第九章 外科重症监测治疗与复苏

重症监测治疗与复苏外科教研室：李宏伟8/21/20231

何谓ICU？加强护理单位第一节重症监测治疗8/21/20232

何谓ICU？加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心加强医疗单位加强医疗科8/21/20233

何谓ICU？

是集中具有各相关专业知识和技术的医务人员，专门对危重病例进行生理功能监测和积极救治的专门医疗单位。8/21/20234中心ICU病房

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ICU的分类综合性ICU专科ICU外科ICU冠心病监测治疗ICU呼吸系统疾病ICU急诊ICU儿科ICU8/21/20236ICU的仪器设备监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备8/21/20237监护仪心功能监测系统8/21/20238心电图机8/21/20239便携式血气电解质肾功检验仪8/21/202310呼吸机8/21/202311除颤器8/21/202312自体—2000型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”8/21/202313制氧机血氧饱和仪8/21/202314

ICU的监测设备特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站)8/21/202315

ICU的监测设备监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目颅内压等8/21/202316

ICU的收治对象ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者

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ICU的收治对象严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)

8/21/202318ICU的收治对象不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期

无治愈可能者特殊传染性疾病者8/21/202319重症监测技术[血流动力学的监测][呼吸功能的监测][脑功能监测]8/21/202320血流动力学监测8/21/202321

血流动力学循环系统的流体力学，研究循环功能血流动力学监测技术的分类：无创性技术脉搏、心率、袖带测血压有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据8/21/202322血液循环8/21/202323

血流动力学监测--动脉血压常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉8/21/202324中心静脉压(CVP)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为5~10cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。适应症:监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)。放置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。8/21/202325

中心静脉压监测

置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉8/21/202326CVP置管途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉8/21/202327

中心静脉置管的用途监测中心静脉压输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进行心内超声检查8/21/202328

中心静脉压监测CVP监测的局限性：仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响8/21/202329

中心静脉压和血压的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全,容量相对过多高正常容量血管收缩,肺循环阻力高正常低心输出量低,容量血管过度收缩8/21/202330CVP注意事项注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素:病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。8/21/202331心率(HR)正常值60-100次/分临床意义判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%估计心肌耗氧(MVO2)正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加8/21/202332动脉压(Bp)影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹弹性、血液粘滞度。测量方法无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP)床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点:无创方便。缺点:血压过低时测不出,“血压为零”？动脉穿刺插管直接测压:8/21/202333动脉穿刺插管直接测压动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺点:有创，技术及设备高常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉平均动脉压(MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)8/21/202334心电图ECG应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭8/21/202335ECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）8/21/202336ECG监测的方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择8/21/202337心输出量(CO)正常值4~6L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。心功能曲线8/21/202338[呼吸功能的监测]床旁观察既简单又实用。一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。8/21/202339呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸8/21/202340呼吸功能测定肺容量测定潮气量补吸气量深吸气量补呼气量残气量功能残气量肺活量肺总量8/21/202341肺活量(vitalcapacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30~70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。8/21/202342脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。SpO2监测的影响因素正常值96~100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。8/21/202343呼气末C02监测PETC02主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.5％～5％)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。PETC02正常值35~45mmHg8/21/202344常用血气分析指标pH:7.35～7.45PaO2

:10.7～13.3kPa(80~100mmHg)PaCO2:4.53～6kPa(35~45mmHg)实际HCO-3(AB)和标准HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)。AB>SB:呼酸，AB<SB:呼碱，AB=SB正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸。缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmHg。碱剩余(BE):-3～+3mmol/L。阴离子间隙(AG):正常值16。8/21/202345[体温监测]正常体温口腔舌下36.3-37.2℃，腋窝温度36-37℃直肠温度36-37.5℃测温部位:直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类(口腔温度)低热37.4-38℃，中等高热38-39℃高热39-40℃(41℃)，超高热40℃以上(41℃以上)8/21/202346[脑功能监测]颅内压监测方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压适应症:进行性颅内压↑、颅脑手术后、PEEP病人影响因素:PaCO2、PaO2

、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压脑电图脑血流图脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定8/21/202347[肾功能的监测]尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。肾小管功能检测肾浓缩-稀释试验酚红排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血渗透压比值肾小球功能检测肾小球滤过率(GFR)血浆肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)内生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)8/21/202348[胃肠功能的监测和支持]胃肠功能测定仪胃肠测压仪食管24hPH监测仪胃电图胃动素(motilin,MTL)胃肠通过时间测定肠粘膜PH值监测8/21/202349[肝功能的监测和支持]有黄疸一般检测:血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X测定。溶血性黄疸:网织红细胞计数和红细胞脆性试验。肝细胞性或阻塞性黄疸:钡餐，血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。肝细胞受损检测:空腹血糖，血氨，转氨酶。无黄疸磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定等。8/21/202350重症治疗方法:氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度(FiO2)和肺泡气的氧分压(PAO2)升高，以升高动脉血氧分压(PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。适应症:低氧血症，PaO2＜70mmHg。SpO2

＜90%氧疗方法:低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等(FiO2不稳定)。高流量系统，如文图里(Venturi)面罩(FiO2稳定)。8/21/202351机械通气:人工气道人工气道:气管插管气管切开人工气道适应症:上呼吸道梗阻气道保护性机制受损清除呼吸道分泌物提供机械通气的通道8/21/202352机械通气:呼吸机适应症:外科疾病及手术后呼吸支持术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗气体交换障碍呼吸肌活动障碍8/21/202353第二节心肺脑复苏

