第二十三章-胸部病人的护理

第八章单击此处添加标题文字1胸部损伤：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与外界相通。病因与分类根据损伤暴力性质：钝性伤、穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：闭合性损伤轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折重者：胸腔内器官或血管损伤开放性损伤损伤器官、血管，严重者呼吸、循环功能衰竭2第一节气胸病人的护理1第二节血胸病人的护理2第三节胸腔闭式引流的护理344第四节胸腔镜手术病人的护理3胸膜内积气称为气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸4一、闭合性气胸

肺的破口病因：闭合性损伤，空气胸膜腔积气胸壁小伤口肺萎缩

胸膜腔内压力低于大气压伤口闭合病理生理：气体进入胸膜腔后胸腔内负压被抵消,但胸腔内压低仍低于大气压,使患侧肺部分萎缩,有效气体交换面积减少,影响肺的通气和交换功能5一、闭合性气胸症状：小量、中量、大量气胸小量气胸：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。体征：

患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失。辅助检查：X线胸片检查：闭合性气胸胸腔穿刺：经锁骨中线第二肋间隙纤维支气管镜6一、闭合性气胸治疗原则：小量气胸：自行吸收肺萎缩30%以上：胸腔穿刺术，早期放置胸腔闭式引流肺萎缩＞50%，双侧气胸，合并血胸：经第二肋间放置胸腔闭式引流。7二、开放性气胸病因：战伤，刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔引起伤员的呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。病理生理：患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位缺氧

呼气时两侧压力差减小纵隔摆动

静脉回流障碍循环功能障碍8二、开放性气胸纵隔摆动：纵膈在每次呼吸运动中的左右摆动9二、开放性气胸症状：呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克体征：颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱x线胸片检查：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位10二、开放性气胸治疗原则：紧急封闭伤口：将开放性气胸转变为闭合性气胸。较小的伤口，简单地覆盖无菌敷料即可。大的伤口，在病人用力呼气末，立即用大块凡士林纱布或无菌敷料严密封盖吸吮伤口，包扎固定，克服纵隔摆动。抽气减压清创缝合、胸膜腔闭式引流术剖胸探查吸氧、纠正休克、抗感染治疗11三、张力性气胸病因：由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气从裂口进入胸膜腔，呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排出。病理生理：

空气胸膜腔后活瓣空气难于排出胸腔内压力肺被进呼吸功能不全行性压缩低氧血症纵膈推向健侧进行性缺氧12三、张力性气胸张力性气胸和纵隔、皮下气肿13三、张力性气胸症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。体征：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。x线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。14三、张力性气胸治疗原则：立即排气减压胸膜腔闭式引流术剖胸探查抗炎治疗15三种气胸的比较16四、气胸病人的护理护理评估：原因生命征胸痛，疼痛部位和性质胸部特征气胸来源、程度、性质、有无胸腔内器官损伤17四、气胸病人的护理护理评估：原因生命征胸痛，疼痛部位和性质胸部特征气胸来源、程度、性质、有无胸腔内器官损伤心理状态胸腔闭式引流的有效性，胸壁伤口情况，局部有无皮下气肿18四、气胸病人的护理护理诊断/护理问题：低效性呼吸型态与疼痛、肺萎缩、伤侧胸膜腔积气有关气体交换受损与肺水肿、肺出血、肺不张有关循环血量不足与纵膈摆动、心衰有关恐惧与突然、强烈外伤打击，害怕手术有关潜在并发症1、肺不张2、感染3、休克19四、气胸病人的护理护理措施：病情观察保持呼吸道通畅胸腔闭式引流护理纠正休克防治感染胸腔内器官损伤的护理心理护理20四、气胸病人的护理病情观察严密观察生命体征的变化。观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。有无气管移位、皮下气肿。有无心包填塞征象21四、气胸病人的护理保持呼吸通畅保持呼吸道通畅，预防窒息吸氧病情稳定者给予半卧位鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰遵医嘱使用祛痰药雾化吸入协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症必要时吸痰必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸22四、气胸病人的护理纠正休克了解原因，加强护理，及时通知医生共同处理。23四、气胸病人的护理预防感染密切观察体温变化配合医师及时处理伤口鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰保持胸膜腔闭式引流通畅遵医嘱使用抗生素开放性伤口，注射破伤风抗毒素24四、气胸病人的护理胸腔内器官损伤的护理痰中带血，提示轻度肺、支气管损伤，经安静休息，一般可自行愈合咯血或咳大量泡沫样血性痰，呼吸困难加重，胸腔闭式引流有大量气体溢出，提示肺、支气管严重损伤，应鼓励病人咳出支气管内积血，以免阻塞气道，发生肺不张25四、气胸病人的护理心理护理加强病房巡视，增进与病人的交流。鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。介绍各项检查治疗护理相关知识。26第一节气胸病人的护理1第二节血胸病人的护理2第三节胸腔闭式引流的护理344第四节胸腔镜手术病人的护理27血胸：指胸膜腔积血病因：多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。病理生理：出血主要来源影响病人呼吸和循环积血不易凝固心包、肺和膈肌的去纤维蛋白作用根据出血情况进行性血胸凝固性血胸迟发性血胸感染性血胸脓血胸

28临床表现和诊断要点：症状小量血胸：无明显症状中、大量血胸低血容量性休克表现胸腔积液的表现体征患侧叩诊浊音气管向健侧移位呼吸音减低或消失辅助检查：实验室检查血常规影像学检查胸部X线胸部B超胸膜腔穿刺29治疗原则：非进行性小量血胸不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽吸进行性血胸开胸探查凝固性血胸手术清除积血和血凝块电视胸腔镜

感染性血胸胸腔闭式引流大计量抗生素

30护理要点：严密观察生命体征补充血容量胸腔闭式引流的护理剖胸探查的术前准备有效咳嗽和深呼吸观察感染征象，观察抗生素的疗效31第一节气胸病人的护理1第二节血胸病人的护理2第三节胸腔闭式引流的护理344第四节胸腔镜手术病人的护理32目的：排出胸膜腔内的积气、积血和积液，恢复和保持胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置，促使患侧肺迅速膨胀，消灭残腔，防止感染。适应证：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸、心胸手术后置管种类：

胸导管——橡皮管

一次性——硅胶管33置管部位：排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙排液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙脓胸：通常选择脓液积聚的最低位心胸手术的置管部位：手术名称

数量

部位目的————————————————————————肺上、中叶

2

第二肋间排气肺段切除术

腋后线第7/8肋间排液————————————————————————肺下叶切除术

1

排液食管癌根治术

————————————————————————全肺切除术

1

调压————————————————————34装置单瓶：2个孔水平面下3-4cm35装置双瓶：负压吸引没入水面15-20cm——11-15Hg负压抽吸力

三瓶：缓冲瓶

一次性装置积液瓶、水封瓶、负压瓶水封瓶内无菌盐水8cm，负压瓶内无菌盐水12cm。36护理：1.保持管道的密闭2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通畅4.观察和记录5.拔管（指征、方法）6.拔管后的护理37保持管道的密闭和无菌（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。38严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。39保持引流管通畅（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