髋关节置换疾病查房

全髋关节置换术护理查房

一、教案

查房目的熟悉髋关节的结构和功能。分析患者围手术期过程中存在的护理问题，落实措施并评价。掌握髋关节置换术后常见并发症的预防及观察。了解当前关节置换术的护理新近展。

一、教案重点分析内容髋关节置换术后患者脱位的预防及护理。根据不同时间段，如何针对性地作好功能锻炼和康复指导。全髋置换术患者，如何作好感染的预防。分析该护理病历书写中的不足。

一、教案拟提的问题：1.指导下肢肌肉锻炼方法包括哪两种？2.术后患肢要保持什么位置？3.上午10时，你在巡视病房，发现患者面色苍白、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，作为当班护士，你如何评估和处理？4.患者出院回家后，上下车、上下楼梯，该如何行走？易造成假体脱位的动作有哪些？（演示）1.髋关节是人体最大的负重关节。由股骨头和髋臼相构成。2.髋关节是球形关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）

3.滑膜可以分泌少量液体减少摩擦正常髋关节：是球窝关节。股骨头嵌入骨头的关节窝（髋臼）。病史汇报56床孟月琴，女性，68岁，退休职员，医保，阿姨陪护，家庭关系和睦。入院诊断：右股骨头无菌性坏死、高血压病。主诉：右髋部疼痛伴跛行9年，加重1年。现病史：患者9年前无明显诱因下出现右髋部疼痛，疼痛呈间歇性胀痛，能忍，无跛行，当时未予以重视，1年前症状开始加重，右髋部疼痛明显加剧，站立及行走后疼痛加剧难忍，跛行，遂来本院门诊治疗，以“右股骨头无菌性坏死”于2016.6.14收住入科。既往史：有高血压病史患者跛行入科，入科时患者诉右髋部持续性胀痛，2分，感右足趾麻木，患者右大腿髋部无肿胀畸形，局部皮肤完整，4字试验（+），托马斯试验（+），右足背动脉搏动可及，足趾活动好，末梢肤色皮温正常。Braden评分：23分，跌倒/坠床危险评分：2分，疼痛评分：2分，深静脉血栓形成危险因素评分：3分。ADL评分：100分。积极完善各项术前检查，葡萄糖6.75mmol/L,胸片：主动脉心型改变，双侧髋关节正侧位片：右侧髋关节病变，心电图均无异常。无菌性股骨头坏死一、常见病因1.外伤：股骨颈骨折是最常见的原因，尤其是头下型骨折坏死率很高。骨折的同时供应股骨头血管损伤，导致股骨头缺血性坏死。髋关节脱位、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折也可导致股骨头缺血性坏死。2.激素的使用临床上大量使用激素指肾上腺皮质激素：包括氢化可的松、强的松、地塞米松等。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关性，长期大量使用激素，结果导致股骨头缺血性坏死。3.酒精中毒饮酒者股骨头缺血性坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂质沉积。无菌性股骨头坏死二、主要临床表现1.疼痛：可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，行走、活动时加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛等，并向腹股沟区大腿内侧臀后伸和膝内侧放射痛，并有该区麻木感。局部深压痛，4字实验阳性外展外旋明显受限，患肢可缩短，肌萎缩，甚至有半脱位症状。2.关节僵硬及活动受限，患侧髋关节屈伸不利，下蹲困难不能久站。早期症状为外展外旋活动受限明显。3.跛行：为进行性短暂性跛行。由于髋痛和股骨头塌陷或长期髋关节半脱位所致。入院后、术前主要护理问题1.疼痛—股骨头坏死髋关节功能受限，骨细胞的缺血、变性、坏死在不断进行，引起一系列的循环障碍及代谢异常，并刺激周围的软组织和髋周围的神经，引起疼痛反应。2.焦虑—与担心预后有关3.知识缺乏—缺乏疾病相关知识，疼痛多年未就医。4.皮肤完整性受损的危险一、疼痛护理措施：1.给予患者正确的体位。2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力。3.保持病房的环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔。4.适度调节病房的光线亮度，避免刺激。5.遵医嘱适度应用镇痛药物。评价：患者入院后卧位符合要求，术前波舒达2片口服，疼痛2分。

二、焦虑护理措施：1.了解患者焦虑的原因，加强沟通，给患者介绍主管医生、主管护士，熟悉环境，心理疏导。2.向患者及家属介绍案例，并介绍目前的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。3.做好家属工作，给予患者亲情支持。评价：措施落实后，患者家属支持，对患者关心。患者信任主刀医师，主动接受并与医护人员配合。

