主治医师考试基础知识复习要点

第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡

本节考点：

1.概述

（1）体液的量、分布及组成

（2）体液的代谢

（3）体液平衡的调节

（4）水、电解质平衡失调的防治原则

2.水和钠的代谢紊乱

（1）等渗性缺水'

（2）低渗性缺水卜常见原因、临床表现和治疗

（3）高渗性缺水J

（4）水过多临床表现和治疗

第一节概述

（一）体液的量、分布及组成

体液：指身体内的液体，包括细胞内液和细胞外液。

1）成年男性体液占体重的60%（女性50%）；成分为水、电解质。新生儿体液占体重的80%。

①细胞内液：男性占体重的40%,女性占35%。

②细胞外液：占体重的20%,血浆占5%,组织间液占15%。

2）组织间液：指细胞外液中非血管内液体存留。包括：

①功能性组织间液：与细胞内液和血管内液有交换，在维持机体水、电解质平衡上.起关键作用;

②非功能性组织间液：占体重的1%〜2%,有关节液、消化液、脑脊液等，对维持机体水、电

解质平衡作用小。

3）渗透压：细胞外液=细胞内液=290〜310mmol/L。

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（-）体液的代谢

1.水代谢

正常人每日水的摄入和排出量（体内、外水交换）

摄入（ml）排出（ml）

饮水1000~1500尿量1000~1500

食物水700皮肤蒸发500

代谢水300呼吸蒸发350

粪便水150

合计2000—25002000〜2500

体温每升高1℃,水分丧失增加100ml/d；

肠排出：消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d。

水的流动：水总是由低渗透压处流到高渗透压处。

每日正常需水量:2000ml（补液时注意）

2.钠代谢：

正常人体钠总量为3700mmoL

（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。

（2）钠排出：主要经肾排出（70〜90mmol/d）,少量随汗排出。

（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。

（三）体液平衡的调节

包括两个调节系统。

1.下丘脑―神经垂体-血管升压素系统：渗透压升高时，通过调节使之正常。

2.肾素-醛固酮.血管紧张素系统：血容量下降时，通过调节使之恢复正常。血容量大量丧失时,

机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。

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两个体液调w系统

（四）水、电解质平衡失调的防治原则

1.防：补充每日需要量。

2.治：纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在2〜3日左右补足。

第二节水和钠的代谢紊乱

(-)等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水)

水和钠等比例失调，血清Na+正常，细胞外液渗透压正常。

1.病因

(1)消化液的急性丧失：呕吐、屡。

(2)体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、烧伤、腹腔感染，丧失液体与细胞外液成分相同。

2.临床表现

(1)缺水表现：尿少、厌食、乏力、恶心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。

(2)休克表现：缺水大于体重5%时出现，大于6%〜7%时严重。

(3)常伴代谢性酸中毒。

(4)丧失液体主要为胃液时，C1-大量丢失，则伴发代谢性碱中毒。

3.治疗

(1)治疗原发病：减少水和钠的丧失。

(2)补水、钠：平衡盐溶液或等渗盐水(必须含钠，否则：低钠血症)。

①有血容量不足表现者：给上述溶液3000ml(60kg)。

②血容量不足不明显者，给1/2〜2/3,即1500~2000mL

此夕卜，还应加上日需水量2000ml和日需钠量4.5g。(非常重要)

(3)尿量超过40ml/h后，补钾。

为什么？

纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。

钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排

肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排

(二)低渗性缺水(慢性缺水或继发性缺水)

水钠同失；缺水少于缺钠：血清钠低于正常；细胞外液低渗：细胞水肿；细胞外脱水。

1.病因

(1)胃肠道消化液持续丧失：反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻。

(2)大创面慢性渗液。

(3)肾排水和钠过多：用利尿剂，未补钠。

2.临床表现

缺NaCI/kg血清Na+

程度临床表现

体重(mmol/L)

