肠道疾病的诊断

肠道疾病诊断

第三人民医院

张西营

肠梗阻

Intestinalobstruction定义:任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。外科常见急腹症之一。4/85病因与分类按肠梗阻发生的基本原因分三类:机械性:最常见。动力性血运性5/85病因与分类机械性肠梗阻mechanicalintestinalobstruction:最常见。①肠壁病变②肠管受压③肠腔堵塞6/85肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻8/85肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致9/85肠腔堵塞蛔虫导致的肠梗阻10/85机械性肠梗阻原因：1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭11/85病因与分类动力性:无器质性的肠腔狭窄凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。分为两类:麻痹性肠梗阻(paralyticintestinalobstruction)多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。痉挛性如急性肠炎、慢性铅中毒。血运性:肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。12/85病因与分类按肠壁有无血运障碍:单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻strangulatedintestinalobstruction若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。按梗阻部位:高位肠梗阻、低位肠梗阻。结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。按梗阻程度:完全性与不完全性肠梗阻。按发病缓急:急性与慢性肠梗阻。13/85病理生理三方面:肠膨胀、积气积液和肠坏死体液丧失和电解质紊乱感染和毒素吸收14/85肠管局部变化单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液梗阻肠壁充血水肿、血运障碍梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在15/85梗阻程度急性完全性肠梗阻:肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。16/85全身性病理生理变化体液丧失:引起水、电解质紊乱与酸碱失衡胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。全身性感染和毒血症:腹膜炎、脓毒症、中毒性休克呼吸和循环动能障碍肠梗阻

局部和全身变化示意图肠梗阻单纯性绞窄性急性完全性肠梗阻慢性不完全性肠梗阻高位梗阻低位梗阻肠扩张变薄等脱、代酸、低K＋血浆渗出血运障碍:淤血肠坏死腹膜炎渗出中毒性休克循环衰竭↑局部改变↓↑全身改变↓19/85病理生理总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。20/85临床表现:痛、吐、胀、闭。腹痛：单纯性机械性肠梗阻:阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。特点:①波浪式。②腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈。③可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。④肠鸣音亢进或金属音。绞窄性肠梗阻:腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。麻痹性肠梗阻:为持续性胀痛，肠鸣消失。结肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。

21/85腹痛，伴肠鸣亢进22/85呕吐早期为反射性，呕吐食物或胃液。高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。23/85呕吐:部位越高呕吐越早且频繁24/85腹胀腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。25/85腹胀:程度与梗阻部位有关26/85停止排气排便完全性肠梗阻排便、排气停止。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。27/85体征视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。肠梗阻之肠型29/85X线检查立位或卧位。胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。X线阴性不能排除肠梗阻。放射医生报告肠梗阻须结合临床。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。30/85肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。31/85化验检查Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重↑代酸:pH、CO2CP↓严重呕吐:低K＋呕吐物、粪便隐血阳性血生化:尿素氮、肌酐32/85诊断腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单纯性肠梗阻的依据。X线可以证实临床诊断。详细询问病史，系统体检。某些病例典型症状不可能完全表现出来，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。33/85诊断中明确以下几个问题:是否有肠梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻梗阻的原因是什么??

34/85是否有肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便＋肠鸣音变化＋X线检查＝诊断。有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。35/85是机械性还是动力性梗阻机械性多须手术，麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。36/85是单纯性还是绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻5个依据：腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；早期出现休克，抗休克无效；腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高；呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。37/85是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻:呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻:呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻:为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。38/85是完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。39/85梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；2岁以下幼儿:肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻；有心脏病史:肠系膜血管栓塞。40/85治疗治疗原则:解除梗阻、纠正生理功能紊乱。胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。41/85基础治疗

纠正水电解质酸碱平衡失调:手术和非手术治疗的首要措施。禁食、胃肠减压:治疗肠梗阻的绝对措施。防治感染和毒血症:单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应使用抗生素。镇静、解痉、止痛等对症治疗。42/85胃肠减压胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力。护理要点：向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。加强口腔护理。术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。43/85解除梗阻:手术

手术的原则:在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。手术适应症:绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术方法:粘连松解、肠切开取异物、肠切肠吻合、肠扭转复位、短路手术(侧侧吻合)、肠造口术(结肠梗阻)。44/85术中判断肠管生命活力下列肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。可疑:用等渗盐水纱布热敷，0.5％普鲁卡因肠系膜根部封闭。观察10～30分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。45/85粘连松解术46/85肠切开取异物，肠扭转复位术47/85肠切肠吻合、肠扭转复位48/85短路手术(侧侧吻合)49/85肠造口术(结肠梗阻)50/85解除梗阻:非手术适应症:单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。方法:基础疗法口服或胃肠道灌注植物油、中药低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管51/85梗阻解除否非手术疗法需严密观察病情变化。判断梗阻解除:自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。常见，占各类肠梗阻的20%-40％。53/85病因、病理

病因:先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎；后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。肠粘连＋条件＝肠梗阻:肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转肠粘连＋诱因＝肠梗阻:暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。54/85粘连性肠梗阻粘连带压迫肠管粘连牵扯肠管成角57/85诊断

有腹腔手术、创伤或感染史。反复多次发作的慢性肠梗阻或术后1~2年突然出现急性肠梗阻。注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后自行消失)鉴别。58/85预防及时、正确治疗腹腔炎症术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素。术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。基础和临床防粘连的研究…59/85预防粘连形成生物屏障防止粘连:生理性、人工合成的屏障物。仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。活血化淤中药预防肠粘连。腹腔内灌注的研究和应用:红花、二甲基硅油。应用链激酶、透明质酸酶、透明质酸钠尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔内放置氟碳乳剂、重组组织纤溶酶原激活物、α球蛋白、光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等。激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连60/85治疗手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。复方大承气汤，生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。手术适应症:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。61/85手术方法粘连带和小片粘连可简单切断和分离。Noble小肠折叠排列术:广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连。肠袢粘连成团不能分离，可行肠切肠吻合；无法切除:侧侧吻合术，或端侧吻合。腹腔镜粘连松解术。62/85小肠折叠排列(Noble法)64/85广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1例患者女，17岁，未婚，因发现下腹包块3天入院。3天前因突然右下腹痛，恶心、呕吐，在当地医院就诊，给消炎、止痛药物治疗好转。B超示卵巢肿瘤10.8cm×10.6cm，患者要求我院手术治疗，门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。体检:T36.8℃，P89次/min，R22次/min，Bp15/10kPa。腹软，肝脾肋下未触及，右下腹无明显压痛，反跳痛。妇科检查:处女膜完整。肛门双合诊:子宫前位，大小正常，右侧附件区似有一个5cm×6cm的包块，质软，无压痛，边界不清，活动性差，左侧附件无异常。血常规:Hb88/L，WBC5.6×109/L，RBC3.1×1012/L。当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚，腹膜与肠壁广泛粘连，不易分离。进一手指探查盆腔，触及宫体大小正常，双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘连性肠梗阻。术后给胃肠减压，补液，抗生素治疗。7天拆线，痊愈出院。讨论：本例右下腹痛，并恶心、呕吐，结合病史及手术所见，可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外，还应全面查体，进行必要的辅助检查，如X线透视、摄片等，必要时作CT检查，以免误诊。肠扭转volvulus

肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。肠扭转为绞窄性肠梗阻。66/85病因及病理原因：肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。肠袢的重量增加，常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。病理:扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压