超敏CRP儿科疾病应用体会

1

超敏C反应蛋白应用体会2什么是CRP？CRP(C-Reactiveprotein)于1930年首次发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成3正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在4～6小时内迅速增加，12-24小时达高峰，峰值可为正常值的100～1000倍，经积极合理治疗后，3～7天迅速降至正常CRP的水平变化特点4CRP与hsCRP相同点：CRP和hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同不同点：CRP主要用于儿童或成人的细菌/病毒感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后)及其恢复期的筛检、监测、病情评估与药物疗效判断hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展；新生儿的细菌/病毒感染、各种炎症过程的筛查、监测、评估与药物疗效判断5

问题如何判断细菌感染和病毒感染？如何确定该病人是否需要使用抗菌素？如何确定病人抗菌素停用与否？如何判断血象中的白细胞和中性粒细胞升高是感染所致还是反应性升高？CRP与WBC、N的关系是否明白？67全程C-反应蛋白的临床应用建议表：项目名称检测结果临床应用建议超敏CRP心血管疾病＜1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性。1.0-3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗。间隔2周后再次检测一次，取平均值作为观察的基础。＞3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗。新生儿＞2.0mg/L提示新生儿感染。常规CRP儿童＜10mg/L病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除。10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；如病程尚短，不能排除病毒感染，应数小时后再复查＞25mg/L细菌感染。成人10－25mg/L提示病毒感染；在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下；如病程尚短，不能排除病毒感染，应数小时后再复查25－50mg/L提示细菌或病毒感染。50－100mg/L通常是细菌感染；病毒感染不多见。＞100mg/L提示细菌感染，病毒感染基本可排除。CRP是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具即使是反应低下、常规检查正常的患者，CRP亦随感染加重而升高，感染控制后下降，一周内可恢复正常8CRP的临床应用1.鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标建议：血常规+CRP---列入常规检测项目9CRP的临床应用诊断与鉴别诊断细菌或病毒感染辅助诊断新生儿期感染性疾病观察抗生素应用疗效感染性炎症和非感染性炎症的鉴别非感染性炎症指自身免疫性疾病观察自身免疫性疾病的治疗效果10成人和儿童CRP的参考值范围甚宽CRP检测的个体化CRP的高低与疾病炎症反应程度关系密切当有炎症存在时CRP会明显升高血浆CRP的浓度没有昼夜波动，可在一天中的任何时间测定CRP的临床应用11病例：病毒性脑炎儿科加5床冯XX，5岁，男。因发热、头痛5天于30/6入院，诊断：病毒性脑炎，脑脊液检查：潘氏（-），糖氯正常，无纤维膜形成，血象：WBC7.98×109/L，中性粒66.9%，淋巴20.2，超敏C:>5，C-反应旦白：22.7mg/L，使用利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素等，未使用抗菌素。8/7起病情明显好转。12常用感染指标WBC、ESR、CRP的比较

WBC(白细胞计数）ESR（血沉）新项目CRP（C-反应蛋白）感染时反应速度

升高较慢、治疗有效后降低缓慢2-3天可见升高，至少2-3周恢复正常

变化快速，几个小时可见升高，平均8小时CRP增加一倍，治愈后，很快降致正常影响因素

易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治疗因素的影响

易受温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等影响不受生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断

不易鉴别细菌和病毒感染

不易鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性

其数量的变化不能反应疾病的活性无相关性CRP量的变化与疾病的活动性相关13病例：腿外伤肿痛骨外科50床，严XX，59岁，男。因胸背部，双小腿外伤肿痛、畸形，右小腿渗液9天于16/5入院。

WBCNL超敏CCRP血象：1/74.6252.832.94.1<56/74.1355.224.2>59.3入院后一直用抗菌素：五水头孢唑啉钠、克霉霉素。2/7还在使用哌拉西林他唑巴坦，但病情记录患者情况恢复良好，仅坚持伤口换药即可，CRP不支持抗菌素使用。14CRP的临床应用2.监控病情变化及术后感染当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后2～3天：

250～350mg/l术后5～7天：<30mg/l建议：血常规+CRP---到手术科室推广15病例：左肾积脓泌尿外科50床，李XX，55岁，男。因反复腰背胀痛8月多于29/6入院。诊断：左侧输尿管结石，左肾重度积水，补充诊断：左肾积脓。

WBCNL超敏CCRP血象：30/64.8150.138.7>5138术前口腹克林霉素分散片，3/7手术发现肾内积脓，即用头孢唑啉钠，血象不支持感染,但CRP提示感染存在。

1617CRP与新生儿期感染性疾病关系新生儿的免疫系统尚不成熟新生儿败血症在活产婴中的发生率为0.1%-0.8%新生儿期感染性疾病缺乏特异性表现新生儿，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持感染的指标病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性率低新生儿败血症的早期诊断受到限制18CRP与新生儿期感染性疾病新生儿CRP是胎儿期自身产生的分娩使CRP应激性升高，生后3天内测CRP无特异性大多数细菌感染新生儿，CRP在一定时期内均有升高CRP是诊断新生儿败血症的一种手段CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下，如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等

