏。手术治疗同时放疗化疗：须填写肿瘤表保持记录的一致性：首页主要诊断—病理诊断（报告）—出、入院记录的最后诊断3.统计指标：⑥其他：血型、药物过敏、诊断符合及死亡患者尸检等项目的填写与病历记录相符合。各级医师签名：全部签全名。4.手术操作：总体要求：详细、规范、准确、完整主要手术选择准确手术编码正确①质控要点