缺钠表现：疲乏、手足麻木、口渴

<135

轻0.5g

不明显；尿Na+减少

可出现休克：尿少，尿中不含Na+、

<130

中0.5〜0.75g

Cl-

神经系统表现：神志不清，肌痉挛

重0.75〜1.25g<120性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵，甚

至昏迷；休克表现

（1）低钠缺水表现：头晕、视觉模糊、无力。

（2）休克表现：脉快细、晕厥。

（3）神经系统表现：神志不清、肌痉挛性痛、腱反射弱、昏迷。

为什么出现这些症状？

低渗性脱水的主要脱水部位：细胞外液

对病人的主要威胁：循环衰竭

3.治疗

补Na.量（mmol）=［血钠正常值-测量值］x体重x0.6（女0.5）

17mmolNa=lg钠盐

（1）轻度和中度缺钠：

先给一半量，加上日需要量4.5g,和日需水量2000ml,其余一半量，在第二日补充。

（2）重度缺钠：

出现休克者，应先补充血容量；

静脉滴注高渗盐水(5%氯化钠溶液)200〜300ml,尽快纠正血钠过低，

根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。

(3)缺钠伴酸中毒：

在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正,

•般不需要开始就给予碱性药物。(宁酸勿碱!)

(4)见尿补钾。

经典习题：非常重要！

患者，女性，体重60kg,因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。

1.患者的水电解质紊乱属于

A.等渗性脱水B.低渗性脱水

C.高渗性脱水D.水中毒

E.高钾血症

【答疑编号20010101】

答案：B

2.患者的缺钠属于

A.轻度缺钠B.中度缺钠

C.重度缺钠D.不存在缺钠

E.以上均不正确

【答疑编号20010102】

答案：A

程度血清Na+(mmol/L)

轻<135

中<130

重<120

3.其第一天补钠量应是

A.6gB.10.5g

C.15gD.21g

E.25.5g

【答疑编号20010103】

答案：C

补Na*量=[血钠正常值-测量值]x体重x0.6（女0.5）=（142-130）x60x0.5=360mmol

17mmolNa=lg钠盐。

360mmol/17mmol/g=21g

先给一半量,即21/2=10.5g,加上日需要量4.5g,共15g。

4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为

A.0.9%B.2%

C.3%D.5%

E.10%

【答疑编号20010104]

答案：D

5.当患者的尿量超过多少时可以补钾

A.10ml/hB.20ml/h

C.40ml/hD.50ml/h

E.60ml/h

【答疑编号20010105]

答案：c

（三）高渗性缺水（原发缺水）

水钠同失；缺水多于缺钠；血清钠升高；

细胞外液高渗；细胞内脱水（自身输液）。

内外交困，细胞内缺水明显.

1.病因

（1）摄水不足：鼻饲高浓度要素饮食、食道癌吞咽困难，高危病人给水不足。

（2）失水过多：大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。

2.临床表现

程度

缺水占体重（％）临床表现

轻2〜4仅有口渴

极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，

中4〜6

尿比重增加

上述表现+脑功能（神经系统）障碍（躁狂、幻觉、

重>6

澹妄）

高渗性脱水的主要发病环节：ECF高渗

主要脱水部位：ICF减少

3.治疗

静脉滴注低渗盐水：0.45%氯化钠溶液或5%葡萄糖+日需量水、钠。补充已丧失液体量的方法

如下：

（1）根据临床表现：每丧失体重1%,补液400〜500ml：

轻度缺水的缺水量占体重2%〜4%,补水1000—1500ml；

中度缺水的缺水量占体重的4%〜6%,补水2500〜3000ml。。

（2）根据血钠浓度：补水量（ml）=［血钠测量值-血钠正常值］x体重（kg）x4o

计算的补水量分两日补充，当日给一半量，勿忘补充日需水、钠量，尿量超过40ml/h后补钾。

（四）水过多（水中毒或稀释性低血钠）

钠不少，水过多（与低渗缺水鉴别），较少发生。

水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。

1.临床表现

（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。

（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。

2.诊断：

血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平

均血红蛋白浓度下降。

3.治疗：

立即停止摄水；应用渗透性利尿剂（20%廿露醇）静脉快速滴入或裤利尿剂（吠塞米）；静脉

滴注5%氯化钠溶液，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿。

预防重于治疗：对容易发生ADH分泌过多的情况时，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等,

以及急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。

习题精选

1.等渗性缺水病人，给与补充液体治疗应首选

A.等渗盐水B.平衡盐溶液

C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氢钠

【答疑编号20010107】

答案：B

解析：溶液中电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。等渗盐水含Na+和C1-

为154mmol/L,而血液内Na+和CL含量分别约为135750mmol/L和96〜106mmol/L,两者相比，

等渗盐水的Cl-含量比血液的Cl-含量高约50mmol/L,在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会

影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血。-过高，引起高氯性酸中毒的危险。

因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处，而使用平衡盐溶液可避免输入过多的C1-,治疗缺水更符合

