骨盆骨折急救处理流程

骨盆骨折急救处理流程血流动力学不稳定骨盆骨折的处理充满挑战，也存在着争议。此类患者的死亡率为18％~40％，而最初24小时内死亡的原因通常是急性失血。采用标准的流程进行处理，能够显著降低患者的死亡率。处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。松质骨及邻近软组织静脉的出血阻碍了动脉损伤的诊断。在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70％以上有动脉损伤出血。此外，导致骨盆环骨折的高能钝性暴力也可以同时引起腹腔脏器损伤。骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等。要合理评估腹内脏器损伤的可能，但不能过分强调。处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队。除了创伤骨科医师，还需要经验丰富外科和放射介入医师才能取得理想的疗效。处理的流程包括了诊断性评估、无创性骨盆固定的指征、腹部评估和关于手术或血管造影的关键性决定等内容。这样的决定很大程度上取决于身边可用的资源：一支随时备战的熟悉损伤控制原则和腹膜外填塞技术的外科团队，以及导管室和经验丰富的放射科医师，以备进行紧急的血管栓塞治疗。例如在无法进行血管造影时，某些情况下腹膜外填塞可成为首要的选择。具体的处理流程如下：Ａ、作为创伤初步评估的内容之一，应该拍摄前后位的骨盆平片。采用FAST扫查（针对创伤的腹部重点超声检查）快速评估腹部的情况。如果没有超声，可在脐上进行诊断性腹膜穿刺（DPA）。Ｂ、钝性伤导致骨盆骨折患者的血流动力学不稳定的定义为低血压（≤90mmHg），并伴有需要大量输血（4~6单位浓缩红细胞）、显著的碱缺失（BE≤-6mmol/l）或两者兼有。要进行持续的复苏，注意纠正凝血功能、酸中毒和维持体温正常。要考虑早期执行大量输血的治疗方案。虽然每个医疗单位会评估和采用自己的大量输血治疗方案，但最近的研究支持在复苏开始就以1：1的比例输注浓缩红细胞和冰冻血浆，每5~10U浓缩红细胞输注１U新鲜浓缩血小板。监测复苏的效果，注意不仅是血压和心率，还需依靠碱剩余、血乳酸、组织血红蛋白氧饱和度（StO2）等指标来纠正代谢的状态。Ｃ、如果FAST和DPA结果阳性，患者需送手术室进行剖腹探查。阳性的DPA结果是指抽到10ml或以上的血。Ｄ、如果FAST和DPA结果阴性而患者血流动力学仍不稳定，在某些情况下骨盆外固定或许有益。如果挤压骨盆有异常活动或X片提示骨盆后环增宽或耻骨联合分离，需行无创性的骨盆固定。有证据提示骨盆外压迫能减少盆腔10％的容量。有证据表明能够改善患者的临床和血流动力学状况。如果没有骨盆环增宽或耻骨联合分离（例如侧方压迫型损伤或耻骨支骨折），骨盆外固定非但无益，甚至可能加重损伤。骨盆的外固定可采用一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住，或使用专门的固定装置（如T-pod）。对于大部分患者，床单或专门的固定装置要以大粗隆为中心并包裹臀部。为防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死，包裹时间不能超过24~36小时。E、对于不稳定型骨盆骨折伴血流动力学不稳定的患者，如果因腹内脏器损伤送手术室行剖腹探查，采用更精密的前环支架或后环C型夹钳固定骨盆可能对患者有益。应遵循损伤控制原则，快速明确和控制腹腔内出血。如果患者剖腹探查后（如条件允许可同时安置骨盆外固定支架）血流动力学稳定，需被送至ICU继续复苏。F、对血流动力学不稳定和顽固的出血性休克患者，也可选择直接送手术室进行腹膜外填塞。但要求外科团队具备足够的腹膜外填塞的知识和经验。如果后腹膜血肿增大或患者持续血流动力学不稳定，应立即行探查和腹膜外填塞。通过从前方暴露后腹膜血肿，并清除血和血凝块来完成腹膜外填塞。用牵开器向外侧拉开膀胱，仔细探查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的任何血管分支。沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查（不能看见），依次填塞三块剖腹用的大纱布。第一块纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于膀胱后外侧的耻骨后窝。在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。如有持续鲜红的出血则提示动脉性出血，需行急诊血管造影和栓塞。24~48小时之内去除或更换（如果纱布移除后有持续出血）纱布。G、如果患者填塞后血流动力学仍不稳定，必需行紧急血管造影和血管栓塞。有报告在18例紧急腹膜外填塞的患者中，80%在随后的血管造影中有动脉损伤的阳性发现，并成功进行了血管栓塞。H、如果腹腔未发现游离液体而患者血流动力学持续不稳定，需行紧急血管造影和血管栓塞。Miller等针对骨盆骨折伴低血压的患者，根据对复苏的反应不同进行分类。在输注2单位或更少的浓缩红细胞后血压有持续改善者被称为对复苏有足够反应。复苏后反应不能达到这个水平的患者中，73%的血管造影有阳性发现。I、针对骨盆骨折引起的大出血，在主动脉处注射造影剂可同时显示两侧髂血管，随后进行双侧髂动脉的选择性造影。如果看见造影剂外渗，提示有动脉损伤，需使用弹簧圈或泡沫行选择性栓塞。血管痉挛或知名血管的突然中断也是血管损伤的征像，强烈提示对这些区域行血管栓塞。