体外循环-住院医师课程课件

体外循环概述周荣华四川大学华西医院麻醉科体外循环概述周荣华1一体外循环基本概念心肺转流术：Cardiopulmonarybypass(CPB)体外循环：extracorporealcirculation(ECC)体外循环心肺转流术ECC>CPBECC=CPB一体外循环基本概念心肺转流术：Cardiopulmonar2CPB历史1931年，Gibbon提出，原因：胆囊切除术患者肺栓塞。1934年正式实验1951年4月，Dennis在明尼苏达大学医院进行两次人体应用，死亡1953年5月，Gibbon成功完成体外循环下ASD修补术CPB历史1931年，Gibbon提出，原因：胆囊切除术3苏鸿熙教授带领手术组进行手术场景

1958年6月苏鸿熙教授带领手术组进行手术场景1958年6月4患儿当时照片

患儿术后40周年

全家合影

术后46周年工作照

患儿当时照片患儿术后40周年

全家合影术后46周年工作照5体外循环实施目的维持呼吸-人工肺维持循环-人工心脏体外循环实施目的维持呼吸-人工肺6体外循环使用范围

心脏直视手术

体外循环在非心脏外科的应用肝移植手术、布加综合征颅内复杂动脉瘤呼吸道严重阻塞的抢救急救（农药中毒、CO中毒）治疗肿瘤（热疗）心搏呼吸骤停其它体外循环使用范围心脏直视手术7二体外循环设备和装置二体外循环设备和装置8体外循环-住院医师课程ppt课件9CPB组成体外循环机氧合器变温水箱体外循环管道微栓过滤器动静脉插管心脏停跳液灌注装置ACT监测仪器体外循环安全监测超滤CPB组成体外循环机心脏停跳液灌注装置10人工心脏我国第一例体外循环手术所用的

指压式Lillehei人工心肺机

人工心脏我国第一例体外循环手术所用的

指压式Lillehei11体外循环-住院医师课程ppt课件12体外循环-住院医师课程ppt课件13CPB实施器械人工肺脏CPB实施器械人工肺脏14123451234515体外循环-住院医师课程ppt课件16体外循环-住院医师课程ppt课件17体外循环-住院医师课程ppt课件18自行研制开发的西京-87型鼓泡式氧合器(人工肺)氧合室氧气入口静脉血入口过滤去泡自行研制开发的西京-87型鼓泡式氧合器(人工肺)氧合室氧气入19体外循环-住院医师课程ppt课件20CPB-微栓过滤器CPB-微栓过滤器21体外循环-住院医师课程ppt课件22体外循环-住院医师课程ppt课件23体外循环-住院医师课程ppt课件24体外循环-住院医师课程ppt课件25体外循环-住院医师课程ppt课件26体外循环辅助设施-ACT仪体外循环辅助设施-ACT仪27三体外循环的实施三体外循环的实施28（一）体外循环准备患者准备：全面了解病情，尽可能纠正患者心功能及各主要脏器功能，改善全身情况仪器设备准备：消耗型材料个体化准备：制定灌注计划：预充，排气药品准备：维持水电解质、胶体渗透压、平均动脉压正常，保护心脏和其它器官功能（一）体外循环准备患者准备：全面了解病情，尽可能纠正患者心功29（二）预充与血液稀释体外循环预充：体外循环转流前，所有的体外管道、氧合器、动脉滤器都必须要用液体充盈，以排除其中的气体，此过程称为体外循环预充（prime）血液稀释：大量的外源性液体较快速地输人血管内，或某种原因（如失血性休克）引起大量的组织间液体经毛细血管进人血循环内，使血液的粘稠度、红细胞比积下降的状态。（二）预充与血液稀释体外循环预充：体外循环转流前，所有的体外30体外循环管理CPB准备预充对机体内环境影响最小氧合器优化管道6泵头晶体液库血COP体外循环管理CPB准备对机体内环境影响最小氧合器优化管道631HCT与血携氧能力的关系HCT与血携氧能力的关系32最适血细胞比容HCT/μ达最大值为标准来考虑最适血细胞比容最适的含义是保证足够的氧运输，PaO2维持在250mmHg，维持线粒体PO20.5-1.0mmHg，细胞内平均氧分压5mmHg，混合静脉血氧分压PO240mmHg，混合静脉血氧饱和度75%HCT：0.25~0.3~0.41最适血细胞比容HCT/μ达最大值为标准来考虑最适血细胞比容33血液粘度与温度的关系血液粘度与温度的关系34体外循环血液稀释的基本原则消除低温引起的血液粘度增加，减少血液破坏，避免低温引起的动静脉短路改善微循环，增加组织器官的灌注保证有效的脑灌注，减少微血管栓塞减少使用异体血液，防止输血源性疾病的传播维持适当的胶体渗透压，减轻组织水肿体外循环血液稀释的基本原则消除低温引起的血液粘度增加，减少血35血液稀释的安全范围血液稀释程度分级轻度血液稀释HCT0.3中度血液稀释HCT0.2～0.29中深度血液稀释HCT0.15～0.19