生理，且能有助于纠正酸中毒。

2.等渗性脱水的常见病因

A.急性肠梗阻B.感染性休克

C.肺炎高热D.慢性十二指肠屡

E.挤压综合征

【答疑编号20010108】

答案：A

3.高渗性脱水，下列错误的是

A.缺水多于缺钠

B.血清钠>150mmol/L

C.缺水超过体重的6%,可发生澹妄、昏迷、休克

D.缺水量超过体重的4%,患者烦躁、尿量显著减少

E.缺水量为体重的2%时，尿少、尿比重偏低

【答疑编号20010109]

答案：E

4.等渗性脱水多发生于

A.水分摄入不足B.水分丧失过多

C.渗透性利尿D.消化液急性丧失

E.消化液长期慢性丧失

【答疑编号20010110】

答案：D

5.关于机体水钠代谢失调，下列叙述正确的是

A.脱水就是指水分的减少

B.低渗性脱水时尿钠可以消失

C.高渗性脱水的治疗应以补盐为主

D.各种原因引起的脱水都使体重减轻

E.重度等渗性脱水需大量补液时以生理盐水为宜

【答疑编号20010111]

答案：B

6.下列叙述正确的是

A.高渗性脱水常有细胞内水肿

B.等渗性脱水主要是细胞脱水

C.低渗性脱水易发生休克

D.重度低渗性脱水口渴极明显

E.重度高渗性脱水易出现神经系统症状

【答疑编号20010112]

答案：E

7.高渗性缺水的治疗一般用

A.单用等渗盐水B.等渗盐水和氯化钠

C.平衡盐溶液D.5%葡萄糖盐水

E.复方氯化钠溶液

【答疑编号20010113】

答案：D

8.细胞外液中最重要的阳离子是

A.钠离子B.钾离子

C.钙离子D.镁离子

E.以上都不是

【答疑编号20010114)

答案：A

9.哪项可引起低渗性缺水

A.急性肠梗阻B.利用排钠利尿剂

C.大量出汗D.弥漫性腹膜炎

E.尿崩症

【答疑编号20010115】

答案：B

10.

A.细胞内外液等量减少

B.细胞内液显著减少，细胞外液正常

C.细胞外液显著减少，细胞内液正常

D.细胞内液显著减少，细胞外液轻度减少

E.细胞外液显著减少，细胞内液轻度减少

1.等渗性缺水时液体的容量改变为

【答疑编号20010116】

答案：C

2.高渗性缺水时液体的容量改变为

【答疑编号20010117]

答案：D

11.

A.低渗性缺水B.等渗性缺水

C.高渗性缺水D.低钾血症

E.高钾血症

1.急性大量丧失消化液后，脉搏细速，肢端湿冷，血压下降

【答疑编号20010118】

答案：B

2.高热大汗，病人口渴，烦躁

【答疑编号20010119】

答案：C

第三节钾的异常

本节考点

(1)低钾血症病因、临床表现和治疗

(2)高钾血症病因、临床表现和治疗

血清钾正常值为3.5〜5.5mmol/L

高钾血症：血钾＞5.5mmol/L

低钾血症：血钾＜3.5mmol/L

病因：

1.摄入钾过少：长期进食不足；医源性：补液不补钾；

2.排出过多：

①经肾排出：利尿剂（排钾）、肾小管性酸中毒、盐皮质激素（醛固酮：保钠排钾）过多;

②消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠屡等；

3.细胞外钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素。

临床表现：

（1）肌无力：肌无力为最早表现，先为四肢，继而延及躯干和呼吸肌，然后软瘫、腱反射

减退或消失；

（2）胃肠道：出现肠麻痹，应考虑低钾。

低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态？

低钾导致静息电位与阈电位之间的差值增加了，更不容易激发兴奋了，所以就抑郁了！！

重要蠹未如也：

兴春住：由静冬电位与闲电位可的走口决意

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(3)心脏：传导和节律异常。

兴奋性增高，自律性增高，传导性降低。

低钾对心脏的影响

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低钾的典型心电图表现:

