医务人员职业暴露预防与控制培训-2015

医务人员职业暴露预防与控制培训院内感染管理办公室2015年5月“艾滋惊魂”事件敲响职业警钟

“艾滋惊魂”事件：，2003年，广州，一名外伤患者被“120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救；当时病人血肉模糊，鲜血喷到了当班急诊科护士的身上、脸上和眼睛里；一名医生为刘某清创缝合时，手指被扎破；手术中医生的手术衣、口罩都被病人喷溅的血液污染。

三天后刘某的化验检查结果：HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查确认证实。参与抢救的9名医护人员均不能排除感染艾滋病的可能。

卫生部关于印发《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2004-06-07

卫医发〔2004〕108号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为维护医务人员的职业安全，有效预防和控制医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，我部组织有关专家，在调查研究的基础上制定了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（以下简称《指导原则》）。现印发给你们，请遵照执行，并提出以下要求：

一、各级卫生行政部门和医疗卫生机构应当重视医务人员的艾滋病病毒职业暴露问题，切实按照本《指导原则》的规定加强医务人员艾滋病病毒职业暴露的防护工作，保障医务人员的职业安全。

二、加强预防和控制艾滋病病毒职业暴露知识的培训。医疗卫生机构，特别是承担艾滋病病人诊疗工作的机构，必须认真贯彻和组织医务人员、其他职工学习本《指导原则》，医务人员和其他职工应当接受相应培训，正确掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。

三、医疗卫生机构应当根据本《指导原则》制定有关预防和控制艾滋病病毒职业暴露的工作制度，并为医务人员提供合格的防护物品。

四、各省、自治区、直辖市卫生行政部门根据本地区实际情况，合理规划和设置抗艾滋病病毒药物储备库，保证药品在规定的时间和可及的距离内提供使用。

二○○四年四月六日

关于发布《血源性病原体职业接触防护导则》国家职业卫生标准的通告（卫通〔2009〕4号）

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2009-03-05

中华人民共和国卫生部通

告

卫通〔2009〕4号

现发布推荐性国家职业卫生标准《血源性病原体职业接触防护导则》。其编号和名称如下：GBZ/T213-2008

血源性病原体职业接触防护导则本标准于2009年9月1日起实施。特此通告。

二〇〇九年三月二日本次培训主要内容医务人员面临的职业风险标准预防与基于传播途径的隔离防护锐器伤危险因素血源性职业暴露防护措施医务人员面临的职业风险2012年，我国报告法定传染病中艾滋病报告例数41929人，死亡11575人。2013年，我国报告法定传染病中艾滋病报告例数42286人，死亡11437人。2014年，我国报告法定传染病中艾滋病报告例数45145人，死亡12030人。社会上艾滋病感染者和患者逐年增加，因职业直接接触HIV感染者及其体液的医务人员数量呈逐年上升趋势。医务人员面临的职业风险我国卫生部2011年调查显示：平均锐器伤发生率为145.7例（百床.年）。远高于美国2003年报告的30例（百床.年）。据美国CDC估计：美国每年至少发生38.5万次意外针刺伤。2012-2014年我院医务人员

职业暴露人数与血源性疾病检出人数比对HBV、HCV和HIV感染后可以

多年为无症状携带状态

不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断85-90%HIV感染者未被诊断（表现轻微甚至症状全无，但已具有传染性，可以通过血液或其他体液传播病毒）。

标准预防（StandarPrecautions）由于“普遍预防”和“体内物质隔离法”不能预防经飞沫传播性疾病，而且“普遍预防”也不能防止非血源性传播疾病。1996年1月，美国医院感染控制行动指导委员会推出标准预防，标准预防着重强调了医务人员医院感染的职业防护。目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性,起到了双向防护的作用。《医院隔离技术规范》WS/T311-2009

标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品、处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

标准预防的三个基本概念隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离预防。（也包括患者破损的皮肤、黏膜）防护：强调防止疾病从患者传染至医务人员，也强调防止疾病从医务人员传染至患者和从患者传至医务人员再传至患者的双向防护。（防止疾病双向传播）降低医务人员与患者、患者与患者之间交叉感染的危险性。（切断传播途径）SHEA建议医疗机构应确保医学生以及接受培训人员充分了解临床处置患者相关血源性感染的风险，（A-III）。除非存在相关禁忌症，所有可能暴露于血液标本的卫生工作者都应接受乙肝疫苗接种（A-I）。所有卫生工作者都应明确其HBV感染情况；完成HBV疫苗接种后1～6个月应检测抗HBs抗体情况（A-III）。

自1982年疫苗问世，USA的乙肝职业暴露降95%！标准预防的主要措施

接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染的物品后，不论是否戴手套，均应立即洗手。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的黏膜和皮肤前均应戴手套。有可能发生患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴口罩、防护眼镜或者面罩及穿隔离衣或防护衣。污染的物品及时处理，避免接触患者的皮肤与黏膜，以防污染其它物品。小心处置锐器和针头，避免针刺伤。被污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止病原微生物在医务人员、患者、探视者与环境之间传播。进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。标