血液稀释的安全范围血液稀释程度分级36体外循环中HCT手术病种：一般病种转中HCT控制于0.2～0.25，紫绀型心脏病应控制于0.25～0.3，深低温低流量、停循环的手术HCT可低至0.2，冠状血管病变患者需维持HCT0.25～0.3。患者年龄：青年和成年人HCT可稍低，而小儿代谢较旺盛，老年人红细胞携氧能力降低，HCT应稍高。转流进程：转流初期和低温期HCT可稍低，转流后期尤其是复温时HCT应提高至0.24以上，紫绀型先心病应在0.27以上。手术时间：外科术者操作熟练、转流时间较短，HCT应稍高，转流时间较长者稀释度可酌情降低。体外循环中HCT手术病种：一般病种转中HCT控制于0.2～37预充和血液稀释的理论计算血容量体重（kg）×k=ml成人:k=60;2岁-12岁:k=70;6周-2岁:k=75;<6周:k=80体外循环预充计算预充总量=(氧合器+动脉微栓滤器+管道)预充量+最低液面+动态流量预计库血用量=[预计HCT×（血容量+预充量）-术前HCT×血容量]/库血HCT预充胶体量={[血容量+预充量-血容量×术前HCT-库血量×库血HCT)]/(1+晶/胶)}×(1-晶/胶)参考公式放血量=[血容量×（1-术前HCT）-（血容量+预充量）×预计HCT]/术前HCT预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血HCT×库血量预充胶体量=预充人工或天然胶体+预充血浆+（1-库血HCT）×库血量胶体总量=预充胶体量+患者血容量（1-HCT）晶/胶=晶体总量/胶体总量预充和血液稀释的理论计算血容量体重（kg）×k=38（三）体外循环抗凝肝素化：肝素通过结合ATⅢ起到抗凝作用鱼精蛋白拮抗：监测：ACT：activatedclottingtime80-150s（正常，肝素化前）；>480s（CPB期间）；80-150s（鱼精蛋白中和肝素）（三）体外循环抗凝肝素化：肝素通过结合ATⅢ起到抗凝作用39（四）灌注方法根据手术难易、时间长短、手术要求、患者病情选择不同的灌注方法、温度、血流方式原则：温度-血流量相匹配，防止机体缺氧浅低温体外循环：32~34℃（凝血功能）（四）灌注方法根据手术难易、时间长短、手术要求、患者病情选择40体外循环内环境稳定微循环灌注应激血压流量体外循环内环境微循环应激血压流量41循环过程前并行循环后并行循环开机停机阻断主动脉钳夹去除主动脉钳夹心脏与CPB机同时工作心脏与CPB机同时工作CPB机单独工作循环过程前并行循环后并行循环开机停机阻42体外循环管理的重点