但不是诊断的必要依据！

心电图：早期T波低平、变宽、双相或倒置；随后ST段降低，QT间期延长，U波出现。

(4)碱中毒：尿呈酸性(反常性酸性尿)。

为什么？

①K+由细胞内移出，与Na+,H+的交换增加（3K+交换2Na+和1H+）,细胞外液H+浓度降

低；

②远曲肾小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，使排H卡增多。

低用血症y致碱中而及

反常性附性尿的机制用

治疗：

1.治疗低钾的病因，减少钾的丧失。

2.补钾时的两个上限：

①浓度＜40mmol/h；

②速度＜20mmol/h。

为什么补钾不能操之过急？

答：细胞外液钾总量仅60mmol,如果补钾过快，血钾浓度急剧升高：相当于谋杀！！

3.重要原则：见尿补钾！

尿量超过40ml/h后，再从静脉补钾。

4.临床实际补钾使用IO%Kcl：一举两得！

①K+：补钾；

②CI7:有助于减轻碱中毒。

1g氯化钾=134nmol例।

（-）高钾血症

病因：（与低钾血症比较）

（1）摄入钾过多：应用含钾的药物，输入库存血。

（2）排出钾过少：急性肾衰，应用保钾利尿剂，盐皮质激素（保钠排钾）不足。

（3）细胞内钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征），酸中毒等。

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临床表现:

①有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。

②严重的高血钾有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。

③常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏（最严重！）

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现在，就容易理解了:

①急性轻度高钾（5.5-7.Ommol/L），的确是兴奋了。感觉异常、刺痛；心肌兴奋性增高，心室颤

动。

②急性重度高钾(7.0-9.0mmol/L):肌肉软弱无力甚至麻痹，机制：静息电位几乎接近阈电位水

平，使快钠通道失活，细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋；心肌兴奋性减低，传导性减低，心脏