有一项研究报道，这种栓塞的成功率达87%。另一项关于血管造影和栓塞的前瞻性研究中，骨盆和内脏血管造影后行血管栓塞的有80%，其中的95%有效。如果患者在血管造影和栓塞后病情稳定，须继续完成创伤评估，包括CT和任何必需的X片。J、血管造影栓塞后稳定的患者，须在监护室完成包括CT和X片在内的创伤评估。K、如果患者造影后仍不稳定（特别是没有进行治疗性栓塞者），对未行手术的患者要考虑立即送手术室行腹膜外填塞（如步骤F）。L、FAST或DPA结果阴性的稳定患者，或经最低限度复苏而稳定（收缩压持续超过100mmHg，碱剩余正常，液体需求量减少）的患者可以进行CT扫描。如果CT提示肝或脾损伤，对合适的患者可采取保守治疗。M、CT扫描提示有造影剂外渗需要进一步处理。螺旋CT发现造影剂外渗或冲出是血管栓塞的指征，准确率高达98%。造影剂外渗的部位与血管造影中的出血点相对应，能帮助放射介入医师迅速找到最可能的出血部位。N、CT扫描结果阴性或无手术指征的稳定患者，应送到监护室完成复苏，包括纠正凝血功能和低体温，并完成包括CT和X片在内的创伤评估。O、一项研究对怀疑有动脉性出血的556例患者进行盆腔血管造影，完成血管栓塞的比例为47%。其中42例（占7.5%）经再次血管造影和栓塞得以控制出血。在另一项研究中，患者为复杂性骨盆骨折而亚选择性动脉栓塞无效，其中93%被证实有多源性动脉出血。进行双侧髂内动脉的临时栓塞（用明胶海绵浆），抢救成功率为90%，重复栓塞后成功率上升至97%。有报道双侧髂内动脉栓塞的并发症包括臀部皮肤肌肉坏死以及死于相应的脓毒症。总结：血流动力学不稳定骨盆骨折的处理仍然是重大的挑战。多学科协作的治疗显示了最佳的疗效。基于已有的最好证据和专家观点，提出上述的处理流程。合并严重的全身多发伤：主要包括泌尿系统、消化系统、血管神经及颅脑损伤，常合并大出血，早期死亡率很高。合并膀胱损伤最多见36.0%，其次是尿道损伤18.9%，13.7%患者骨盆周围血管损伤，38.6%的患者存在腹膜后血肿骨盆骨折的死亡率和患者的创伤严重程度评分值ISS相关。不稳定骨折骨折移位程度大，可伴有大出血或开放性骨折，早期死亡率可达30%-50%。骨盆骨折的急救主要就是针对该类型骨折。创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控制出血。首先进行复苏，通过吸氧、输液等维持生命体征，同时进行床边摄X线片，初步了解骨折类型，注意对患者的评估和治疗需同时进行，避免因诊断而延误救治；补充维持足够的血容量有助于纠正失血性休克，大量输血时需要补充血小板和凝血因子，以避免后期出现凝血机制障碍。若经过复苏患者的收缩压仍<90mmHg心率>110次/分说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。“开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效应”，造成不断出血。采用骨盆带悬吊或被单包裹骨盆及双下肢处理是急诊或院外稳定这类骨盆骨折快速、经济的方法，可在数分钟内有效地减少骨盆容积，从而稳定出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术，采用支架外固定和骨盆C型钳固定是稳定骨盆环的主要方式。骨盆支架外固定操作方便，如安装于髋臼上缘可使加压固定的骨盆更加稳定，因其手术时间短、术中出血少、软组织干扰少，有效控制了“二次打击”不增加术后并发症，也不影响后期骨折的最终固定，尤其适用于合并开放性损伤、膀胱损伤的患者但也要注意对“TileB、C型骨折”存在后环不稳定时，有继发移位的可能“C型钳相对能很好地固定骨盆后环，协助自填塞效应，但对骶骨骨折和骶髂分离的病例有影响，对操作的要求较高，应注意避免继发神经损伤和控制术后钉道感染。动脉栓塞技术和骨盆填塞出血及继发的凝血问题可以是致命的。持续的出血是不稳定骨盆骨折患者24h内最常见的死亡原因，死亡率可高达50%。通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争议。由于往往需要搬动，对多发伤患者风险较大，且从入院到完成栓塞的平均时间较长，限制了临床应用。骨盆骨折血流动力学不稳定的病例中仅不到20%为动脉性出血，而80%以上的为静脉丛和松质骨折端出血，这部分不能靠动脉栓塞控制出血，单次的栓塞还存在加大出血的可能，多需要反复的栓塞，且对于非活动性出血区域也需要栓塞以减少后期迟发性出血可能，因此目前动脉栓塞并非第一线检查治疗措施，多为骨盆填塞无效后的补救措施。骨盆环撕裂引起盆环限制韧带、盆底和髂耻筋膜的严重损伤，丧失自填塞效应，通过骨盆填塞结合支架外固定恢复包裹盆腔，恢复自填塞效应从而控制出血。骨盆填塞简单易行，经过培训在基层医院也能够得以开展。该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉性出血。填塞纱布放置在腹膜后，对腹部血运及肺功能的干扰也较小，能有效挽救患者的生命，特别适用于伴脏器损伤需要剖腹探查的大出血病人。血液乳酸水平是判断血流动力的敏感指标，当填塞后乳酸水平明显下降时，可作为结束止血治疗的有力参考。填塞纱布一般在术后1-3d取出。手术可加重患者的负担，增加并发症可能。因此不主张24h内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过3周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。患者全身情况的评估很重