晕厥的诊断与治疗进展

晕厥的诊断与治疗进展胡大一秦绪光晕厥(sn是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。目前晕厥的评价和治疗还没有大规模临床试验研究，诊断方法主要来自于一些相对独立、规模较小的研究甚至只是专业协作组的综述或专家学会的推荐如美国心脏病学学会于1996年发表的关于倾斜试验的指南。同样，对于一些可引起晕厥的疾病如：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥的治疗方案也是基于一些非对照、回顾性试验的结论。对于几个重要的临床问题，如获得性完全性心脏传导阻滞或与致命性室性心动过速相关的晕厥，这些治疗方法的疗效是肯定的，但对于神经介导性晕厥等疾病的疗效则不肯定，急大规模的临床试验来指导治疗。本文就晕厥的分类、诊断及治疗进展作一综述。一、晕厥病因的分类将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：1．神经介导性晕厥综合征<1>血管迷走性晕厥是指各种刺激通过迷走神经介导反射导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。血管迷走神经性晕厥是非常普遍的，它常常会复发，尤其是当情绪受到相当压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身於人挤、闷热的房间里更容易发作。由于除心脏外，全身其它部位的血管不受迷走神经支配，近年有些学者认为使用"神经心源性晕厥"可能更为恰当。临床主要表现为反复发作的晕厥。、<2>颈动脉窦性晕厥颈动脉窦综合征又称“颈动脉窦性晕厥“颈动脉窦过敏综合征“魏斯？巴克综合征是一组自发地突发性头昏、乏力、耳鸣以至晕厥的临床综合征。该征是一成年人疾病，发生率可、达10，尤其在50岁以后多发，而随着年龄的增加而增高。男女之比为2∶1。有器质性心脏病者更为多见，老年人冠心病、高血压者可达30。心脏抑制型心脏抑制型刺激颈动脉窦时出现心室停搏≥3s。心室停搏常由整个心脏骤停引起但偶尔也可出现阻滞的波。此型约占颈动脉窦综合征患者60～80左右。此型患者的晕厥发作是由于反射性心脏收缩功能不全而致脑缺血。单纯血压降低型单纯血压降低型刺激颈动脉窦时出现收缩压降低≥6.7kP（50mmHg）。此型约占颈动脉窦综合征患者的5～11%左右。此型晕厥以瘦长型个体为主，晕厥发作是由于血压过低引起脑缺血。混合型混合型刺激颈动脉窦时，心脏抑制和血压降低均出现。一般以按摩颈动脉窦时心率减慢50%以上，收缩压降低5.3kPa（40mmHg）以上作为此型的诊断标准。此型约占颈动脉窦综合征的30%左右。原发性脑型<3>咳嗽性晕厥及其相关的疾病<4>胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥2直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥特发性体位性晕厥Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩）糖尿病性神经病变药物诱导的体位性晕厥3原发性心律失常病态窦房结综合征（包括-快综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性心动过速及室性心动过速心脏植入丁器（起搏器4器质性心血管和心肺疾病心脏瓣膜(如主动脉狭)急性心肌梗死和急性心肌缺血梗阻性心肌病锁骨下动脉盗血综合征心包病变和心包填塞>肺栓塞肺动脉高压法乐氏四联症5脑血管、精神病及神经病性晕厥血管盗血综合征癫痫发作惊歇斯底里6类似晕厥的各种情况过度换气低血糖低血容量（如阿狄森氏病、嗜丁细胞瘤）低氧血症应该注意的是多数病人晕厥的原因并非一种。例如主动脉瓣膜狭窄病人晕厥并非绝对由狭窄的瓣膜口限制了心脏输血功能所致，也可能由不适时的反射性血管舒张或原发性心律失常引起；再如快速性心律失常或缓慢性心律失常相关晕厥也可能有神经反射因素参与，心律失常时应激反应可引起血管收缩。因此晕厥病因的诊断是一个复杂的问题。二、晕厥的诊断诊断性试验的目的是确立异常表现与晕厥症状之间的密切相关性，作为评价预后和制定恰当的治疗计划的依据。为此，首先应获取详细的病史，包括询问病人的家属及旁观者。其次是进行体检和一些基本的辅助脏病时可行运动试验。以后是否进一步行特殊的诊断性试验则要根据临床断是否明确，体格检查的发现，晕厥发作的次数和频繁程度，有无外伤史，有无晕厥或猝死的家族史，是否存在与职业或业余爱好有关的潜在危险。通常，初步检查倾斜试诊断意义最/其功能意义。此外，因态心电图信号平均心电图和侵入性电生理检查确凿的证据表明，如果诊断仍不明确可行倾斜试验。同样，确凿的证据还表明，除非病史高度提示有癫痫发作等神经系统疾病，在晕厥评估的早期很少要行神经病学的特殊检查。1、心电图记录心律失常是晕厥最常见的原因之一规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或间期延长等发现能对诊断提供线索。为了获取晕厥自然发作时的心电图资料，有必要采或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，除非在既往病史中晕厥发作与劳力密切相关。然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。2、影像技术超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如检查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，则超声心动图可能对晕厥的原因提供有价值的线索。超声心动图也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进/影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。