骤停。

③慢性高钾血症：细胞内外钾浓度变化不大。心肌兴奋性变化不明显。

典型的心电图表现(尤其血钾超过7mm01/L时)：

早期T波高尖(典型表现)，QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。

治疗

(I)减少进入：立即停止摄入钾。

(2)增加排出：排K+利尿剂，利尿。

(3)使K+暂时转入细胞内：

静脉注射5%碳酸氢钠溶液

用25%葡萄糖溶液加入胰岛素静点

(4)应用阳离子交换树脂

(5)透析疗法

(6)减轻心肌损害：10%葡萄糖酸钙静脉注射

第四节其他类型的体液代谢失调

本节考点：

(1)体内钙的异常

(2)体内镁的异常

(3)体内磷的异常

体内钙的异常：

血清钙浓度为2.25〜2.75mmol/L。

(-)低钙血症

病因：

①急性胰腺炎

②坏死性筋膜炎

③肾衰竭

④胰及小肠瘦

⑤甲状旁腺受损

低钙临床表现及诊断

神经肌肉的兴奋性增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹

部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。

血清钙测定低于2mmol/L时，有诊断价值。

治疗

①应纠治原发疾病。

②同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。

③如有碱中毒，需同时纠治，必要时可多次给药。

④对需要长期治疗的病人，可服乳酸钙，或同时补充维生素D。

（二）局钙血症

病因：

①甲状旁腺功能亢进症（主要）

②骨转移癌（次要）

临床表现及诊断：

①早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等；

②血清钙增高达4〜5mmol/L时，有生命危险。

治疗：

①对甲状旁腺功能亢进症：应进行手术治疗。

②对骨转移癌病人：给低钙饮食和充足的水分。

③对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类固醇和硫酸钠等。

体内镁的异常

血清镁的正常浓度为0.7〜LlOmmol/L。

（-）镁缺乏

镁缺乏病因：

①饥饿、吸收障碍综合征

②长期胃肠道消化液丧失

③长期静脉输液不补镁

临床表现：

①与低钙症状相似，肌震颤、烦躁不安、手足抽搐等。

②病人面容苍白、委顿。

③严重缺镁时，病人可有癫痫发作。

④血清镁与机体缺镁程度不平行

⑤在某些低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。

⑥遇有发生搐搦并怀疑与缺钙有关的病人，注射钙剂后，不能解除搐搦时，也应怀疑有镁缺乏。

治疗：

①一般可按0.25mol/(kg-d)的剂量为病人补充镁盐。

②如病人的肾功能正常，而镁缺乏又严重时，可按Imo"(kg-d)补充镁盐。

③镁缺乏的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁1〜3周。

(-)镁过多

病因：

①主要发生在肾功能不全

②偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中

③早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引血清镁增高。

临床表现：

①有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等

②血清镁浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS波增

宽和T波升高。

③晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。

治疗：

①停止给镁；

②静脉缓慢输给葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制；

③同时要积极纠正酸中毒和缺水；

④腹膜透析或血液透析；

磷的异常

正常血清无机磷浓度为0.96〜1.62mmol/L

(一)低磷血症

病因：

①甲状旁腺功能亢进症

②严重烧伤或感染

③大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内

④磷摄入不足

临床表现及诊断：

①低磷血症可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。

②重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。

③低磷血症时血清无机磷浓度＜0.96mmol/L

治疗：

①对需长期静脉输液者，溶液中应每天补充磷lOmmolo

②有严重低磷者，可酌情增加磷制剂用量。

③对甲状旁腺功能亢进者，手术治疗可使低磷血症得到纠正。

（二）高磷血症

病因：

①急性肾衰竭；

②甲状旁腺功能低下：

③酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血清磷升高。

临床表现及诊断：

①高磷将继发性导致低钙血症发生，故表现为低血钙的症状。

②异位钙化可有肾功能受损表现。

③高磷血症时血清无机磷浓度＞1.62mmol/L

治疗：

①除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。

②急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。

1.低钾血症是

A.临床上表现为精神亢奋、肢体抽动

B.严重时可发生室性心动过速，甚至室颤

C.心电图表现为T波高尖，呈帐篷样

D.常伴有代谢性酸中毒

E.机体总钾量总是减少的

【答疑编号20010201]

答案：B

2.幽门梗阻所致持续性呕吐可造成

A.低钾低氯性酸中毒

B.低氯高钾性酸中毒

C.低氯低钾性碱中毒

D.低氯高钾性碱中毒

E.以上都不对

【答疑编号20010202】

答案：C

3.下列防治低钾血症的措施，错误的是

A.禁食的成年患者一般应每日从静脉中补充3g氯化钠

B.补钾常用10%氯化钾加入500ml溶液中静滴

C.用排钾类利尿剂的患者，宜适当补钾

D.对代谢性碱中毒的患者应检查血清钾

E.输注10%葡萄糖溶液时常规加入胰岛素

【答疑编号20010203]

答案：E

4.低钾血症病人，经补充钾治疗后，病情仍无改善时应考虑存在

A.低钠血症B.低镁血症

C.低钙血症D.低磷血症

E.低氯血症

【答疑编号20010204]

答案：B

5.最容易导致低钾血症的是

A大量出汗B高流量肠痿

C大面积烧伤D.感染性休克

E.大量输血

【答疑编号20010205】

答案：B

6.急性肾衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的失调是

A.低氯血症B.低钠血症

C.低钾血症D.高钾血症

E.高镁血症

【答疑编号20010206)

答案：D

7.低钾血症最早的表现是

A.口苦B.恶心、呕吐

C.肌无力D.肠麻痹

E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等表现

【答疑编号20010207]

答案：C

8.下面可引起高钾血症的病因中哪项不正确

A.组织损伤B.大量输入库存血

C.急性肾功能衰竭D.盐皮质激素过多

E.中毒

【答疑编号20010208)

答案：D

9.男性，25岁，十二指肠残端瘦20天，目前进食少，全身乏力，直立时晕倒。血清钾3mmol/L,

钠125mmol/L。其水盐代谢失调应为

A.低钾血症，高渗性缺水

B.高钾血症，重度低渗性缺水

C.低钾血症，等渗性缺水

D.低钾血症，中度低渗性缺水

E.低渗性缺水

【答疑编号20010209]

答案：D

程度血清Na+(mmol/L)

轻<135

中<130

重<120

第五节酸碱平衡紊乱

本节考点

(1)体液酸碱平衡的维持

(2)血气分析指标

(3)代谢性酸中毒的临床表现、诊断及治疗

(4)代谢性碱中毒的临床表现、诊断及治疗

(5)呼吸性酸中毒的临床表现、诊断及治疗

(6)呼吸性碱中毒的临床表现、诊断及治疗

(-)体液酸碱平衡的维持

1.肺：COa的排出调节。通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆H2c。3浓度=

2.肾的调节作用

泌NH「(排固定酸)卜调节血浆【HCOJ】

HCO：量吸收(保碱)J

(I)Pt-Na卡交换。

(2)HC(h一重吸收。

(3)NlV-Jt结合成NH+由尿排出。

(4)尿酸化排出H\

3.血液的缓冲系统：血浆中主要的缓冲系统为HCO37H2co3=20：1。

红细胞系统：

Hb/HHb

HbO27HHbO2

2

HPO47H2PO4'