三、术前护理问题—1.知识缺乏：缺乏疾病相关知识，长期未就医。

1.体位指导：

向患者说明术后为防止假体脱位要采取正确的体位，应避免侧卧，取平卧位或半卧位，患髋屈曲<45º，患肢外展30度并保持中立位，两腿间放置厚枕，必要时准备合适的“丁字”鞋，病人卧于备有拉手的病床上。

2.训练床上排便：训练床上排便，以防止术后因不习惯而致尿潴留和便秘，训练放便盆方法，即放便盆时，臀部抬至足够高，避免患侧肢体外旋及内收。三、术前护理问题：知识缺乏三、术前护理问题：知识缺乏3.指导下肢肌肉锻炼方法：包括等长和等张收缩训练。等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉5－10秒钟后放松，再绷紧、放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高训练、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20厘米、空中停顿5—10秒钟后放下。4.关节活动方法：指导其足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度小于45度，并避免患髋内收、内旋。三、术前护理问题：知识缺乏评价：患者术前宣教知识落实，患者了解便盆的使用方法，但是对于下肢肌肉锻炼方法不掌握。四、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1.向患者及家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长期受压，定时翻身。必要时用翻身垫辅助，保持骶尾部干燥。2.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单。3.翻身时要在患者肢制动的前提下，将髋关节及患髋整个托起，使臀部离开床面，解除压迫。4.移动身体时，动作稳、准、轻，避免推拉、拖，减少摩擦力和剪切力。5.加强巡视，严格交接班。6.鼓励患者进食，增强机体抵抗力。评价：患者皮肤无破损。病史汇报经积极的术前准备，6-16在腰麻下行右全髋关节置换术，术后回病房时诉无不适，意识清，对答切题，双肺听诊呼吸音粗，麻醉平面在双大腿根部水平面，右髋部敷料干燥，局部无肿胀，足背动脉搏动存在，末梢肤色皮温正常，静脉止痛泵带入，LOS评分0分，留置导尿带入，引出600ml淡黄色尿液，压疮Braden评分：17分，跌倒/坠床危险评分：2分，DVT评分：7分。ADL评分：35分。下肢予外展中立位放置，翻身时双膝关节处垫软枕，健侧卧位，术后予阿乐欣抗炎治疗片，口服汉防甲已、地奥司明片止痛消肿治疗。病史汇报6月17日双侧髋关节正侧位片示：右侧人工髋关节术后改变伴右髋关节脱位，急诊在静吸麻醉下行右髋关节手法复位，术后回房患者诉右髋部胀痛，双肺听诊呼吸音清，医嘱予右下肢外展15°放置，两腿间夹软枕，右下肢禁止屈曲，避免翻身，抬臀为主，指导患者行踝泵运动。患者止痛泵使用下，疼痛评分在2分，6-18，拔除静脉止痛泵，疼痛评分2分。6-19拔除导尿管，小便自解。6-21开始，患者行小幅度的翻身活动。患者目前术后7天，情绪稳定配合治疗，右髋部及右膝持续性刺痛2分，右大腿肿胀，切口无红肿，渗血，局部皮肤因敷贴过敏，有紫水泡形成，局部已吸收，已配合行深呼吸及右踝关节伸屈活动每日4次，每次20组，大便每日一次，小便自解尿色正常。手术记录全髋关节置换术介绍

（totalhiparthroplasty,THA）全髋关节置换术是手术置换髋关节内损害的骨质。全髋关节置换术包括三个部分：*用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼）*用金属关节头置换碎裂的股骨头。*用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性。假体的选择骨水泥固定型和非骨水泥固定型两种

五、适应症和禁忌症适应症：1.骨性关节炎造成的髋关节病变是人工关节置换手术首选适应证。2.其他疾病还包括类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、某些髋关节骨折、良恶性肿瘤等。3.选择手术治疗的病人必须符合如下四条标准：

