肠管的留置及护理

⿐肠管的留置及护理鼻肠管的介绍01鼻肠管的适应症预禁忌症02鼻肠管的置管方法03目录鼻肠管的护理04鼻肠管的并发症05鼻胃管鼻空肠管优点正常的食物储存方便可以承受高渗食物胃酸能够破坏污染物创伤小改善肠内营养的耐受性误吸风险低，减少VAP等并发症更易达到目标喂养量缺点误吸风险大鼻咽损伤/刺激胃肠动力差的重症患者，难以达到目标喂养量可能难以置管或维持需要X线确认鼻咽损伤或激惹口径小操作相对复杂复尔凯螺旋型鼻肠管管道材料为不透放射线的聚氨酯。长度为145cm，头端有四个侧空，有一长约23cm直径大约3cm的圆环，环绕2.5圈有锚定作用，减少管道易位。置入胃内后利用胃肠蠕动和锚定作用留置入小肠头端经水激活润滑，不易损伤黏膜留置鼻肠管的优点美国危重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）和肠外肠内学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）的营养指南［1］推荐，当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时，采用鼻肠管喂养。我国的肠内营养指南［2］也推荐鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延迟、相关性肺炎高风险及近端胃肠道吻合术的患者。在Alhazzani等［3］对重症监护患者肠内营养系统评价中也得到验证，结果显示，鼻肠管在呼吸机相关性肺炎、肺炎发生率这两个指标上要优于鼻胃管。在机械通气重症患者中，留置鼻肠管患者反流率、呼吸机相关性肺炎发生率均低于留置鼻胃管患者，机械通气时间及ICU入住时间均短于留置鼻胃管患者［4］。［1］StephenAM，RobertGM，VincentWV，etal.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient：SocietyofCriticalCareMedicine（SCCM）andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition（A.S.P.E.N.）［J］.JournalofParenteralandEnteralNutrition，2009，33（3）：277-317.［2］中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2008：28.［3］AlhazzaniW，AlmasoudA，JaeschkeR，etal.Smallbowelfeedingandriskofpneumoniainadultcriticallyillpatients：asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedtrials［J］.CritCare，2013，17（4）：R127.［4］焦宪法，李伟丽，牛杏果，等.不同肠内营养方式对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3479-3481.鼻肠管的临床适应症胃肠道手术(食道癌,胃癌,胰腺癌等)重症急性胰腺炎肠道功能基本正常⽽胃功能受损；吸入风险高病人，重症病人反复呕吐，误吸返流N外科（脑损伤）胃瘫

鼻肠管留置禁忌症⻝道静脉曲张⻝道出⾎肠衰：严重肠道吸收障碍肠梗阻急腹症鼻肠管置入方法X线透视下置管床旁盲插胃镜下置管保持病区安静与祥和1.患者置管前禁食6h以上2.患者取45°半卧位,测量插管的深度,从鼻尖至耳垂至剑突,一般45～55cm(第一标记),另外在记号外25cm和50cm处各做一记号3.将导引钢丝完全插入鼻肠管并用注射器向鼻肠管内注入0.9%氯化钠溶液20ml,激活Hydromer涂层,以利于导引钢丝的插入与拔出;再用0.9%氯化钠溶液湿润管道头部以激活其表面包裹的Hydromer涂层。鼻肠管置入方法(被动等待法）保持病区安静与祥和4.经鼻腔插入鼻肠管至喉部嘱病人吞咽（昏迷病人头部抬起使下颌靠近胸骨柄）同时将管道轻轻推进，至第1记号处5.明确到胃部后引导钢丝撤出管道约25cm,继续插管至第2个记号处，最后将钢丝全部取出6.外鼻肠管悬空约40cm固定于近耳垂部。鼻肠管置入方法(被动等待法）保持病区安静与祥和7.胃动力正常8～12h等待鼻肠管管端进入十二指肠或空肠上段,当管道的第3个标记到达病人的鼻部后固定管道8.置管深度85－95cm在十二指肠，继续置管至110－120cm屈氏韧带（十二指肠空肠交界）鼻肠管置入方法(被动等待法）在胃动力弱的情况下，可以按医嘱使用刺激胃肠蠕动的药物如甲氧氯普胺红霉素,吗叮啉,加速胃排空，利于导管通过幽门[1]插管后行X线摄片，以证实鼻肠管前端到达空肠上段在没有胃动力的情况下，可以通过内窥镜的帮助把管道送入十二指肠

[1]陈纯波,曾红科,吴粤,叶等.红霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的研究［J］,中国实用内科杂志，2009，29（1）：39-41

如何促进鼻肠管尽快通过幽门?

多导丝或双导丝法通过增加鼻肠管的硬度将管道插入十二指肠。缺点：对于意识不清或反应较差的患者可能会发生呼吸道置管或食管、胃、十二指肠粘膜的损伤蓝惠兰，陈纯波，黄碧灵，等.双导丝螺旋型鼻肠管用于危重患者置管的方法及护理［J］.中华护理杂志，2008，43（10）：902-904

如何促进鼻肠管尽快通过幽门?

在国内有报道过应用多导丝和双导丝法留置鼻肠管，其成功率为90%胃内注入空气的技术是利用胃潴留将幽门口打开及促进胃的蠕动，有利于营养管顺利通过幽门进入小肠。近十年来较为成功的床边盲插置管法,置管成功率高，该方法是由手法操作直接将喂养管管端通过幽门插至十二指肠或空肠上段的主动置管法。胃内注气法鼻肠管置入方法(胃内注气法）测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作一记号，另外再在记号外50cm处再作一个记号。同胃管方法深度45-55cm

确认鼻肠管远端位于胃腔后,即可开始第二阶段的缓慢插管。患者取右侧卧位,在鼻肠管近端接上50ml注射器并将空气按10ml/kg注入胃腔(总量不超过500ml)缓慢旋转鼻肠管边分次进管,直至插至第二标记处鼻肠管置入方法(胃内注气法）鼻肠管置入方法(胃内注气法）鼻肠管置入方法(胃内注气法）抽吸听诊法

真空试验

导丝回抽试验

腹部平片导管位置判断听诊：左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内右下腹闻及气过水声提示管端已进入幽门、十二指肠的降段左下腹闻及气过水声提示管端位于十二指肠远段或空肠上段判断管端的位置回抽液进行测试Ph<5提示为胃液胃液：绿色Ph>

5提示为肠液肠液：金黄色判断管端的位置腹部平片

金标准判断管端的位置判断管端的位置注意事项排空胃减少鼻肠管在胃内卷曲置管过程中保持轻柔,随着患者