血浆缓冲系统：

HCOJ/H：C0：

HP0/7ILP0/

(-)血气分析的各种指标

pH：血pH[HCO3]/[H2CO3]

PC02：呼吸性成分。

H2co3：呼吸性成分。

AB：代谢成分，但也受呼吸成分影响。

SB：代谢成分。

BB：代谢成分。

BE：代谢成分。

1.血pH：

表示血液中IT浓度的指标，由代谢性成分和呼吸性成分的比值决定；正常动脉血pH为7.35〜

7.45；PH<7.35：酸中毒；PH>7.45：碱中毒。

注意：此值正常并不意味着不存在代谢问题！

2.PC0,：反映酸碱代谢中呼吸性成分的指标。指血液中游离的CO2所产生的张力；正常动脉血

的PC02为35〜45mmHg。

3.H2cO3：意义与PCO2相同。H2cCh的浓度(mmol/L)=PC02x0.03(CO2的溶解系数)

4.真实HCO3-(AB)：反映血液中代谢成分的含量，但也受呼吸成分影响。指用与空气隔绝的

全血标本测得的血浆中的HCO3一的实际含量。正常值为22〜27mmol/L,平均24mmol/L。

5.标准HCO；(SB)：是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响。指全血在标准条件下测得的

血浆中HCO3一的含量；标准条件：血红蛋白的氧饱和度为100%,温度为37℃,PCO2为40mmHg。

正常值与AB相同；血浆PC。?为40mmHg时;AB=SB。

AB与S8差值反映呼吸因索的变化：

为什么？

♦AB「反映代谢成分的含疑，但也受呼吸

成分影响;

♦SB：只反映代谢成分的指标，不受呼吸成

分的影响.

♦AB-SB=呼吸成分影响.|

6.缓冲碱(BB)

(1)全血BB：属于代谢性成分的指标，受血红蛋白含量的影响，不受呼吸性成分的影响。指

血液中所含缓冲碱的总和；正常值45〜52mmol/L。

(2)血浆BB：不受血红蛋白含量的影响，受呼吸性成分的影响。只包括血浆中的缓冲碱；正

常值42mmol/L<,

7.碱剩余(BE)：不受血液中呼吸成分的影响，是代谢成分的指标。能真实反映血液中BE的

增多或减少的程度。可由测得的缓冲碱减去缓冲碱正常值得出，也可由酸碱滴定法测出。全血BE

的正常值：-3~+3mmol/L,正值表示碱剩余，负值表示碱不足。

小结

1、区分酸碱中毒：pH

2、反映代谢因素指标：SB,BB,BE

3、反映呼吸因素指标：PaCO2、AB与SB差值

几种酸碱平衡紊乱判定的前提：

1、动脉血pH：7.35〜7.45

2、PCOi：35〜45mmHg

3、HC03'（AB）：平均24mmol/L

（三）代谢性酸中毒（体内HCO.3一减少）

是最常见的酸碱失调。

1.临床表现

（1）最明显的表现：呼吸深而快，有酮味。

（2）面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

（3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

（4）常伴严重缺水症状。

（5）易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。

（6）尿液酸性。

2.诊断

病史：

①丢碱过多：严重腹泻、肠屡、胆屡、胰屡等。

②酸蓄积：休克导致循环障碍、组织缺血缺氧，发生乳酸性酸中毒。

体征：深快呼吸。

血气：血pH下降，HCC>3.下降。

3.治疗：

（1）首位：病因治疗。

（2）纠正酸中毒。

①HCO；>16〜18mmol/L：轻症可自行纠正，不需治疗。

②HCQ3y5mmol/L：适当应用NaHCO?治疗。（宁酸勿碱）

酸中毒过快纠正后可出现低钙、低钾血症，注意补充。

（四）代谢性碱中毒

1.临床表现

(1)症状：不明显，可有浅慢呼吸或神经精神症状(澹妄、精神错乱、嗜睡等)，严重者可有

昏迷。

(2)血气分析：血液pH和HCO；值升高。

(3)可伴有低钾低氯血症。

2.诊断

病史：

①丢酸：胃液丧失过多是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因。见于严重呕吐、长期胃肠

减压。

②碱蓄积：长期服用碱性药物。

③缺钾：低钾性碱中毒。

④低氯性碱中毒：利尿剂排钠时也排氯。

体征：浅慢呼吸。

血气分析：血液pH和HCO；值升高。

3.治疗：纠正碱中毒不要迅速，一般也不要求完全纠正。

(I)积极治疗原发病。

(2)纠正碱中毒：

①丧失胃液所致代谢性碱中毒：输入等渗盐水或葡萄糖盐水。

②伴低钾血症：补钾可加速纠正代谢性碱中毒。

③严重的代谢性碱中毒：稀释的盐酸溶液。

代谢性碱中毒治疗重要原则：不要迅速；不要完全。

(五)呼吸性酸中毒(换气不足)