晶体液ST.ThomasHTK心肌保护

氧合血4：11：1体外循环管理的重点晶体液心肌保护氧合血43流量控制体表面积(

L/m2.min)体重(ml/kg.min)低流量<1.8<50中流量2.0~2.250~80高流量>2.4>80婴幼儿可达3.5儿童3.2成人2.8流量控制体表面积(L/m2.min)44流量监测SvO2>70%，脑（金标准）LACBE尿量流量监测SvO2>70%，脑（金标准）45血压监测、控制冠脉搭桥、高血压患者：

MAP70~90mmHg正常人：50~70mmHg儿童、婴幼儿：40~50mmHg，30~40mmHg新生儿：25~35mmHg过低过高：追加麻醉剂、血管扩张药血压监测、控制冠脉搭桥、高血压患者：过低46血气监测HCO3-pH、BE体内代谢情况PaO2、SaO2、PaCO2

氧合器气体交换能力、氧流量PvO2、SvO2组织灌注情况血气监测HCO3-pH、BE体内代谢情况47电解质监测K+3.5~5.5mmol/LCa++1.3mmol/L（可以不纠正）Mg++0.6~1.4mmol/L纠正公式：Kg×0.3×差值=mmol电解质监测K+3.5~5.5mmo48停机准备温度心脏畸形的纠正：心电图血压内环境调节：血气、电解质血色素呼吸功能：麻醉医生呼吸机准备，肺复张（吸痰），气管插管流量缓慢下降平稳过度停机准备温度流量缓慢下降49停机后密切观察心率、心律、血压变化容量不足，缓慢输血静脉管拔除，注入鱼精蛋白，病人循环稳定，无过敏反应拔除动脉管，收机血，CPB结束停机后密切观察心率、心律、血压变化50四CPB相关并发症及原因血液破坏心肌保护问题肺功能损害内环境紊乱凝血功能改变四CPB相关并发症及原因血液破坏51五体外循环安全监测压力液面微泡氧耗代谢五体外循环安全监测压力52CDI500持续动态血气监测2023/8/2053CDI500持续动态血气监测2023/8/553中国心脏外科急需登上的两个台阶心脏移植辅助循环中国心脏外科急需登上的两个台阶54本世纪体外循环的

机遇和挑战体外膜肺氧合（ECMO）本世纪体外循环的

机遇和挑战体外膜肺氧合（ECMO）55ECMO定义：体外膜式氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送回病人的动脉或者静脉，其原理接近传统的体外循环，但两者还有很大的不同，主要表现在：ECMO采用微孔膜氧合器或者矽膜氧合器，是长时间体外循环，支持部分心肺功能；是闭合式系统，采用肝素涂抹管道，可以减少肝素用量。ECMO定义：体外膜式氧合（extracorporealm56ECMO的优越性体现ECMO的作用是暂时性替代心脏或肺脏功能，ECMO的优越性体现在取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症减少对呼吸机的要求，避免长期高氧吸入所致的氧中毒，避免机械通气所致的气道损伤，让肺脏得以休息恢复的机会；增加组织灌流，改善循环，可减轻心脏做功，减少强心剂的使用，让心脏有一个休息恢复的机会减少心脏负荷，减少充血性心力衰竭的症状ECMO长期支持性灌注为心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间ECMO的优越性体现ECMO的作用是暂时性替代心脏或肺脏功57ECMO的主要适应症体外循环心脏术后心源性休克心脏功能不全（心肌炎、心肌病）患者心脏移植前的ECMO治疗，等待合适供体急性心肌梗塞急性肺栓赛肺移植手术及术后严重肺高压或肺功能不全心脏移植术后肺高压危象或心肺功能不全ARDS新生儿肺部疾病（如新生儿顽固性肺动脉高压神经外科颅内复杂动脉瘤手术ECMO的主要适应症体外循环心脏术后心源性休克58ECMO用钱向上帝买时间用心向死神要生命ECMO用钱向上帝买时间59ECMOTypeVV–ECMOVA-ECMOECMOType