肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱

肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱

广州中医药大学附属广东省中医院骨科

许树柴刘军林定坤小夹板的历史夹板的局部外固定是中国的/世界的？传统医学治疗骨折的特色，有其完整的理论体系和治疗原则。然而十九世纪下半叶和二十世纪上半叶，中医几乎濒临灭亡，小夹板治疗骨折方法也随波起浮。建国后，由于国际封锁及国内状况，古老的传统小夹板治疗骨折法得到发掘，发展。

目前，小夹板治疗骨折受到全球化的冲击，境况不容乐观，一直停留在“经验医学”状态,其力学本质以及定量关系至今尚未被认识，缺乏系统而科学的论证。如何提供高质量的小夹板治疗的循证医学证据，使中医正骨干涉骨折治疗，进而进入临床指南，是摆在我们中/西结合医骨科大夫面前的任务。历史回顾

肩关节脱位的牵引回旋法

在相对封闭的年代，中/西方医学在齐头并进发展，都有记录和证据。

医学也有丝绸之路？

小夹板固定是中国/中医的？其实是世界的！！谁更早？证据学？

定义与分型肱骨干骨折指发生于肱骨外科颈以下与肱骨髁上之间的骨折，约占全身骨折总数的1．31％常用AO/OTA分型目前的治疗策略-保守治疗

(引自AOFundation)适应症单纯损伤闭合骨折病人可以合作对线良好反适应症复合损伤开放骨折同侧肢体合并其他骨折病人无法站或者坐骨折无法复位过度肥胖神经损伤逐渐加重优点无创文献报道>90%愈合率费用低廉失败后一般允许二期手术缺点需要高依从性需要密切观察早期不够舒服可能出现难以忍受的畸形可能有难以忍受的皮肤刺激小夹板让医生又费心又费力。使用小夹板患者方便，医生麻烦。小夹板外固定术对医生的手法有较高要求，技术不过关的医生，很可能治不好病，反倒延误患者病情。

保守治疗后半年出现骨不连改手术治疗.为什么失败？--分离移位-透视，去旋转？

肱骨干骨折应该是小夹板固定的最好适应症；但是被手术了。横行骨折/短斜形；

女性，50岁，陈旧性肱骨干骨折，本院职工家属。饮酒1－2斤／天。饮酒也可使骨愈合减慢?二选一，您更喜欢治疗哪一个病例？AB目前的治疗策略-手术治疗

(引自AOFundation)适应症开放骨折复合损伤骨折对位不理想对位丢失不愈合血管损伤合并同侧肢体其他损伤，如浮肩、浮肘、腕部损伤等。两侧肱骨骨折迟发桡神经损伤同侧臂丛损伤肥胖需要早期负重病理性骨折

反适应症高手术风险者极度骨质疏松活动性感染优点解剖复位即时稳定，缓解疼痛便于护理软组织损伤便于复合损伤患者搬运早期功能锻炼缺点感染、神经损伤内固定失败、麻醉风险、学习曲线长、手术资源要求高、昂贵治疗现状虽然肱骨干骨折保守治疗效果肯定，但种种原因，内固定手术已成为目前主导的治疗方式。3D打印技术应用于复杂病例。IntJMedRobot.

2015Jun;11(2):109-19.doi:10.1002/rcs.1604.Epub2014Aug22.Novelcomputer-assistedpreoperativeplanningsystemfor

humeral

shaft

fractures:reportof43cases22.Novelcomputer-assistedpreoperativeplanningsystemfor

humeral

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fractures:reportof43casesIntJMedRobot.

2015Jun;11(2):109-19.Novelcomputer-assistedpreoperativeplanningsystemfor

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2015Jun;11(2):109-19.doi:10.1002/rcs.1604.Epub2014Aug22.Novelcomputer-assistedpreoperativeplanningsystemfor

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fractures:reportof43casesNovelcomputer-assistedpreoperativeplanningsystemfor

humeral

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fractures:reportof43casesiatrogenictransientdysfunctionoftheradialnerve手术造成医源性瞬间桡神经损伤JShoulderElbowSurg.

2015SepS1058-2746(15)Factorsassociatedwithradialnervepalsyafter

operativetreatmentofdiaphyseal

humeral

shaft

fractures.ClaessenFM1Patientsandsurgeonsshouldkeepinmindthatiatrogenictransientdysfunctionoftheradialnervewilloccurinapproximately1in5patientstreatedwithlateralexposureofthe

humerus,in1in9patientstreatedwithposteriorexposure,andin1in25patientswithananterolateralexposure.外侧入路1/5，后侧入路1/9，前外侧1/25ShaoYC,HarwoodP,GrotzMR,LimbD,GiannoudisPV.Radialnervepalsyassociatedwithfracturesoftheshaftofthehumerus:Asystematicreview.