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CPR&CPCR

Resuscitation复苏，回生术，起死回生术

，救命术针对危重急症的抢救措施

CPR，CardiacPulmonaryResuscitation心肺复苏，心肺复苏术针对心跳呼吸骤停的抢救措施

CPCR，CardiacPulmonaryCerebralResuscitation心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要8/21/202355心脏骤停的病因心脏性:

心肌梗塞非心脏性:窒息、触电、溺水、药物中毒。8/21/202356

1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣

及早进入急救程序

及早CPR及早电除颤

及早进一步治疗生存链心跳呼吸停止的诊断8/21/202357快!争分夺秒!!时间就是生命!!!

存活链--核心思想8/21/202358心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持8/21/202359★心跳呼吸停止的判断标准意识突然丧失，深昏迷，呼之不应；★大动脉波动消失；自主呼吸停止或抽搐样呼吸；瞳孔散大并固定；心电图表现为心室颤动、心电-机械分离。8/21/202360

心跳骤停的主要ECG类型★心室颤动：最多见。心室停顿电-机械分离8/21/202361

心跳呼吸停止的判断迅速判断判断患者有无反应判断有无呼吸判断有无心跳8/21/202362

心跳呼吸停止的判断

判断患者有无反应循环停止10s，

大脑因缺氧即昏迷

故意识消失，

当为首要表现判断方法：

拍打或摇动

大声呼唤8/21/202363

心跳呼吸停止的判断

判断有无呼吸方法：耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过10秒钟心跳停止者多无呼吸

偶有异常或不规则呼吸，

或有明显气道阻塞征8/21/202364

现代CPR四大基本技术口对口人工通气体表电除颤闭式胸外心脏按压肾上腺素等血管活性药物应用

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复苏程序--三阶段九步骤（Safar，1960年）第一阶段：基本生命支持

(BasicLifeSupport,BLS)第二阶段：进一步心脏生命支持

(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)第三阶段：后续生命支持

(ProlongedLifeSupport,PLS)8/21/202366

复苏程序--三阶段九步骤（Safar，1960年）★基本生命支持(BLS)AAirway畅通气道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression建立循环进一步心脏生命支持(ACLS)DDrugs心脏用药EECG心电图诊断FFibrillationTretment电除颤后续生命支持(PLS)GGauge病情估计HHumanMentation恢复神志为重点的脑复苏IIntensiveCareUnit，加强监测治疗8/21/202367

复苏程序--2000指南依然三阶段基本生命支持(BLS)进一步心脏生命支持(ACLS)后续生命支持(PLS)8/21/202368

复苏程序--BLS阶段的ABCDAAirway畅通气道B

Breathing人工呼吸CCirculation建立循环DDefibrillation电击除颤8/21/202369★基本生命支持(BLS)AAirway畅通气道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression建立循环初级复苏8/21/202370

Airway--开放气道昏迷后舌根后坠气道梗阻8/21/202371

Airway--开放气道仰头抬颏法8/21/202372

（一）Airway--开放气道托颌法8/21/202373

Airway--开放气道若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除8/21/202374

腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物

Airway--气道异物梗阻的处理8/21/202375哽塞患者手呈“V”体征气管异物哽塞幼儿喉保护机制吞咽功能不全成人进食谈话大笑老年人体弱吞咽机能差工作时口含钉子、钮扣8/21/202376腹部冲击6~10次8/21/202377胸部冲击6~10次8/21/202378背部叩击8/21/202379

（二）Breathing--人工呼吸口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管导管人工呼吸口对防护罩人工通气口对面罩人工呼吸面罩呼吸球人工呼吸8/21/202380

Breathing--人工呼吸缓慢吹气

持续2秒以上潮气量10ml/kg(约700~1000ml)频率：8~10次/min开始通气次数：连续2次或5次8/21/202381面罩呼吸球人工通气潮气量：

无O2供时，10ml/kg(约700~1000ml)

有O2供时，7ml/kg(约400~600ml)人工呼吸8/21/202382（三）建立循环机制：胸骨中下1/3处（胸骨下半部）加压，通过增加胸内压或直接挤压心脏，促使血液流向肺部及其他重要脏器胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异现场抢救，方便有效最常用的方法是：胸外心脏按压8/21/202383

胸外心脏按压体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏，或下肢抬高★按压部位：

胸骨中下1/3处（胸骨下半部）手指先触及肋弓下缘，滑向中线到肋骨与胸骨连接处向上手法：掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起肘关节与胸骨垂直下压放松时双手不离开胸壁8/21/202384按压幅度：4~5cm频率：100次/min(原指南规定：80~100次/min)按压/放松时间：50%按压/呼吸比：30:2

（原规定：单人15:2，双人5:1）15次中间不换手

胸外心脏按压8/21/202385有效标志！8/21/202386★二级复苏进一步心脏生命支持(ACLS)DDrugs心脏用药EECG心电图诊断FFibrillationTretment电除颤8/21/202387（一）心脏电击除颤

电除颤越早越好：是复苏成功最关键的措施。

心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤

室颤的唯一有效治疗方法是电除颤

除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低

数分钟内，室颤有可能转为更恶性的