19病毒感染时CRP变化极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒例外,这些病毒感染时CRP明显升高病毒感染症状严重，广泛地破坏正常组织可触发CRP的产生手足口病时，CRP较基线水平升高，神经源性肺水肿阶段，CRP并明显升高，这表明手足口病时，机体应激炎症反应过程剧烈20肺炎时CRP变化细菌性肺炎，CRP大幅度增高，可>200mg/LCRP高，有发热以及呼吸道症状，应立即给予抗生素治疗病毒性肺炎，CRP水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升高抗生素治疗后，CRP降低明显连续测定CRP更有价值，病毒性肺炎，CRP逐渐升高，提示合并细菌感染连续监测CRP，水平逐渐下降,是治疗效果满意，药物敏感的指标支原体肺炎，CRP可以增高，当>30mg/L

21CRP与川崎病对怀疑川崎病的患儿，若CRP正常则不支持诊断免疫球蛋白治疗后，CRP可迅速下降CRP降至8mg/L以下，是阿司匹林减量指标血沉降至正常范围，是阿司匹林停药指标22病历资料-川崎病日期CRPWBC血小板血沉温度06-20176.92.01万41.6万11039.0℃06-2189.436.7℃06-2332.836.4℃06-259.036.4℃06-282.312036.6℃07-010.81.09万68.2万36.5℃男孩，3岁，持续发热4天，温度达39℃，球结膜充血、指（趾）端肿胀，给予丙种球蛋白治疗。23CRP与自身免疫性疾病非感染性炎症过程，CRP异常增高如川崎病、Still病（类风湿性关节炎）、系统性红斑狼疮CRP与自身免疫性疾病的发生、发展有很好的相关性CRP是观察某些炎性反应活动、抗炎治疗的理想指标CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉可用于监测疾病的发展和观察疗效24CRP与自身免疫性疾病非感染性炎症过程，CRP异常增高如川崎病、Still病（类风湿性关节炎）、系统性红斑狼疮CRP与自身免疫性疾病的发生、发展有很好的相关性CRP是观察某些炎性反应活动、抗炎治疗的理想指标CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉可用于监测疾病的发展和观察疗效25CRP与类风湿性关节炎CRP可高于200mg/LCRP水平与临床症状、活动性、严重程度及治疗效果密切相关监测CRP的变化有助于判断药物的疗效CRP持续显著升高与关节进行性破坏相关CRP下降不象细菌感染那样迅速,要数周的时间

267.尿路感染CRP浓度大于100～140mg/L提示存在细菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用建议：CRP———到泌尿外科推广2728病例资料-全身炎症反应综合征女孩，1.5岁，持续发热6天，温度波动39℃-40℃，无其他任何症状、体征，治疗：头孢地嗪、热毒宁日期CRPWBC血沉温度06-28>2003.32万2039.0℃肝功能正常06-3067.736.9℃胸片未见异常07-027.01.1万36.6℃07-052.336.7℃29病例资料-脓毒症日期CRPWBC血沉温度肝功能正常胸片未见异常腹部B超未见异常左右冠状动脉内径分别宽约1.8mm、2.0mm感染性骨髓象05-21

>2005.6万

38.9℃

05-23

116.6

38.0℃

05-2530.6

05-2714.0

0.83万38.1℃

05-297.137.4℃05-31

2.337.3℃

因麦收，回家30病例资料-肺炎、胸腔积液女孩，4岁，咳嗽、发热数日，当地胸片显示：左肺下野炎症，左侧胸腔积液。而转二院儿科。

2009.05.09-05.22头孢吡肟

2009.05.10-05.16阿奇霉素日期CRPWBC温度血沉05-09>20038.4℃未测05-10175.80.79万37.0℃05-1410.636.4℃05-191.636.4℃31病例资料-难治性化脑男孩，8个月，发热、呕吐数日当地医院诊断为化脑，给予头孢曲松治疗一周后，脑脊液无明显好转改为美罗培南，治疗一周，脑脊液基本正常美罗培南继续治疗一周，脑脊液白细胞上升改为氯霉素，治疗一周，脑脊液基本正常氯霉素继续治疗一周，脑脊液白细胞上升遂，转二院儿科治疗：1.氨苄青霉素+舒巴坦，200mg/kg/日，q8h2.头孢曲松50mg，鞘内注射，隔日一次32日期CRPWBC单核多核糖蛋白6-2249.740090%10%1.40.496-2543.913090%10%1.60.336-279.73060%40%2.00.176-2910.81240%60%1.70.317-014.26095%5%1.90.297-0611.16245%55%2.61.117-08

22.0

拉氧头孢150mg；青霉素40U，q8h7-121.8

60

60%

40%

2.200.307-14

0.5

8

----2.2

0.18

病例资料-难治性化脑33反映机体疾病状况的三个指标白细胞血沉C反应蛋白34白细胞

临床中最常用、最基本的检查项目判断感染、疗效观察的依据

血常规中白细胞和分类临床医生初步判断是否细菌感染的依据

35白细胞升高，或中性粒细胞增高，提示细菌感染化脓性感染时，白细胞总数升高中性粒细胞分类，可大于75%慢性炎症时白细胞总数正常或轻度升高而单核细胞明显升高白细胞正常或偏低，淋巴细胞分类增加常作为病毒感染依据白细胞变化的总体概念36成人白细胞正常值范围4千-1万新生儿白细胞高于1万婴儿期白细胞维