JBoneJointSurgBr.

2005;87:1647–52.Shao

etal.综述了21报告的4517肱骨干骨折约12%.的桡神经损伤率。特别是肱骨干中1/2或下1/3部位，横行或螺旋骨折。Spontaneous,recoveryoccurredin88%.Completetransectionoftheradialnerveusuallyoccurswithopenfracturesofthehumerusandrequiresnerverepairorgrafting.桡神经损伤太常见，约12%。约88%为暂时性的，剩余的需要修复或移植。肱骨干骨折不愈合的手术治疗桡神经损伤的机会更高，10/54Cases，约18.5%开放性肱骨干骨折的处理原则：清创，修复，外支架-髓内钉外固定支架的适应症广泛：闭合的，开放的，简单的，复杂的。外固定支架可以提供好的复位，稳定性，及骨愈合Injury.

2015Feb;46(2):265-9Theroleofexternalfixationinthetreatmentof

humeral

shaft

fractures:aretrospectivecasestudyreviewon85humeral

fractures.ScaglioneM1,62

shaft

fractures,and23extrarticulardistalthird

fractures

treatedwithexternalfixation.Clinicalradiographicfollow-uplastedonaverage30months(minimum12tomaximum36).Completehealingof

fractures

wasachievedin97.6%ofcases(83patients),withanaverageconsolidationtimeofabout12weeks(83.2days).Onecaseofdelayedunionandonecaseofrefracturewereencountered.手术治疗-钢板内固定适应症：开放骨折不可接受的骨折复位骨折不愈合血管损伤与骨折相关的桡神经损伤同侧臂丛神经损伤肥胖需要早起负重病理性骨折优点：复位良好，固定牢靠反适应症：手术风险大者骨质疏松极严重者活动性感染依从性极差者缺点：切口大，需要麻醉神经损伤风险钢板失效的风险手术条件要求高医生经验要求高花费较高手术治疗-顺行髓内钉适应症髓腔形态合适置入髓内钉不是太靠近近端的肱骨干上段骨折病理性骨折优点：软组织干扰较少反适应症髓腔闭塞、狭窄、太短钉道感染感染肩关节畸形缺点：肩关节疼痛、僵硬稳定性可能不够需要影像增强仪辅助手术治疗-逆行髓内钉适应症：足够的髓腔长度、直径不是太靠近远端的肱骨干中、下段骨折病理骨折优点：软组织干扰较少反适应症：髓腔闭塞、狭窄、太短钉道感染感染缺点：进针点医源性骨折

稳定性可能不够需要影像增强仪辅助哪种术式比较好？荟萃：随机对照，总共260例病例，结果：DCP和交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，骨愈合率无统计学差别，髓内钉出现肩峰撞击明显高于钢板，髓内钉内固定拆除的病例明显多于钢板，手术时间无明显差别，出血无明显差别，医源性桡神经损伤无明显差别，ASES功能评分无明显差别，恢复受伤前工作岗位无明显差别。

CochraneDatabaseSystRev.2011Jun15;6:Dynamiccompressionplatingversuslockedintramedullarynailingforhumeralshaftfracturesinadults.

KurupH,HossainM,AndrewJG

META分析

主流是赞成手术治疗，保守治疗的不愈合率较高。髓内钉有较多并发症，影响肩关节功能。钢板有感染风险（低），有术后的神经损伤风险。即使最好的中心，髓内钉也有5%失败率。保守治疗可以吗？保守治疗预后良好，为什么逐渐被手术治疗替代？这和现代医学观念改变以及社会生活节奏变快有关，现代医学提倡对骨折进行早期牢靠固定，及早进行积极功能锻炼，这样可以获得最好的功能恢复，保守治疗适应症：单一骨折闭合骨折病人依从性高骨折对位对线可接受反适应症：复合伤开放骨折同侧肢体合并其他骨折病人无法坐或者站骨折不可复位肥胖保守治疗过程中出现进展性神经损伤骨折合并神经损伤Sarmiento等提出的功能性支架的概念，几乎取代了其他非手术疗法。（1999—2001）

利用上肢的重力作用达到骨折的对线，肩肘关节的生理活动可促进骨折端的愈合。通过软组织加压来固定上臂，一般达不到解剖复位。，可能遗留成角畸形。时间8－11周。

骨不连发生率：开放性6％；闭合2％。Extra-Articulardistal–thieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.2:

From:AugustoSarmiento,LorenL.Latta.Functionaltreatmentoffractures.JBJS,2007，september.

