白血病患者的护理

白血病患者的护理查房肿瘤科主要内容1.病情介绍2.相关知识3.护理诊断与护理措施4.健康教育CompanyLogo

Logo病史介绍姓名：王敏床号：23床性别：女年龄：39岁住院号：入院时间：2013-06-1123时入院诊断：1.粒缺伴感染2.急性白血病CompanyLogo

Logo病史介绍现病史：患者于2012年11月份无明显诱因下出现纳差，乏力，全身皮肤无瘀斑及出血点，体温正常，无咳嗽、咳痰，至市立医院查血常规示：WBC:3.85×109/L，PLT:24×109/L，HGB:42G/L，骨髓细胞学检查示：急性髓系白血病﹙M2可能﹚，苏大一院复查骨髓象示：急性粒细胞白血病﹙M2可能性大﹚，我科予DA、HOAP等方案化疗五周期并间断输血治疗，末次化疗时间一周前。昨日查血常规提示粒细胞缺乏﹙具体不详﹚，今日患者出现发热，最高体温达39.4℃，无咳嗽、咳痰，现为求进一步巩固治疗再次入住我科。病程中患者间断发热，饮食较差，两便尚可，睡眠一般。CompanyLogo

Logo入院查体T：39℃P：92次/分

R：22次/分BP：100/60mmHg

神清，精神欠佳，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗清，未闻及干湿性罗音，心率92次/分，率齐，未及杂音，腹平软，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。CompanyLogo

Logo辅助检查血常规(6.12)：WBC:0.09×109/L，PLT:3×109/L，HGB:62G/L血常规(6.13)：WBC:0.11×109/L，PLT:2×109/L，HGB:62G/L血常规(6.15)：WBC:13.9×109/L，PLT:36×109/L，HGB:70G/L电解质，肝肾功能，血糖示：钾4.5mmol/L,钠136mmol/L，氯99mmol/L，钙2.46mmol/L，谷丙转氨酶21IU/L,总胆红素8.7umol/L，白蛋白39.6g/L,尿素6.73mmol/L，肌酐52umol/L，葡萄糖5.27mmol/LCompanyLogo

Logo主要治疗抗感染治疗升白细胞治疗输血，血小板等支持治疗CompanyLogo

Logo定义Textinhere细胞停滞在发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑凋亡受阻增殖失控分化障碍白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。造血干细胞CompanyLogo

Logo病因病因物理因素电离辐射：X射线、γ射线、原子弹辐射生物因素病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤→人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）遗传因素白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.8~3.0倍，比远亲高2.3倍。化学因素化学品接触：化学品：苯化学药物：环磷酰胺，氯霉素，乙双吗啉CompanyLogo

Logo流行病学特征发病率（我国）：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第六位，女为第八位；儿童和35岁以下成人中为第1位。急性＞慢性：（5.5:1）发病率男性＞女性：（1.81:1）CompanyLogo

Logo病程长进展慢按病程及肿瘤细胞分化程度分类以原始和早期幼稚细胞为主进展快起病急起病缓以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主病程短急性白血病慢性白血病CompanyLogo

Logo急性白血病（AL）造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。CompanyLogo

Logo急性白血病分类急性淋巴细胞白血病（ALL）国际FAB分类法急性非淋巴细胞白血病（ANLL）CompanyLogo

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急性淋巴细胞白血病分类：

细胞学特征L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主大细胞为主，大小较一致核染色质较粗，结构较一致较疏松，结构较不一致呈细点状，均匀核形规则，偶有凹陷或折叠不规则，常见凹陷或折叠较规则核仁小而不清楚，少或不见清楚，1个或多个明显，1个或多个，呈小泡状胞浆量少不定，常较多较多胞浆嗜碱性轻或中度不定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定不定常明显CompanyLogo

Logo细胞涂片L1L2L3CompanyLogo

Logo急性非淋巴细胞白血病分类TitleinhereM0M2急性髓细胞白血病微分化型急性粒细胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒细胞白血病未分化型急性早幼粒细胞白血病CompanyLogo

Logo急性非淋巴细胞白血病分类TitleinhereM4M6急性粒-单核细胞白血病急性红白血病M7M5Textinhere急性单核细胞白血病急性巨核细胞白血病CompanyLogo

Logo临床表现起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓者常为面色苍白疲乏或轻度出血。贫血发热出血组织浸润CompanyLogo

Logo贫血常常为白血病的首发症状，主要表现为脸色苍白，自觉虚弱乏力、多汗，不论在活动或是在休息时，都觉得气促、心跳加快。随着时间的推移逐渐加重。贫血越重往往提示白血病越严重。CompanyLogo