3、临床电生理检查有关电生理检查在晕厥评价中的应用已有许多报道虽然无大规模的随机研究但已有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%明显高于非器质性心脏病患者的36%在解释检查结果时应慎重Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞出3和2为%和尽管尚无可靠证据，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害者4、直立倾斜试验直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具好地将有症状的患者与无症状的对照者区分开来例如在y和的报道中例正常人只有8例出现低血压、心动过缓（20%，特异性为80%在e等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为度，35例为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%%%为药物的情况下，倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率e等对连续6例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例（%中例诱发出持续性单形性室性心动过速，电生理检查正常的57例患者中，有4例（%有例（26%）患者仍诊断不明。总之，与倾斜试验阳性的患者或诊断不明的患者相比，电生理检查阳性的患者中，老年、男性、射血分数较低和有器质性心脏病的患者偏多。为了进一步评价电生理检查和倾斜试验两者联合应用的价值Fitpatrick等分析了例晕厥患者的资料。322例患者中有229例（%）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占9例（34%不全占68%占%占0%的3例者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有3例（75%5、神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图颅T和头颅I在晕厥病人中很少有阳性发现评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血外2例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。三、晕厥的治疗准确诊断的病因是防止晕厥再发生的关键。已有许多药物和丁器可供选择。但治疗效果则取决于晕厥的病因。有大量证据B级）表明，颈动脉窦性晕厥和获得性房室阻滞安装心脏起搏管迷走性晕厥的证据C级）则狻有争,但β肾上腺素能受体阻断剂可能除外级。尽管目前报道很多，但多为非对照研究的结果尚大规模的随机对照试验进一步明确。除颈动脉窦综合征外神经介导性晕厥综合征的治疗策略是尽可能避免诱发因（如咳嗽性晕厥病人尽量避免咳嗽患者，有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实肾上腺素能受体阻如eluoroortistonalttablets硷能药物和5-羟色胺重吸收抑制剂也用于临床治疗。然而，目前关于这些药物应用的经验尚少，已报道的关于阿替洛尔、丙胺、东莨菪硷和的少数几个小规模对照研究在方法学上均存在问题。但是，只有关于β肾上腺受体阻断-在1个月的随访中病人受益。B疗血管迷走性晕厥等其它神经介导性晕厥的经验有限，对于血管迷走性晕厥伴反复发作的症状性心脏抑制患者，起搏器治疗有一定的作用B级直立体位和自主神经功能失调性晕厥的治疗与神经介导性晕厥综合征相似。主要注意生理行为，如夜间（如应用缩血管药，但机体很快就产生耐受从而疗效有限C级。最近，e引起人们极大兴趣，该药有明显的收缩血管作用。另外逐渐增大运动量、延长体位直立的时间也有一定的好处。相对快速的心脏起搏在年春季北美起搏和电生理协)搏研究(N)中止。研究的主要临床试验终点是晕厥复发，入选条件是直立倾斜试验阳性且有以下至少一项1之前至少发作过6次晕厥2后6个月内至少发作过1次晕厥，而且倾斜试验过程中心动过缓必须超过事先规定的程度。初步报告中例病人随机入选起搏(其中人接受起搏治)，22人随机入选非起搏组，随访1的1年晕厥复发率分别为：起搏组例)和对照组3例。研究调查者尚未公布完整的报告，因此还不能提供有关这些结果的详细评价，但是，该研究对于起搏器治疗有利于症状严重的血管迷走性晕厥患者这个观点提供了有力支(尽管尚确认)。临床研究表明原发性心律失常发性室上性心动过)引起的晕厥，尚无长期随访试验观察传统抗心律失常药物疗效。但目前因抗心律失常药物的副作用大、费用高、病人的依从性差及其它有效治疗手段的出现，已很少用抗心律失常药物。导管射频消融作为一种经济的治疗手段可广泛用于阵发性室上性心动过速伴晕厥的治疗B级。室性心动过速诱发晕厥的病人几乎都伴有明显的左室功能不全，这增加了抗心律失常药物致心律失常的危险性，类抗心律失常药物致心律失常的发生率约5-15%。通常首选类抗心律失常药物，特别是胺碘酮，其致心律失常的发生率在2%和植入更显重要。目前射频消融仅能用于右室流出道和束支折返性等少数类形的室性心动过B级入ICD的疗效有待于前瞻性研究的评估，目前已有的回顾性研究结果支持早期植入ICD(B级)。Middlekauff等研究认为左室功能不全的病人出现晕厥和没有晕厥的1年死亡率分别为%和%为%和%瞻性随机ICD研究和)均显示ICD较传统的治疗方法能有效降低总死亡率研究对评的明年的总死亡率分别下降38%26%为D适用于左室功能不%部分器质性心血管和心肺疾病引起晕厥的最佳治疗是直接改善异常结构及其导致的后果。心肌缺血相关性晕厥应予以药物治疗及再血管化；与可治疗的外科疾病相关的晕厥（如主动脉瓣狭窄、心包疾病、主动脉粘液瘤、先天性心脏异常）应治疗原发病。对于一些不易治疗的原发病（如原发性肺动脉高压、限制型心肌病，手术常无法改善基础疾病；对于肥厚型心肌)，手术不总能改变流出道压力梯度，标准药物治疗的效果也不确切。尽管尚存争议，但对于有症状的患者，心脏起搏器治疗可能有广泛的应用前景。四、结论晕厥是常见的医学问题，病因较多。许多设计良好的临床试验表明，如果缺乏适当的治疗，晕厥的复发率很高