功能支具与钢板的比较

肱骨下1／3骨折，手术治疗可获得理想的效果，能更快的恢复功能，但是存在着医源性神经损伤，感染及需要再次手术的风险；功能之具可能引起皮肤的问题和不同程度的成角畸形，但是常可获得优良的活动范围与功能。Extra-Articulardistal–thieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.2IndianJOrthop.2015Jul-Aug;49(4):408–417.

OutcomeofhumeralshaftfracturestreatedbyfunctionalcastbraceJitendraNathPal,

PrahasBiswas,

AvikRoy,1

SunitHazra,

Resultsat6monthswereexcellentin43.94%(n

=29),goodin42.42%(n

=28),fairin9.1%(n

=6),poorin4.55%(n

=3).Uniontookplacein98.48%(n

=65)withanaverageof10.3weeks(range6–16weeks).87.5%(n

=7)paralyzedradialnerverecovered.Allwoundshealed.Fourpatientshadtransientskinproblem.Onepatientwithmidshaftfracturehadnonunionduetothemuscleinterposition.Denard

etal.conductedretrospectivecomparativestudyof213adulthumeralshaftfracturesbetweenfunctionalbraceoroperativeusingcompressionplateandnotedoutcomes.20

Incidenceofnonunioninnonoperativeversusoperativewas20.6%versus8.7%,malunion12.7%versus1.3%,woundinfectionrate3.2%versus4.7%,andradialnervepalsyaftertreatment9.5%versus2.7%.Theyfavoredoperativetreatmentwithacompressionplate.通过了伦理学审查JShoulderElbowSurg.

2015Feb;24(2):210-4Nonoperativetreatmentof

humeral

shaft

fractures

revisitedAliE1,

GriffithsD2,

ObiN3,RESULTS:Thestudyincluded138

humeral

shaft

fracture

patients;18patients(11%)werelosttofollow-up,and24wentontononunion,givinganoverallunionrateof83%.Ofthe24nonunions,15underwentdelayedoperativefixationatanaverageof8.3monthsafterinjury.Theunionrateforproximal-third

fractures

was76%comparedwith88%formiddle-third

fractures

and85%fordistal-third

fractures.Comminuted

fractures

(definedas3+parts)hada89%unionrateregardlessofposition.CONCLUSION:Alowerthresholdforsurgicalinterventionmaybeconsideredinproximal-third,two-partspiral-oblique

humeral

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fractures.Bracetherapycanbetheoptimaltreatmentregimen,butitisnottheonlyoption.分裂块越多，骨折愈合率越高？2015.JShoulderElbowSurg.138Cases.2006-2011.所有患者在损伤后在急诊室U型石膏托外固定。7-10Days后更换为肱骨功能性支具。肘关节可以主动伸曲。但是在肱骨愈合前不能主动外展肩关节或肘部受压。

骨折愈合的标准是：影像学显示骨折端有骨痂形成，活动时骨折端无疼痛。

所有患者在术后6-8周，10-12周，6月，9月，12月时随访。骨折愈合率83%。粉碎性骨折89%，超过预期，可能与“Perren张力理论”一致。即增加骨折块之间的接触面积恰好利于骨折愈合。

手术适应症：开放性骨折合并神经血管损伤，身材粗短，肥胖的患者容易内翻成角畸形。非手术治疗后残余成角畸形对功能的影响保守治疗功能支具与夹板有什么不同及相同？依据肢体外形制作的解剖型，舒适型，普及大众医生所能外固定的夹板？我们通过对传统小夹板固定方法进行一定改进，突显其优点，改良其缺点，以期可以提高临床疗效。小夹板的优点优点：轻便、舒适，材料廉价易得、制作简单，配合衬垫技术可得到良好骨折对位对线。小夹板的缺点缺点1、容易松脱，上臂外形高低不平，上宽下窄，受伤的一周之内患肢肿胀达到高峰，然后逐渐消退，肢体直径变化很大，这些都会导致肱骨干骨折夹板外固定不够牢靠，容易松脱，需要频繁复诊，降低依从性，增加工作量。2、固定力度不够，上臂中上段这个部位很难找到支点，绑带作用力难以作用到骨折端，过度收紧夹板绑带有压迫神经血管导的风险。

3、早期进行肩关节功能锻炼信心不足（医生、患者）（1）材料选择问题；（2）扎带松紧问题松与紧，关键是“度”掌握；（3）复位后再移位的问题；（4）舒适性与匹配性(弧形度)问题；（5）学习的曲线长，中医正骨医师的培训需要有大宗病例的基地或者医院