Logo发热

半数以上的患者以发热为早期表现，可为38度以下的低热或39度甚至40度以上的高热，化疗后体温恢复，较高发热常提示继发感染。常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。（最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒、原虫等感染。）CompanyLogo

Logo出血

多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3亚型往往出血较重。出血原因：血小板质与量的异常；白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂；感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。CompanyLogo

Logo组织浸润

1.淋巴结和肝脾大急淋较急非淋多见，肿大程度也较显著。纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋。

2.骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛。白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显著。骨髓坏死时可出现骨骼剧痛。

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Logo组织浸润

3.皮肤和粘膜病变急单和急性粒-单核细胞白血病较常见。特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等。

4.中枢神经系统白血病以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见。常见症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等。CompanyLogo

Logo辅助检查

（一）血象:

急性白血病:白细胞计数一般在(20～50)X109/L,分类检查可见不同数量的原始和(或)幼稚白细胞,一般占30%～90%;红细胞计数,血小板计数不同程度的减少,呈正常细胞性贫血.

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Logo辅助检查

（二）骨髓象:是确诊白血病及其类型的重要依据.

急性白血病:骨髓增生明显活跃或极度活跃,主要是白血病性原始细胞多超过30%.正常的幼红细胞和巨核细胞减少.

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Logo诊断要点持续发热或反复感染进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛肝、脾、淋巴结肿大白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞骨髓增生活跃原始细胞占有核细胞的30%以上CompanyLogo

Logo治疗要点

白血病的治疗原则是加强支持治疗,恰当选择化疗和骨髓移植,防治髓外白血病及其他并发症,提高缓解率,延长生存期,争取治愈.A.支持治疗加强消毒隔离,选用有效抗生素防治感染;有严重贫血和出血时可输新鲜全血或血小板悬液及红细胞悬液.

B.化学药物治疗是目前治疗的主要措施,化疗目的是达到完全缓解并延长生存期.CompanyLogo

Logo常用联合化疗方案1、ALL联合化疗方案VP方案：VCR+PDVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PHDAra-C方案HDMTX方案鞘内化疗：MTX+Ara-C+DX2、AML化疗方案ＤＡ方案：DNR＋Ara-CＨＡ方案：Ｈ＋Ara-CＭ３诱导缓解：ＡＴＲＡ与亚申酸联和，直至缓解CompanyLogo

Logo预后急性白血病未经特殊治疗者平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。随着治疗的进展，急性白血病的缓解率和生存率大大提高。急淋1～9岁且白细胞＜50×109／L病人预后最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗，50%～70%的病人能够长期存活至治愈。女性急淋的预后好于男性。年龄较大与白细胞计数较高的急性白血病病人，预后不良。急非淋M3若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。CompanyLogo

Logo护理诊断1.体温过高与化疗所致骨髓抑制，粒缺有关2.有感染的危险与机体抵抗力下降及PICC长期置管有关3.活动无耐力与大量长期化疗，白细胞引起代谢障碍及贫血有关4.营养失调与营养摄入量少于机体需要量有关5.有出血倾向与血小板减少、白细胞浸润有关6.预感性悲哀与疾病治疗效果差，死亡率高有关CompanyLogo

Logo护理措施一体温过高发热的护理:监测体温变化及热型,卧床休息,补充热量和水分的消耗.高热病人可给予物理降温或遵医嘱药物降温,禁用乙醇擦浴,保持皮肤,衣服,被褥床单清洁干燥,防受凉。

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Logo二有感染的危险

（一）增强抵抗力，预防感染保证病室空气新鲜,定时空气和地面消毒,如病房紫外线消毒一日两次.避免或减少探视.保持口腔及皮肤清洁卫生,预防感染.于进餐前后,睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口,睡前晨起应用软毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;注意会阴部清洁;保持大便通畅,便后坐浴,预防肛周感染。所有食物都应煮熟，禁用鲜水果，蔬菜。CompanyLogo

Logo二有感染的危险（二）PICC管维护1.清洁伤口，更换敷料

频率：1）导管置入24小时后需要做第一次敷料更换2）此后每周1次定期更换敷料，同时更换肝素帽。3）若伤口有渗血、敷料潮湿或松动时也要立即更换敷料，视情况决定是否更换肝素帽。CompanyLogo

Logo二有感染的危险2.

冲洗导管，保持导管的通畅1）输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。2)在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管.3）输血、血制品、TPN、白蛋白等高粘滞性药物或取血后，须立即取10-20ml生理盐水以脉冲方式冲导，防止管腔堵塞。4）治疗间歇期，每隔7天冲洗一次导管（可配合换药时执行）CompanyLogo

Logo三活动无耐力

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。在卧床休息的前提下，指