准

预

防

措

施

标准预防之手卫生洗手或使用速干手消毒剂的指征：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。两前三后标准预防之手卫生洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。标准预防之手卫生“先洗手，后卫生手消毒”的指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。标准预防之个人防护用品

防护帽防护服口罩/N-95口罩手套护目镜/面罩鞋套/防水鞋

保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品！个人防护装备手套

保护衣

其他的防护装备如帽和鞋套

口罩

护目镜

面罩

个人防护用品的使用-口罩

应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩：一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩;手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。

纱布口罩保持清洁，每天更换,清洁与消毒，遇污染时及时更换；医用防护口罩6～

8小时更换，遇污染或潮湿，应及时更换；一次性口罩应一次性使用。

如何正确选择口罩？医用防护口罩（N95口罩）：能阻止经空气传播的直径<5μm5μm感染因子或近距离<1m)接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。能过滤95%0.3μm颗粒，对病毒有阻隔作用。外科口罩：能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩戴的口罩。能阻隔90%的5μm颗粒。

（标准的外科口罩分3层：外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层有过滤层，可阻隔90%的μm的颗粒；近口鼻的内层用于吸湿）。一般鼻夹结构在外层。棉纱口罩：保护呼吸道免受有害粉尘、气溶胶、微生物及灰尘伤寒的防护用品。防病毒过滤效果只有20-30%。纱布口罩不能用于医学防护！

一次性外科口罩佩戴方法个人防护用品的使用-手套

应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。正确戴脱无菌手套。

一次性手套应一次性使用戴手套不能代替手卫生个人防护用品的使用-护目镜、防护面罩下列情况应使用护目镜或防护面罩在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈每次使用后应清洁与消毒PPE——护目镜/面罩

防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅到人体眼部/面部的用品。个人防护用品的使用-隔离衣、防护服下列情况应穿隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病如传染病、多重耐药菌感染等患者时。对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤、骨髓移植等患者的诊疗、护理时。可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。下列情况应穿防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时.接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

防护服应具有良好的防水、抗静电、过滤效率和无皮肤刺激性，穿脱方便，结合部严密，袖口、脚踝口应为弹性收口。

应正确穿脱隔离衣和防护服

个人防护用品的使用-帽子分为布制帽子和一次性帽子进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。被患者血液、体液污染时，应立即更换。布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。

一次性帽子应一次性使用防护用品穿戴时注意事项穿戴时要先戴口罩再戴帽子才能保证最后脱口罩。口罩必须在确认安全的环境摘除！手卫生很关键！脱卸个人防护用品时随时关注自己的手是否清洁。个人防护穿戴顺序重在避免污染。

标准预防之外-基于传播途径的预防

基于传播途径的预防，是针对有传染性或疑有传染性的患者或有重要流行病学意义的病原菌感染的预防，需要高于标准防护来阻断其传播。空气隔离、飞沫隔离和接触隔离传播途径

传染病例飞沫SARS、肺结核、猩红热、病毒性腮腺炎空气流行性出血热、麻疹、肺结核接触多重耐药菌感染、肠道疾病、手足口病

空气传播的隔离与预防

空气传播：带有病原微生物的微粒子(≤5μm)通过空气流动导致的疾病传播。接触经空气传播的疾病如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。

患者的隔离：

1、无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。

2、当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。

3、应严格空气消毒。

医务人员的防护：

1、应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

2、进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

空气传播隔离病室的标识：黄色

飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核(>5μm)，在空气中短距离(lm内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。患者的隔离：1、应减少转运；当需要转运时，医务人员应注意防护。2、患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。3、加强通风或进行空气的消毒。医务人员的防护1、应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。2、与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。飞沫传播隔离病室的标识：粉色

飞沫传播的隔离和预防

接触传播的隔离与预防

接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌传播感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。患者的隔离：1、应限制患者的活动范围。2、应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。医务人员的防护：1、接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。2、进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。接触传播隔离病室的标识：蓝色

医务人员职业危害之锐器损伤职业暴露的类型医疗锐器伤：

注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀……粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜……血源性病原体

指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物。

乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV）等。

职业暴露后致病危险性相关因素刺伤深度

深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤不同器械和被污染液体的量

中空针头沾染的血量大引起感染几率大于缝针和刀接触路径

针刺感染大于粘膜接触时间长短

被与病人刚接触后的锐器刺伤引起的感染几率大于放置数小时后锐器

医务人员相关因素健康状态

医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率

接触频率高的人感染几率大安全措施

采用安全措施和正确方式自我保护

接触感染后的快速自我保护措施实施

职业暴露感染经血液传播疾病的特点1、需要的血量非常少：如感染乙肝只需0.4毫微升2、感染经血液传播的疾病的途径：皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触3、发生暴露后感染的几率：HBV6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

5、医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍。锐器伤案例美国锐器伤发生率：每年384，000手术室：128，000（占全部的1/3）缝合针伤占51%

手术刀片伤占14%WHO估计，全球每年12亿次注射量，其中10%