窒息患儿的分析报告

钟沛

2017年3月06日新生儿病房对窒息患儿的分析报告红安县人民医院

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资料查看原因分析改进措施案例一（汇报）2017年3月06日事情经过：患儿黄林颜之子2天，住院号201614380于2016.4.4，9时51分在我院顺产出生足月儿(孕37周头胎），出生体重2.9千克，评分及羊水性质不详，其母有乙肝病史，4.5日白天在产科查房时，发现皮肤中度黄染到我科会诊，我科医生查肝功能根据化验结果于4.5日16.50以“新生儿黄疸”收入我科，4.7日2.00护士A起床接班，还没一个一个交完患儿，护士B就去睡觉了，护士A看到第三个患儿时换了药，随后看了第四个患儿，这个正时黄林颜之子，看到有部分包被盖住了脸，然后她打开箱门将包被移开，发现患儿全身皮肤冰凉，随即叩背患儿无反应，无肌张力，口鼻吐出带少许血色的残奶，护士A立即打电话通知医生及护士B,（医生记录的窒息时间是2016.4.7日凌晨2点15分突发呼吸心跳骤停）遵医嘱立即抱到辐射台再次行拍背、吸痰、胸外心脏按压，予以肾上腺素0.03mg静推，5分钟后未见缓解，再次予以肾上0.03静推，通知手术室气管插管，仍未见缓解（期间已告知病人家属及主任护士长，院办），再次气管内肾上腺素0.6mg滴入，多巴胺，多巴酚丁胺扩管，继续行胸外按压，呼吸心跳未见恢复，持续胸外按压，患儿呼吸心跳未见恢复，2:35再次予以肾上腺素0.06mg静推，多巴胺、多巴酚丁胺持续泵入，未见缓解，持续胸外按压，患儿家属于4:00分要求放弃抢救，抢救失败死亡原因新生儿猝死呼吸循环衰竭。1.患儿一分钟评分，五分钟评分及羊水性质不详。2.患儿具体出生时间不详，经调查患儿入我科住院时实际1天，而不是2天，发生事情当晚患儿刚满2天，体重2.9查喂量每次次约60毫升3.没有使用心电监护仪。4.值班两位护士分别为N0.N2级护士5.病房内有15个患儿，相对来说不多6.我院LFT示:总胆红素155.6umol/l，间接胆红素87.2umol/l，,直接胆红素68.4umol/l。2017年3月06日案例一（查看资料）

查看资料案例二（汇报）2017年3月06日事情经过：;黄颖之子，住院号201652311，患儿为35+2,2016.12.20剖腹产出生半小时，出生时1分钟Apgar评分9分，体重3.15kg，因系早产，并生后唇周及四肢末梢发绀，遂送我科，以“新生儿窒息”收入院，2016.12.24日早上7.30分护士A巡视病房，护士B收洗奶瓶，于7.50医生查房时发现患儿突发吐血，反应极差，立即叫护士A，遂护士A立即将患儿抱置红外线辐射台，患儿吐出较多鲜红色血性液体，立即清理呼吸道，吸出暗红色血块，且患儿心跳呼吸停止，此时接班主任护士长，医生护士都分工协作同时通知家属，立即遵医嘱给予持续胸外按压，并通知麻醉科行气管插管，同时给予肾上腺素0.03毫克多次静脉推注及阿托品0.03毫克静脉推注，在持续气管插管及胸外按压过程中，从心电监护仪上显示血氧饱和度50%左右，无自主心率。抢救2小时，患儿仍无自主呼吸及心率，临床抢救失败，于10.30分宣布临床死亡。2017年3月06日案例二（查看资料）

查看资料1.化验单显示此患儿凝血功能异常，但医生护士都不了解。2，患儿于2016.12.23日行头颅CT检查，报告为轻度缺血缺氧性脑病3.患儿是早产儿。4.没有上心电监护。5.两位护士均为N2级护士6.病房内长期有20多个患儿，护士体力已经很疲乏案例三（汇报）2017年3月06日事情经过：

陈思辰，男，一个月，2017.2.7日因黄疸入院，吃奶好，于日晚8.00分时，护士A巡视病房时，发现患儿在哭吵吐奶，口鼻腔都有奶溢出，护士立即叩背将其置于辐射台吸痰，经口鼻腔吸痰，处理后抱回暖箱置于半卧位，并安抚后可，患儿安静入睡，护士A与护士B仔细交班，告知应如何喂养才能保证安全，患儿晚上吃奶好，睡眠好，未出现呛奶。2017年3月06日案例三（经验分享）

1.患儿虽未上心电监护，但巡视到位，及时发现异常，处理得当。2.患儿是一个月，出现呛奶后动作弧度大，易于发现。3.病人少只有10个患儿,护士精力充足。4.交接班到位。成功原因案例四（汇报）2017年3月06日事情经过；盛燕文之子，男，五天，2016.11.30日因窒息入院，吃奶好，于2016.12.6.日13：40分时，护士巡视另一肺炎患儿时，发现其血氧饱和度降至70%，且头被温箱里的被单覆盖，鼻子被眼罩压住，护士立即扯开被单，取下眼罩，并叩背，患儿仍呼吸费力，刺激哭声不大，遂立即将患儿抱至辐射台，给氧清理呼吸道并告知医生，经此处理后，患儿好转，呼吸平稳，皮肤颜色红润，刺激哭声大，血氧饱和度上升至90%以上。2017年3月06日案例四（经验分享）

1.患儿使用了心电监护仪，便于护士及时发现异常。2.护士不停巡视，及时发现了患儿的异常。3.护士及时发现后，抢救处理得当。成功原因原因分析-人员因素（一）2017年3月06日管理者因素：1.没有及时解除危险因素（奶瓶，奶嘴，眼罩，包被）

2.对护士培训指导不够，没有定期对专科知识进行理论和操作培训（新生儿解剖知识，新生儿巡视观察内容，一级护理内容，新生儿窒息，新生儿抢救流程，新生儿喂养流程等相关知识）3.夜班人员配制不足。4.对护士违反科室制度流程惩罚制度力度不够。原因分析-人员因素（二）2017年3月06日护士因素：1.护士对专科知识缺乏，没有严格执行喂养流程，喂奶后护理不到位，如是在否喂养后正确拍背，是否做到正确卧位。2.巡视不到位：1.确实巡视了，但由于各种原因间隔时间长超过了20分钟，2.巡视内容不到位（管道，眼罩，包被等高危因素）3.巡视了但没有及时发现患儿生命体征出现的异常（如呼吸增快，心率增快，反应差等）。3.护士交接班不到位，没有做到床头交接班。4.窒息后抢救措施不当，错过最佳抢救时机。原因分析-人员因素（三）2017年3月06日医生因素：没有进行专业系统的新生儿窒息抢救相关知识技能培训原因分析-人员因素（四）2017年3月06日患者因素：1.新生儿出生后有缺氧状态，胃肠蠕动慢，消化慢，易反流。2.新生儿的解剖位置，易发生反流。3.早产儿胃容量小，易反流。4.老病人，吃奶好，护理人员易放松警惕。5.吃奶好，性子急，奶量大，易发生呛奶窒息。环2017年3月06日原因分析-环境因素病房设计不合理，医生护士值班室到监护室有一段距离只有通过手机后者离开监护室才能联系上，且第一案例发生事件的时间