1.临床表现及诊断

(1)呼吸困难，换气不足，全身乏力。

(2)有时有气促、发绢、头痛、胸闷。

(3)严重时，可有血压下降、澹妄、昏迷。

(4)血气分析

急性：pH明显下降，PC。2增高，HCO3.正常。

慢性：pH下降不明显，PC02增高，HCO3-有增加(代偿性代谢性碱中毒)。

2.治疗

治疗原则：纠治病因，尽快改善通气，增加C02呼出。

(1)必要时.，做气管插管或切开，使用呼吸机。如呼吸机使用不当，调整参数。

(2)慢性呼吸性酸中毒治疗困难，给予控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施。

呼吸性酸中毒治疗两点注意：

(I)单纯给高浓度氧意义不大。

(2)可暂时应用碳酸氢钠，但不宜长期使用。

(六)呼吸性碱中毒(过度通气)

1.临床表现及诊断

(1)一般为过度通气所致，将CO?过多的呼了出去。

(2)可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但

这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现。

(3)血气：pH增高，PCO2和HCO3-下降(代偿性代谢性酸中毒)。

(六)呼吸性碱中毒

2.治疗

(1)积极处理原发病。

(2)纠正呼吸性碱中毒：提高体内CO2的量。

①减少排出：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔。

②增加吸入：吸入含5%CC>2的氧气。如系呼吸机使用不当，可调整参数。

(3)手足抽搐：静脉注射葡萄糖酸钙。

分析酸碱失衡的基本思路:

一、pH：酸or碱中毒

二、HC03-Tor代碱。r代酸

三、PaC02Tor；：呼酸oi"呼碱

四、慢性呼酸时可有代偿性代碱：IK03-f

慢性呼碱时可有代偿性代酸：HCO3"