A.关节破坏的X线改变。

B.有中度到重度持续性疼痛。

C.长期保守治疗得不到实质性改善。

D.病人活动及关节功能受到明显影响。五、适应症和禁忌症禁忌症：1.局部或全身性感染。2.严重的心、肺等全身性疾病。3.局部皮肤、软组织和血供条件很差，术后可能导致切口闭合困难或切口部位软组织和皮肤坏死者。4.严重骨质疏松。5.过度肥胖者为髋关节置换术的相对禁忌证。六、术后主要护理问题1.疼痛：与手术内收肌切断相关，与手术切口相关。2.并发症：脱位（最早期）、感染（最严重）、血栓形成（最常见）等。3.知识缺乏：术后功能锻炼知识缺乏有关。疼痛疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。疼痛的护理1.评估疼痛的性质。2.术后镇痛的应用，术后带入病人自控镇痛泵(PCA)。3.对于术后当天，医嘱开出汉防已甲片*2片TID口服4.听取病人主诉，评估疼痛的性质部位程度，教会病人止痛泵的使用注意事项以及转移思维和放松心情，必要时汇报医生。评价：患者在全髋置换术后疼痛评分1－2分，脱位后内收肌切断后疼痛4分，自控镇痛泵。疼痛2－3分。术后第二天拔除镇痛泵，疼痛评分2分。

2.常见并发症的护理常见并发症1）脱位（最早期）：患者术后发生脱位。2）感染（最严重）3）血栓形成（最常见）脱位全髋关节置换术（TGR）可以达到解除髋部疼痛，防止畸形和功能障碍，保持关节稳定，关节活动较好及调节下肢长度等治疗目的的一种行之有效的，较为成熟的手术方式。THR术后脱位是严重而常见并发症，其发生率为0.2%-6.2%，一旦发生将对患者心理和身体造成很大影响，因此，术后正确有效的护理及全面的康复指导，对预防假体脱位具有重要意义，国内学者研究也认为，人工关节术后康复过程中，减少脱位的发生率主要在于必要的预防措施。THA术后脱位的危险因素1.患者自身因素：（1）老年人，因疾患影响活动或有长期卧床史，髋关节周围肌肉萎缩，肌力减退，术后髋关节不能维持正常的张力，是导致关节脱位的重要原因。加之老年病人本体感觉减退，神经敏感性下降，缺乏运动协调性和准确性，易造成脱位。（2）既往有手术史：既往手术引起髋关节周围广泛软组织松懈，瘢痕组织较多，维持关节稳定的因素遭到严重破坏和术侧肢体长度恢复不当，可能是造成脱位的主要原因。THA术后脱位的危险因素2、手术相关因素：①与手术入路有关THR手术入路有后外侧、外侧和前方切3种，手术入路与髋关节置换术后发生脱位的几率明显相关，目前公认观点均认为后外侧入路术后脱位的几率高于前外侧及正外侧入路。②多余组织或异物存留术后未彻底消除妨碍人工关节活动的髋臼周围骨赘和溢出的多余骨水泥，使其在髋关节活动中起支点作用引起脱位。残存的关节囊等软组织嵌入阻碍股骨头纳入髋臼，亦可引起术后脱位。3术后因素：①搬运不当术后麻醉苏醒过程中，下肢肌肉松弛，患者发生躁动及搬运时未严格将患肢置于外展位，均易引起后脱位。②体位控制不当THR术后要求2W内保持下肢外展中立位，不侧卧、翻身屈髋<60°。但由于某些患者及家属不重视保持体位的重要性而擅自改变体位使假体脱位。③相关知识缺乏THR术后肢体康复需要较长时间，一般为3-6个月，患者住院期间能得到有步骤的康复治疗和护理，出院后有些患者急于求成，提前采取坐位或不正确的翻身侧卧，没有严格按体位要求摆放肢体的位置；或患者从较低的椅子站起时引起的后脱位，躺在床上时内收、伸展和外旋下肢造成的前外侧脱位[8]；3个月内曲髋>90°。56床患者是什么原因引起脱位，如何观察处理？

