老年人痴呆的诊断和治疗

老年人痴呆的

诊断及治疗南京市中医院脑病中心张臻年

年龄大于65岁称老年人。西方发达国家根据俾斯麦（Bismarck）规定的65岁为退休年龄并以此作为老年期的开始。1982年联合国老龄问题世界大会上提出以60岁为老年期的开始年龄，我国与此一致。老年人的定义

社会老龄化，又称人口老龄化一般是指老年人口系数10%以上。老龄人流行趋势Adaptedfrom:BrumbackRA,LeechRW.:JOklaStateMedAssoc.;87,103-111,199465-74岁75-84岁85+岁10,000,0008,000,0006,000,0004,000,0002,000,0000患病人数19301940195019601970198019902000201020202030年数痴呆定义痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征智能障碍包括不同程度的记忆、语言、视空间功能、人格异常及认知（概括、计算、判断、综合和解决问题)能力的降低患者常伴有行为和情感的异常，导致病人日常生活、社交和工作能力的明显减退痴呆发病率

欧美各国：65岁以上人群为10%，80岁以上为20%。在老年期痴呆病人中，AD占50-60%亚洲：日本报道AD占老年期痴呆病人中30%我国个城市普查结果，在人群中发病率为238/10万人，占老年期痴呆病人中统计数字则差异很大有的63.1%占，有的仅占21.2%。1、阿尔茨海默病(老年性痴呆)2、血管性痴呆3、其他类型痴呆（帕金森氏病、外伤、颅内肿瘤、代谢性疾病，包括VitB12缺乏，慢性药物中毒，甲状腺功能低下和酒精中毒等）老年人痴呆的常见类型：阿尔茨海默病(AlzheimerdiseaseAD)阿尔茨海默病：Alzheimer型老年性痴呆属常见的痴呆类型，大多数病例是散发的，10%或许更多一点的病例是有家族性的。其临床过程可以分为3个阶段：第一个阶段持续7年左右，表现为隐袭出现的近记忆力丧失，情绪不正常，定向力障碍和处理日常事务发生困难第二个阶段持续3年左右，表现为智力衰退加重，语言困难，运用障碍和认知不能第三个阶段病人明显呆傻，常卧床不起或呆坐椅中，失禁以及全身消耗。常因营养不足和并发支气管性肺炎而死亡病理学上特征性

神经元丧失神经元纤维缠结(neurofibrillarytangles,NFT)老年斑(senileplaques,SP或神经炎斑，neuritieplaques,NP)，淀粉样血管病(amyloidangiopathy,AAP)该病最初由阿尔茨海默（Alzheimr）（1864-1915）描述为早老性痴呆,亦称阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)神经元纤维缠结(neurofibrillary)

老年斑(senileplaques,SP或神经炎斑，neuritieplaques,NP)，

病理改变

Neurofibrillarytangles

神经纤维缠结

Senileplaques老年斑

Brainatrophy脑萎缩病理改变淀粉斑块临床诊断轻度:其智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍中度:智能障碍影响到病人的独立生活能力，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣重度:完全依赖他人照顾临床诊断

临床诊断出现记忆和/或智能障碍至少持续6个月以上出现下列皮层损害的体征时更支持诊断，如:失语、失认、失用。影像学出现相应的改变，包括:CT、MRI、SPECT和PET等脑萎缩正常阿尔茨海默病Adaptedfrom:TerryRD.etal.:Alzheimer’sDisease,NewYork,RavenPressLtd:;179-196,1994AD的病因假说AD的病因假说家族性AD（老化）早老素-1 早老素-2 APP突变 apoE4 Down综合征APP生成增加APP异常剪切（外伤）（apoE4）（其它）散发ADAβ生成增加Aβ沉积β淀粉样形成老年斑微管-tau蛋白tau蛋白异常磷酸化PHF形成NFT神经元死亡痴呆痴呆的危险因素

不可控制的因素年龄、女性、神经变性性疾病家族史、头外伤史、氧化应激史、ApoE4基因型、脑白质病变、小头（脑容积和海马体积）、营养差、受教育程度低痴呆的危险因素血管性危险因素高/低血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、淀粉样血管病、血栓性因素、高纤维蛋白原水平、高血粘度、高半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、脑血管畸形血管性痴呆的分类(1)

１、多发性梗死性痴呆２、关键部位梗死性痴呆３、大面积梗死性痴呆４、低灌注性(包括分水岭性)５、小血管病变：Binswanger、腔隙状态、脑淀粉样血管病６、脑出血后（不包括SAH）。血管性痴呆的分类(2)

Konno等（1997）分类:1.多发性梗死性痴呆2.关键部位梗死性痴呆3.多发性皮质下腔隙病灶4.Binswanger病5.以上VD2个或2个以上亚型的混合.6.出血性7.同第3型，但具有遗传因子决定血管病变8、AD和VD混合型。痴呆的诊断(1)