第六节水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

本节考点：

(1)外科病人生理需要量

（2）平衡失调时的纠正方法

（一）外科病人生理需要量

每日水2000ml,钠4.5g,钾3〜4g。

（二）平衡失调时的纠正方法

1.解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。

2.应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。

3.以往丧失量应于2〜3日，甚至更长时间内分次补充。

4.在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和输液总量。

补充：多种失调下的处理原则

首先要处理的是：

①积极恢复血容量，保证循环状态良好。

②缺氧状态积极纠正。

③严重酸中毒或碱中毒的纠正。

④重度高血钾的治疗。

最理想的治疗结果发生在原发病已被彻底治愈之际。

习题

诊断代谢性酸中毒的主要依据（）。

A.呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力下降

B.呼吸慢、心率慢、血压高，神志不清

C.呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升

D.呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根值下降

E.呼吸困难，血浆碳酸氢根值上升

【答疑编号20010301】

答案：（D）

代谢性酸中毒可引起血钾升高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是（）。

A.钾从细胞内转移到细胞外，部分从尿中排除

B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+-K+交换停止，而尿排钾仍在继续

C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释

D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少

E.为了防止发生代谢性碱中毒

【答疑编号20010302】

答案：（C）

容易伴发代谢性酸中毒的疾病是（）。

A.长期静脉注射葡萄糖

B.食管梗阻

C.幽门梗阻

D.急性阑尾炎

E.弥漫性腹膜炎

【答疑编号20010303】

答案：（E）

酸碱平衡的调节主要是（）。

A.以呼吸系统为主

B.肾脏功能调节

C.血液缓冲系统为主

D.靠以上三者共同作用

E.靠抗利尿素与醛固酮的作用

【答疑编号20010304】

答案：（D）

A.HCO3-下降、PH下降、PCO2正常

B.HCO3-升高、PH升高、PCO2正常

C.HCCh-正常、PH下降、PCO2升高

D.HCCh-正常、PH下降、PCO2下降

E.HCC>3■■下降、PH升高、PCO2下降

1.代谢性酸中毒

【答疑编号20010305】

答案：（A）

2.呼吸性碱中毒

【答疑编号20010306】

答案：（E）

3.代谢性碱中毒

【答疑编号20010307）

答案：（B）

女性，36岁，腹痛伴贫乏呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg,呼吸

深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查（）。

A.血清钙检查

B.血清钾检查

C.血气分析

D.血清钠测定

E.血CO2CP测定

【答疑编号20010308】

答案：（C）

考点回顾

新生儿的体液含量占人体重量比例最高。

细胞外液渗透压=细胞内液渗透压=290〜31Ommol/Lo

低渗性缺水细胞外液量急剧减少导致循环血量不足，血压下降。

高渗性缺水的治疗措施是静脉注射5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。

幽门梗阻反复呕吐可导致低钾低氯性碱中毒。

高渗性缺水引起的体液容量变化为细胞外液与细胞内液均减少。

临床外科病人最多见的缺水为等渗性缺水。

代谢性酸中毒若伴高渗性缺水，不宜用碳酸氢钠纠正酸中毒（后者加重高渗）。

代谢性碱中毒的原因包括胃液丢失过多和大量应用利尿剂。

水中毒可致头痛、嗜睡、昏迷、尿钠增加，但无口渴。

急性肾衰竭不是代谢性碱中毒的原因。

为提升血钾最简单、安全的方案是口服补钾片剂。

典型病例

老年女性，卵巢癌术后3个月，门诊化疗，厌食伴呕吐，一周来自觉乏力腹胀，门诊检查示双

膝腱反射减弱，心电图示T波低平，QT间期延长，血清钾2.7mmol/l,氯86mmol/L动脉血气示:

PH7.45,PaO286mmHg,PaCO248mmHg,HCO332mmol/L。该病人应该诊断为低钾低氯，代偿性代

谢性碱中毒。

第二单元外科输血

考点

（1）输血的适应症

（2）输血反应、并发症及其防治

（3）成分输血

（4）自身输血

一、输血的适应症

（一）大量失血

（二）贫血或低蛋白血症

（三）重症感染

（四）凝血功能障碍

（一）大量失血

急性大量出血为输血的主要适应症

特别是严重创伤和手术时出血

〈总血容量10%无血容量

可不输血

500ml不足表现

首选输入晶体液、胶体液或少

〈总血容量20%结合临床

量血浆增量剂，适当选用浓缩

一次性失血量500-800mlHgbHCT

红细胞。

<30%不输全血

＞总血容量20%

>30%全血及浓缩红各半

1000ml

>50%全血并补充血小板等

（­）贫血或低蛋白血症

常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。

手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正：

①贫血而血容量正常的患者，原则上应输注浓缩红细胞

②低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。

（三）重症感染

全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血

提供抗体和补体，以增加抗感染能力。

（四）凝血功能障碍

根据引起病人凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正：

①血友病：输注凝血因子或抗血友病因子

②凝血因子1缺乏症：补充凝血因子I或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代

③血小板减少症或血小板功能障碍：补充血小板

2000年输血建议指南

①Hb>100g/L,不需输血

②Hb<70g/L,可输浓缩红细胞

③Hb在70-100g/L,根据临床决定是否输血

重要原则：对于可输可不输的患者尽量不输！

二、输血反应与并发症及其防治

输血反应

（一）发热反应

（-）过敏反应

（三）溶血反应

（四）细菌污染反应

（五）循环超负荷

（六）输血相关的急性肺损伤

（七）输血相关移植物抗宿主病

（A）疾病传播

（九）免疫抑制

（一）发热反应

是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血后15分钟〜2小时内。

表现为寒战、高热，伴头痛、恶心、呕吐和皮肤潮红，血压一般无变化，持续30余分钟至2

小时后缓解。

原因：

①免疫反应：见于经产妇及多次输血者，属抗原抗体反应（体内已有白细胞或血小板抗体，再

次输入时引起抗原抗体反应）。

②致热源：输血器或制剂被致热源污染，致热源包括：蛋白质、死菌或细菌代谢产物

③细菌污染和溶血：早期仅表现为发热。

治疗：

1.寻找原因。

2.较轻者减慢输血速度，重者停止输血。

3.口服阿司匹林或注射异丙嗪。

预防：

1.严格消毒。

2对多次输血者或经产妇输洗涤红细胞。

（二）过敏反应

临床表现：

1.多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生。

2.主要表