一、临床表现：

1.脱位后患侧髋关节肿胀剧痛，活动受限。2.患肢缩短并有内旋（后脱位）或外旋（前脱位）畸形状态，膝关节靠在对侧大腿上。3.患肢呈“弹性固定位”。二、处理：1.患肢制动，通知医生。2.医生手法复位，皮肤牵引，护士保持体位。3.已复位，摄片。（X线片可以确诊。）4.复位失败，术前准备。脱位的预防及护理1、心理护理2、术后正确搬运3、体位护理4、正确的排便方法5、术后功能锻炼6、出院指导一、心理护理因为关节疾病长期困扰着老年人，术前饱受疾病的折磨，对恢复肢体运动有非常强烈的欲望，术后就会出现两种情况：一是急于求成，锻炼进度盲目超前并随意活动；二是过于谨慎，担心活动后致手术失败。*故针对患者不同的心态，一方面鼓励患者增强康复的信心，另一方面向患者及家属介绍康复训练的目的、方法及注意事项，并向患者介绍同病区成功的病例，使他们相互交流，以良好的心态进行康复训练。二、术后正确搬运术后搬运方法不正确，体位不恰当，患者不正确的活动等都可导致髋关节脱位，因此，术后回病房时应正确搬运，特别手术完毕由于麻醉作用尚未消失，麻醉平面以下肌肉松弛，易造成脱位，搬运患者时，一人托住患侧髋部和下肢，务必保持患肢外展中立位，一人托住健侧髋部和健肢，其余人协助，将病人平放于床上。动作一定要协调一致，严防动作不协调而致假体脱位。三、体位护理患者回病房后取平卧患肢外展15°—30°中立位，穿“丁”字鞋，两腿间放一厚枕，以防患髋过度内收、内旋造成假体脱位；同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。三、体位护理去枕平卧6h后，在生命体征稳定的情况下，可向患侧倾15°—20°，身后垫软枕，但时间不要过长；术后2-3d给予半侧卧位，使身体侧倾30°，以翻身垫身后支撑患者身体。向健侧侧倾时，伸直患侧髋关节，两膝之间放一厚枕，防止患者过度内收引起的假体脱位。身体侧倾30°既达到翻身目的，又不会破坏骨盆结构的稳定性。三、体位仰卧时，避免患肢向内旋及两腿交叉，应将一个枕头放于两腿之间。2.侧卧时，健侧卧位；患肢放在上方，切记避免患肢向内收及两腿交叉，将枕头放在两腿间。四、正确的排便方法患者在床上排便时，注意将便盆从健侧置入，置入时臀部上抬足够高度，避免患肢内旋内收动作。评价：患者能配合在床上进行等长等张肌肉收缩运动。气压治疗仪使用一天后，拒绝使用，由家属手工按摩下肢代替。经解释说明后，理解作用再次使用。便盆使用好。术后感染术后感染是THR术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致THR术彻底失败。术后感染的护理1.感染灶的控制。2.皮肤准备：温水浸泡、备皮、消毒、无菌巾包裹3.提高机体抵抗力4.预防泌尿系统感染5.避免发生血肿、褥疮、肺部感染等2.术后要合理使用抗生素，（阿洛西林钠5g加入液体BID）；保持切口外敷料清洁、干燥、防止发生切口感染；鼓励病人做深呼吸或鼓肺运动每次20组，每天4次

，防止坠积性肺炎的发生

；做好留置导尿的护理，观察尿液的颜色，了解肾功能的情况，保持会阴部清洁，鼓励患者多饮水，增加排尿量预防泌尿系感染；定时翻身，清洁皮肤，预防压疮的发生。评价：患者术前皮肤准备好，术后体温正常，切口无红肿渗液，配合深呼吸锻炼。患者目前情绪稳定，胃纳改善，从术后的喝稀饭一两/餐，到现在的进食米饭2两/餐，配合良好。下肢深静脉血栓形成

DVT(Deepvenousthrombosis)是全髋关节置换术术后可能出现的严重并发症之一，尤其对于40岁以上，往往由于患者术后体位受限活动减少、术中体位的扭转和手术视野的牵拉等，致使血液回流不畅，血液处于高凝状态进而引起DVT。深层静脉血栓（DVT）是THR术后最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。下肢静脉血栓的预防4.机械性预防：气压治疗仪使用、CPM机使用。5.监测D二聚体。1.密切观察患肢有无肿胀。2.体位预防：腘旁或小腿下不要单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3.功能锻练预防：术后早期被动按摩患者四肢，做足踝被动运动等。病情允许情况下鼓励患者早期下床活动。3、术后鼓励病人进行患肢的功能锻炼。踝关节和趾关节可以进行主动的背伸和趾曲练习，主要目的是保持肌肉张力，促进下肢血液回流，防止深静脉血栓形成。另外，早期严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流情况。如果发现病人出现呼吸急促、心率增快、烦躁不安或表情淡漠等症状时，要考虑发生肺栓塞的可能，立即进行紧急抢救，并正确应用溶栓药物。评价：1.右下肢大腿处肿胀，但较前略减轻。气压