诊断步骤：确定痴呆、引起痴呆的脑部病变性质、鉴别诊断三大步骤。Alzheimer病诊断标准①中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2R）②美国精神病学会第４版《精神病的诊断和统计手册（DSM-Ⅳ）》中老年性痴呆的诊断标准③美国神经病学、语言障碍和卒中－老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）④ICD-10诊断标准(世界卫生组织国际疾病分类,第10版,1992)血管性痴呆诊断标准①美国神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究协会（NINDS-AIREN）诊断标准。②美国精神病学会第４版《精神病的诊断和统计手册（DSM-Ⅳ）》诊断标准。③CADDTC诊断标准(美国加利福尼亚Alzheimer病诊断和治疗中心)④ICD-10诊断标准(世界卫生组织国际疾病分类,第10版,1992)血管性痴呆诊断（１）可能痴呆：①具有痴呆②具有脑血管病的症状和体征及影像学证据。③上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：a、痴呆发生于中风后的３个月后。b、认识功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展。血管性痴呆诊断（２）可疑：痴呆、伴血管病脑损害局灶体征，但缺乏影像学证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或隐袭起病，病情多变。肯定：具有可能VD的临床标准，活检或尸检证据，不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老年斑，无其它病因导致的痴呆。

AD与VaD的鉴别Hachinski分数(Rosen修订版)急性起病2高血压史1阶梯式恶化1中风史2躯体疾病1局灶神经症状2情感失控1局灶神经体征2总分(最多)12血管性痴呆范围4;混合性痴呆3;AD2Rosen.AnnNeurol7:486-88,1980*鉴别诊断良性老年健忘症(karl1962)年龄相关记忆损害(AgeassociatedmemoryimpairmentAAMI,Crook1986)轻度认知损害(mildcognitionimpairmentMCI,Petersen1999)。鉴别诊断MIC诊断标准:①主诉记忆障碍,而且有知情者证实;②总体认知功能正常;③日常生活能力正常；④与相同年龄和教育程度比较存在记忆损害;⑤没有痴呆鉴别诊断排除其他精神综合征：抑郁、谵妄、遗忘综合征排除器质性疾病所致的痴呆:感染、代谢、中毒、外伤、颅内占位、正常颅压脑积水等痴呆的十个早期症状记忆减退难以胜任家务语言问题时间和地点定向障碍判断力变差理解力下降将东西放错地方情绪或行为改变人格改变主动性丧失

痴呆早期诊断方法有早期痴呆症状的患者精神量表血和脑脊液MRI、CT脑电图、P-300

Elisa:tau,酶学：基因检测:ß-淀粉蛋白乙酰胆碱脂酶四氢叶酸还原酶、同型半光氨酸TransthyretinNorth3基因表型

脑电图

早期脑电图改变主要为α基本节律的减少，随病情加重，α节律很少或不出现，而以低到中等波幅不规则θ频率活动为主。并逐渐向中等波幅δ活动过度，特别在额区明显。病情严重者可出现高波幅δ波暴发。老年痴呆脑电图正常人脑电图简易智能状态检查(MMSE)

MMSE于1975年由Foistein等编制，是目前国内外最具有影响的标准化智力状态检查工具之一。评分标准：总分范围为0至30分。20-24分提示轻度痴呆，16-19分提示中度痴呆，10-15分表明相对重度痴呆，10分以下表明极重度痴呆。

老年性痴呆病人头MRI血管性痴呆–梗塞的关系梗塞体积大于100ml的则非常可能伴有痴呆

50–100ml有可能伴有痴呆对于那些有以下病理改变的CVD病人很可能出现痴呆:严重的筛孔状改变,微梗塞和血管淀粉样改变在某些重要的位置象丘脑或基底核出现的多发性腔隙性梗塞灶和微血管病变目前被认为与痴呆有关皮质下腔隙性梗死影像学多发性脑梗死VD影像学表现认识（识别）MCI（轻度认知功能障碍）MCI是一种介于年龄相关的认知功能减退和痴呆之间的具有痴呆特征的一种临床状态。其发病率为65岁以上人群的15%，是痴呆的三倍，MCI每年有15%转化为痴呆。 MCI的诊断标准：病人、家人或医生提示病人有记忆减退正常的日常生活能力正常的一般认知功能异常的异记能力，临床痴呆分级评分0.5分没有痴呆表现 MCI的临床意义：

Boller等医师认为不同类型的痴呆之间有一种联系，作为一种警告性征象出现，在所有这些痴呆发病之前均有轻度认知功能障碍（MCI）。痴呆的发病率随着老年化，日趋增高，从55—64岁的19%增加至75—85岁的26%。AD是最常见的痴呆，AD可以表现为轻微认知功能（特别是个人经历的记忆）进行性衰退，并可在没有导致痴呆时通过记忆损害而诊断AD。临床应用MCI个体进行严格随访，不断评估和监测痴呆的发生，实现尽可能早地治疗痴呆。在未来，MCI本身可能就是治疗的目标，进行恰当的治疗，以预防痴呆的发生。痴呆的治疗AD的治疗1、胆碱酯酶抑制剂-安理申2、脑循环代谢改善药物扩张动脉和毛细血管增强脑循环，保护脑细胞不受损害。促进神经元ATP的合成。3、对症治疗4、心理、生活和安全护理。

胆碱能退化：目前的治疗重点环境因素遗传因素老化/其他未知因素

原发致病过程神经炎斑