产科血栓性疾病的预防诊断和治疗

产科血栓性疾病和预防静脉血栓栓塞症（VTE）是妊娠期严重并发症之一，肺栓塞常在几分钟内致死。围产期比非妊娠期期妇女动脉和静脉血栓的风险增加，妊娠期晚期高于早中期，产后静脉血栓风险更高，特别产后1周。措施：鼓励长期卧床保胎孕妇适当活动，术中、术后止血药物控制使用。产科医师目标：预防发生，迅速识别、正确处理急性血栓栓塞具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症有两次以上流产，没有或仅有一个活婴。无明原因的中或孕晚期的胎死宫内。孕34周前发生的重度子痫前期。在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）卒中或一过性缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有ATⅢ(血浆抗凝血酶)关联妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血倾向，影响凝血功能，可进一步研究？无法解释的自身免疫性血小板减少一般情况下，易栓症检查阳性妇女，如果没有不良孕产史、血栓形成史或无早发的严重血栓家族史，则无需治疗，且妊娠结局良好。围产期VTE高危因素

年龄＞35岁入院加测凝血五项及D-二聚体，高于参考值？产次＞4次静脉曲张截瘫炎性疾病，炎性肠炎内科病肾病综合征心脏病妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术妊娠剧吐脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部）严重感染肾盂肾炎制动（卧床＞4天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎子痫前期围产期VTE高危因素

年龄＞35岁入院加测凝血五项及D-二聚体，高于参考值？产次＞4次静脉曲张截瘫炎性疾病，炎性肠炎内科病肾病综合征心脏病妊娠或产褥期手术，剖宫产、产后绝育术妊娠剧吐脱水卵巢过度刺激综合征（多发生上肢或颈部）严重感染肾盂肾炎制动（卧床＞4天）卧床休息的早产及胎膜早破患者、宫颈环扎子痫前期围产期VTE高危因素产后失血、输血、产后雌激素退奶、产后应用止血药物产后活动少长途旅行，长时间乘坐飞机或汽车产程延长、手术器械助产肥胖孕前或早孕BMI＞30辅助生殖技术（雌激素腹水进入胸导管活化凝血系统，降低血栓调节素活性，影响内皮细胞的抗血栓能力）深静脉血栓（DVT）的临床表现肢端疼痛或肿胀出现在80%的妊娠相关的深静脉血栓，轻者仅感局部沉重，站立、行走时加剧，抬高下肢可以缓解症状。全身症状一般不明显，可有低热，体温一般不超过39℃，可有轻度心动过速或疲倦不适等症状。但半数以上患者无明显症状、体征（隐匿性，提高对该病认识）压痛静脉血栓部位常有压痛，下肢应查小腿肌肉、腘窝、内收肌管肌腹股沟下方股静脉腓肠肌牵拉试验（Homans征）将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。浅静脉充盈、怒张DVT体征肿胀

单纯肉眼观察是不可靠的。下肢周径测量将双下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长（髌骨上下缘为定点），测量数值健侧和患侧对照。相差2cm。压痛-静脉血栓部位常有压痛。下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。腓肠肌牵拉实验（Homans征）——将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛——浅静脉充盈怒张DVT实验室检查血常规无菌性炎症凝血功能肝肾功能血脂、动脉血气分析D-二聚体（＜500μg/L可排除诊断）

与纤溶有关加压超声成像和彩色多普勒血管超声最常用的方法，高敏感性和高特异性的方法，最初检查是近端静脉的压迫超声。当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时，压迫超声可在三天重复当检查结果阳性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时，应行磁共振X线静脉造影、CT静脉造影、MR静脉造影注意：浅表静脉血栓可能B超是阴性，临床症状更加重要，触痛、红斑、浅表静脉先惯性坚硬条索。不建议预防性抗凝治疗。

位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处的血栓患者，因累计深静脉和造成血栓风险应进行治疗。卧床休息和抬高患肢1.急性深静脉血栓患者需卧床休息1~2周，使血栓仅粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。2.患肢抬高需高于心脏水平，离床20~30cm，膝关节安置于稍屈曲位。3.如抬高适宜，就不需弹力绷带或穿弹力袜。避免用力排便，以防血栓脱落致肺栓塞开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度压迫浅静脉，以增加静脉回流量以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。抗凝治疗祛聚治疗（低分子右旋糖酐、复方丹参、阿司匹林、潘生丁）溶栓疗法

安全有限介入治疗手术治疗（放置滤网）DVT的治疗药物治疗DVT肝素防止血栓进行性增加，APTT时间是正常的2~3倍，可以减少凝血因子耗竭。华法林孕前停用（防止引起流产、致畸），肝素替代。可皮下注射低分子肝素钠q4h，可重复使用4次孕妇出现DIC、羊水栓塞等凝血功能障碍时，也可使用低分子肝素钠肺栓塞的临床表现70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓近40%的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞来自盆腔深静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞症状的发生少数栓子来自右心或其他部位。肺栓塞临床表现小的栓塞可无症状，血栓渐进增大，可出现渐进性呼吸困难，胸片可无异常。中等栓塞可发生胸部不适，气短、呼吸困难、焦虑不安，查体可见呼吸增快，心率快，紫绀，胸片可以是正常的。大的肺